LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS

DENGAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN JIWA

HALUSINASI DI RUANGAN WISMA CENDRAWASIH

OLEH :

META DARMILA SAILIWA

19112242

PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING KLINIK

Ns. Guslinda, S.Kep,M.Kep.Sp.Kep.J Ns. Oktrita Sunelvia Dewi,S.Kep

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG
2021/2022
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP DASAR

1. Pengertian

Halusinasi merupakan suatu gejala gangguan jiwa dimana klien

merasakan suatu stimulus yang sebenarnya tidak ada. Klien mengalami

perubahan sensori persepsi; merasakan sensasi palsu berupa suara,

penglihatan, pengecapan, perabaan, atau penciuman. Pada gangguan

halusinasi penglihatan, misalnya klien melihat suatu bayangan

menakutkan, padahal tidak ada bayangan tersebut. Salah satu manifestasi

yang timbul adalah halusinasi membuat klien tidak dapat memenuhi

kehidupannya sehari-hari. Halusinasi merupakan salah satu dari sekian

bentuk psikopatologi yang paling parah dan membingungkan. Secara

fenomenologis, halusinasi adalah gangguan yang paling umum dan

paling penting. Selain itu, halusinasi dianggap sebagai karakteristik

psikosis (Sutejo, 2019).

Halusinasi merupakan proses akhir dari pengamatan yang diawali

oleh proses diterimanya stimulus oleh alat indera, kemudian individu ada

perhatian, lalu diteruskan otak dan baru kemudian individu menyadari

tentang suatu yang dinamakan persepsi. Halusinasi disebabkan oleh jenis

dan jumlah sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk

mengatasi stress. Diperoleh baik dari klien maupun keluarganya, faktor

preposisi dapat meliputi faktor perkembangan, sosiokultural, biokimia,

psikologis, dan generik (Iyus Yosep, Dandan Wildani, and Titin Sutuni,

2013).

Halusinasi adalah gangguan dari persepsi sensori dari suatu objek

tampa adanya rangsangan dari luar, gangguan persepsi sensori ini

meliputi seluruh pancaindra. Halusinasi merupakan salah satu gejala

gangguan jiwa yang pasien mengalami perubahan sensori persepsi, serta

merasakan sensori palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan

perabaan, atau penciuman. Pasien merasakan stimulus yang sebetulnya

tidak ada (Yusuf, Dkk, 2015).

Halusinasi adalah distorsi persepsi palsu yang terjadi pada respon

neurobiologis maladaptif. Klien sebenarnya mengalami distorsi sensori

sebagai hal yang nyata dan meresponnya (Stuart 2016). Halusinasi

adalah salah sati gejala gangguan jiwa dimana klien merasakan sensori

palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan atau penghiduan.

Klien merasakan stimulus yang sebetul-betulnya tidak ada (Damayanti &

Iskandar, 2012).

2. Rentang Respon

Halusinasi merupakan gangguan dari persepsi sensori, sehingga

halusinasi merupakan gangguan dari respons neuorobiologi. Oleh

karenanya, secara keseluruhan, rentang respons halusinasi mengikuti

kaidah rentang respons neurobiologi. Rentang respon neurobiologi yang

paling adaptif adalah adanya pikiran logis, persepsi akurat, emosi yang

konsisten dengan pengalaman, perilaku cocok, dan terciptanya hubungan

sosial yang harmonis. Sementara itu, respons maladaptif meliputi adanya

waham, halusinasi, kesukaran proses emosi, perilaku tidak terorganisasi,

dan isolasi sosial: menarik diri (Sutejo, 2019). Berikut adalah gambaran

rentang respons neorobiologi menurut Stuart dan Laria, 2001:

Psikososial

Adaptif Maladaptif

1. Pikiran logis 1. kadang-kadang 1. Waham

2. Persepsi akurat proses pikir terganggu 2. Halusinasi

3. Emosi konsisten 2. Ilusi 3. Kerusakan

dengan 3. Emosi berlebihan proses emosi

pengalaman 4. Perilaku yang tidak 4. Perilaku tidak

4. Perilaku cocok biasa terorganisasi

5. Hubungan sosial 5. Menarik diri 5. Isolasi sosial

harmonis
Tabel 2. Rentang respon

Keterangan gambar :

a. Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima norma-norma

sosial budaya yang berlaku. Dengan kata lain induvidu tersebut

dalam batas normal jika menghadapi suatu masalah akan dapat

memecahkan masalah tersebut.

1. Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada

kenyataan.

2. Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan.

 3. Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang

timbul dari pengalaman ahli.

