Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : Baumata

Kabupaten/Kota : Kabupaten Kupang

Provinsi : NTT

No No. Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin

1 W-11A18054 **********0003 MARTADINA YUSALIN YUSRI TAOSU

2 W-55FAF0E2 **********0002 KRISTINA IFANTY UN BOUK

3 W-FF2DFB5A **********0001 ALBERT SEBEDIUS TAKAEB

4 W-90FB1574 **********0007 MAHESTI RIHI PAKE

5 W-94450EE9 **********0003 ERLIN MANAFE

6 W-D73D6717 **********0001 ANIKA WELHELMINA AMHEKA

7 W-D750A1B1 **********0001 MARIA VIANNEY RESSI

8

10
 11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterim
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur:
18-30 0
31-45 0
46-59 0
Total 0
Pekerjaan:
A 0
B 0
C 0
 D 0
E 0
Total 0
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN V
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/

Umur
Jenis
Pekerjaan* (18-59 Kelompok Umur Alamat
Kelamin
tahun)

0 Kuaklalo
Perempuan PNS 17-07-1973
0 Baumata Barat
Perempuan PNS 13/11/1989
0 Baumata Timur
Laki-Laki TENAGA KONTRAK 23/04/1990
0 Baumata Barat
Perempuan PNS 04/04/1988
0 Oebufu
Perempuan SUKARELA 14/01/1991
0 Baumata Timur
Perempuan TENAGA KONTRAK 05/12/1982
0 Oebufu
Perempuan TENAGA KONTRAK 03/08/1993
0

0
 0

an jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

Kepesertaan BPJS Pekerjaan

BPJS PBI 0 A
BPJS Non PBI 7 B
Non Anggota 0 C
Total 7 D
Pemberian Dosis E
Dosis 1 7 Total
Dosis 2 7
Total
ELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
S/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I
pada kolom yang sesuai)
Merek Tanggal
No. Hp
Vaksin*** Screening Tanggal
BPJS BPJS Non
Pemberian
PBI Non PBI Anggota
Vaksinasi

081338107061 YA SINOVAC 21-1-2021 21-1-2021

082143175049 YA SINOVAC 21-1-2021 21-1-2021

082235382577 YA SINOVAC 21-1-2021 21-1-2021

085286859898 YA SINOVAC 21-1-2021 21-1-2021

085239086652 YA SINOVAC 21-1-2021 21-1-2021

085239012352 YA SINOVAC 21-1-2021 21-1-2021

085239234652 YA SINOVAC 21-1-2021 21-1-2021

Pekerjaan
0
0
0
0
0
0
Dosis I Dosis 2
Keterangan
(Ditunda/Tidak
Tanggal Diberikan/Lanjut)
No. Batch Pemberian No. Batch
Vaksinasi

B202009007 05-02-2021 B202009007 Lanjut

B202009007 05-02-2021 B202009007 Lanjut

B202009007 05-02-2021 B202009007 Lanjut

B202009007 05-02-2021 B202009007 Lanjut

B202009007 05-02-2021 B202009007 Lanjut

B202009007 05-02-2021 B202009007 Lanjut

B202009007 05-02-2021 B202009007 Lanjut