JADWAL AKTIVITAS HARIAN PASIEN

Nama :              
Ruang :      
                                          
Tanggal
No. Waktu Kegiatan Ket.

1.      1 05.00-06.00
2.      2 06.00-07.00
3.      3 07.00-08.00
4.      4 08.00-09.00
5.      5 09.00-10.00
6.      6 10.00-11.00
7.      7 11.00-12.00
8.      8 12.00-13.00
9.      9 13.00-14.00
10.  10 14.00-15.00
11.  11 15.00-16.00
12.  12 16.00-17.00
13.  13 17.00-18.00
14.  14 18.00-19.00
15.  15 19.00-20.00
16.  16 20.00-21.00

Keterangan:
a. Tuliskan jadwal kegiatan harian pasien pada kolom kegiatan sesuai dengan aktivitas yang dijadwalkan
pada pasien.
b. Tuliskan tanggal pada kolom kegiatan.
c. Berilah kode: M = mandiri, B = bantuan, dan T = tergantung pada setiap kegiatan yang telah dilakukan
pasien pada kolom di bawah tanggal