4. Perilaku sosial adalah sikap dan tingkah laku yang masih

dalam batas kewajaran.

b. Respon psikososial meliputi :

1. Proses pikir terganggu adalah proses pikir yang menimbulkan

gangguan.

2. Ilusi adalah miss interpretasi atau penilaian yang salah tentang

penerapan yang benar-benar terjadi (objek nyata) karena

ransangan panca indera.

3. Emosi berlebihan atau berkurang.

4. Perilaku tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang

melebihi batas kewajaran.

5. Menarik diri adalah percobaan untuk menghindari interaksi

dengan orang lain.

c. Respon maladaptif

Respon maladaptif adalah respon individu dalam

menyelesaikan masalah yang menyimpang dari norma-norma

sosial budaya dan lingkungan, adapun reson maladaptif meliputi :

1. Kelainan pikiran dalah keyakinan yang secara kokoh

dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan

bertentangan dengan kenyataan sosial.

2. Halusinasi merupakan definisian persepsi sensori yang salah atau

persepsi eksternal yang tidak realita atau tidak ada.

 3. Kerusakan proses emosi adalah perubahan sesuatu yang tibul dari

hati.

4. Perilaku tidak terorganisir merupakan sesuatu yang tidak teratur.

5. Isolasi sosial adalah kondisi kesendirian yang dialami oleh

individu dan diterima sebagai ketentuan oleh orang lain dan

sebagai suatu kecelakaan yang negatif mengancam.

Sumber: (Lilik, Dkk, 2016)

3. Faktor Penyebab Halusinasi

 Faktor Predisposisi

Faktor predisposisi adalah faktor yang melatarbelakangi seseorang

mengalami gangguan jiwa. Faktor predisposisi yang menyebabkan

halusinasi menurut Yusuf, Dkk (2015) adalah :

a. Faktor perkembangan

Hambatan perkembangan akan menggangu hubungan

interpersonal yang dapat meningkatkan stres dan ansietas yang

dapat berakhir dengan gangguan persepsi. Pasien mungkin

menekan perasaannya sehingga pematangan fungsi intelektual

dan emosi tidak efektif.

b. Faktor sosial budaya

Berbagai faktor di masyarakat yang membuat seseorang

merasa disingkirkan atau kesepian, selanjutnya tidak dapat diatasi

sehingga timbul akibat berat seperti delusi dan halusinasi.

c. Faktor psikologis
 Hubungan yang interpersonal yang tidak harmonis, serta

peran ganda atau peran yang bertentangan dapat menimbulkan

ansietas berat terakhir dengan pengingkaran terhadap kenyataan,

sehingga terjadi halusinasi.

d. Faktor biologis

Struktur otak yang abnormal ditemukan pada pasien

gangguan orientasi realitas, serta dapat ditemukan atropik otak,

pembesaran ventikal, perubahan besar, serta bentuk sel kortikal

dan limbik.

e. Faktor genetik

Gangguan orientasi realitas termasuk halusinasi umumnya

ditemukan pada pasienskizofrenia. Skizofrenia ditemukan cukup

tinggi pada keluarga yang salah satu anggota keluarganya

mengalami skizofrenia, serta akan lebih tinggi jika kedua orang

tua skizofrenia.

 Faktor Presipitasi

Faktor presipitasi adalah faktor yang mencetuskan terjadinya

gangguan jiwa pada seseorang. Faktor presipitasi yang terjadi pada

gangguan jiwa menurut Yusuf, Dkk (2015) adalah :

a. Stresor sosial budaya

Stres dan kecemasan akan meningkat bila terjadi penurunan

stabilitas keluarga, perpisahan dengan orang yang penting, atau

diasingkan dari kelompok dapat menimbulkan halusinasi.

 b. Faktor biokimia

Berbagai penelitian tentang dopamin, norepinetrin,

indolamin, serta zat halusigenik diduga berkaitan dengan

gangguan orientasi realitas termasuk halusinasi.

c. Faktor psikologis

Intensitas kecemasan yang ekstrem dan memanjang disertai

terbatasnya kemampuan mengatasi masalah memungkinkan

berkembangnya gangguan orientasi. Pasien mengembangkan

koping untuk menghindari kenyataan yang tidak menyenangkan.

d. Perilaku

Perilaku yang perlu dikaji pada pasien dengan gangguan

orientasi realitas berkaitan dengan perubahan proses pikir, afektif

persepsi, motorik, dan sosial.

4. Jenis-Jenis Halusinasi

Menurut (Prabowo, 2014) halusinasi terdiri dari beberapa jenis

diantaranya; halusinasi pendengaran, halusinasi penglihatan, halusinasi

penghidu, halusinasi peraba, halusinasi pengecap, halusinasi sinestetik

dengan karakteristik tertentu, diantaranya:

Jenis Halusinasi Karakteristik

Pendengaran Gangguan stimulus dimana pasien

mendengar suara-suara terutama suara

orang, biasanya pasien mendengar suara

orang yang sedang membicarakan apa

yang sedang dipikirkanya dan

 memerintahkan untuk melakukan

sesuatu.
Penglihatan Stimulus visual dalam bentuk

beragam seperti bentuk pancaran cahaya,

gambaran geometrik, gambar kartun dan

panorama yang luas dan kompleks.

Bayangan bias bisa memyenangkan atau

menakutkan.
Penghidu Gangguan stimulus pada penghidu, yang

di tandai dengan adanya bau busuk, amis

dan bau yang menjijikkan seperti: darah,

urin atau feses, kadang-kadang terhidu

bau harum. Biasanya berhubungan

dengan struk, tumor,kejang dan

dementia.
Peraba Gangguan stimulus yang di tandai

dengan adanya rasa sakit atau tidak enak

tampa stimulus yang terlihat. Contoh:

merasakan sensasi listrik datang dari

tanah, benda mati atau orang lain.

Pengecap Gangguan stimulus yang di tandai

dengan merasakan sesuatu yang busuk,

amis, dan menjijikkan.

Sinestetik Gangguan stimulus yang ditandai dengan

merasakan fungsi tubuh seperti darah

yang mengalir melalui vena atau arteri,

makanan dicerna atau pembentukan urin.

 (Yosep iyus, 2007).
Tabel 1. Jenis – jenis halusinasi

5. Proses Terjadinya Halusinasi

Halusinasi yang dialami klien bisa saja berbeda intensitas dan

keparahannya. Stuart dan laraia membagi fase halusinasi dalam 4 fase

berdasarkan tingkat ansietas yang dialami dan kemampuan klien

mengendalikan dirinya. Semakin berat fase halusinasinya, maka klien

semakin berat mengalami ansietas dan makin dikendalikan oleh

halusinasinya. Berikut fase-fase terjadinya halusinasi menurut Lilik, Dkk

(2016) dalam tabel dibawah ini :

Fase Karakteristik Perilaku klien

Halusinasi
Fase 1 : Klien mengalami - Tersenyum,

Comforting ansietas, kesepian, tertawa yang tidak

ansietas sedang rasa bersalah dan sesuai

Halusinasi takut, mencoba untuk - Menggerakkan

Menyenangkan berfokus pada bibir tampa suara

“menyenangkan” pikiran yang - pergerakan mata

menyenangkan untuk yang cepat

meredakan ansietas. - Respon verbal

Individu mengenali yang lambat

bahwa pikiran dan - Diam, dipenuhi

pengalaman sensori rasa yang

 dalam kendali mengasyikkan

kesadaran jika

ansietas dapat

ditangani (non

psikotik)
Fase II : Pengalaman sensori - meningkatkan

Condemning menjijikan dan tanda-tanda sistem

Ansietas berat menakutkan klien saraf otonom

Halusinasi lepas kendali dan akibat ansietas

menjadi mungkin mencoba (Nadi, RR, TD)

menjijikkan. untuk mengambil meningkat

“menyalahkan” jarak dirinya dengan - penyempitan

sumber yang kemampuan untuk

dipersepsikan. Klien konsentrasi

mungkin mengalami - asyik dengan

di permalukan oleh pengalaman

pengalaman sensori sensori dan

dan menarik diri dari kehilangan

orang lain. kemampuan

Psikotik ringan membedakan

halusinasi dan

realita

Fase III : Klien berkenti atau - lebih cenderung

Controling menghentikan mengikuti

Ansietas berat perlawanan terhadap petunjuk

Pengalaman halusinasi dan halusinasinya

Sensori menjadi menyerah pada - kesulitan

berkuasa halusinasi tersebut. berhubungan

“mengendalikan” Isi halusinasi dengan orang lain

menjadi menarik, - rentang perhatian

klien mungkin hanya dalam

mengalami beberapa menit

pengalaman sensori atau detik

dan menarik diri dari - gerakan fisik

orag lain. ansietas berat,

Psikotik berkeringat,

tremor, tidak

mampu mengikuti

petunjuk
Fase IV : Pengalaman sensori - perilaku tremor

Conquering menjadi mengancam akibat panik

panik umumnya jika klien mengikuti - potensial suicide

menjadi melebur perintah halusinasi. atau homocide

dalam Halusinasi berakhir - aktifitas fisik

halusinasinya. dari beberapa jam meresleksikan isi

atau hari jika tidak halusinai seperti

ada intervensi kekerasan, agitas,

terapiutik. menarik diri,

Psikotik berat katatonia

 - tidak mampu

merespon terhadap

perintah yang

kompleks

- tidak mampu

merespon < 1

orang
Tabel 3. Fase halusinasi

6. Tanda dan Gejala Halusinasi

Menurut (Sutejo, 2019)tanda dan gejala halusinasi dinilai dari hasil

observasi terhadap klien serta ungkapan klien. Adapun tanda dan gejala

klien halusinasi adalah:

a. Halusinasi dengar / suara

1) Objektif

a) Mengarahkan telinga pada sumber suara

b) Marah – marah tampa sebab yang jelas

c) Bicara atau tertawa sendiri

d) Menutup telinga

2) Subjektif

a) Mendengar suara atau bunyi gaduh

b) Mendengar suara yang menyuruh untuk melakukan

sesuatu yang berbahaya

c) Mendengar suara yang mengajak bercakap – cakap

 d) Mendengar suara orang yang sudah meninggal

b. Halusinasi penglihatan

1) Objektif

a) Ketakutan pada sesuatu atau objek yang terlihat

b) Tatapan mata menuju tempat tertentu

c) Menunjuk ke arah tertentu

2) Subjektif

a) Melihat makhluk tertentu, bayangan, seseorang yang

sudah meninggal, sesuatu yang menakutkan atau hantu,

cahaya.

c. Halusinasi pengecapan

1) Objektif

a) Adanya tindakan mengecap sesuatu, gerakan mengunyah,

sering meludah, atau muntah

2) Subjektif

a) Klien seperti sedang merasakan makanan atau rasa

tertentu, atau mengunyah sesuatu

d. Halusinasi penghidung

1) Objektif

a) Adanya gerakan cuping hidung karena mencium sesuatu

atau mengarahkan hidung pada tempat tertentu

2) Subjektif

a) Mencium bau dari bau-bauan tertentu, seperti bau mayat,

masakan, feses, bayi, atau parfum

 b) Klien sering mengatakan bahwa ia mencium suatu bau

c) Halusinasi penciuman sering menyertai klien demensia,

kejang, atau penyakit serebrovaskuler

e. Halusinasi perabaan

1) Objektif

a) Menggaruk-garuk permukaan kulit

b) Klien terlihat menatap tubuhnya dan terlihat merasakan

sesuatu yang aneh seputar tubuhnya

2) Subjektif

a) Klien mengatakan ada sesuatu yang menggerayangi

tubuh, seperti tangan, serangga, atau makhluk halus

b) Merasakan sesuatu di permukaan kulit, seperti rasa yang

sangat panas dan dingin, atau rasa tersengat aliran listrik

1. Dimensi Halusinasi

Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan,

perasaan tidak aman, gelisah dan bingung, perilaku merusak diri, kurang

perhatian, tidak mampu mengambil keputusan serta tidak dapat

membedakan keadaan nyata dan tidak nyata. Masalah halusinasi

berlandaskan atas hakikat keberadaan seorang individu sebagai makhluk

yang dibangun atas dasar unsur-unsur bio-psiko-sosial-spiritual. Menurut

(Muhith, 2015) halusinasi dapat dilihat dari lima dimensi yaitu :

1) Dimensi Fisik
 Manusia dibangun oleh sistem indra untuk menanggapi

ransangan eksternal yang diberikan oleh lingkungannya.

Halusinasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti

kelelahan yang luar biasa, penggunaan obat-obatan, demam

hingga delirium, intoksikasi alkohol, dan kesulitan untuk tidur

dalam waktu yang lama.

2) Dimensi Emosional

Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang

tidak dapat diatasi merupakan penyebab halusinasi itu terjadi. Isi

dari halusinasi dapat berupa perintah memaksa dan menakutkan.

Klien tidak sanggup lagi menentang perintah tersebut hingga

dengan kondisi tersebut klien berbuat esuatu terhadap ketakutan

tersebut.

7. Mekanisme Koping

Menurut Dalami ddk(2014) mekanisme koping adalah

perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi diri sendiri

dari pengalaman yang menakutkan berhubungan dengan

respon neorobiologi maladaftif meliputi :

a. Regresi yaitu menghindari stress,kecemasan,dan

menampilkan perilaku kembali seperti apa perilaku

perkembangan anak atau berhubungan dengan

masalah proses informasi dan upaya untuk

menanggulangi ansietas.
 b. Proyeksi yaitu keinginan yang tidak dapat

ditoleransi,mencurahkan emosi pada orang lain karena

kesalahan yang dilakukan diri sendiri(sebagai upaya

untuk menjelaskan keracunan persepsi)

c. Menarik diri yaitu reaksi yang ditampilkan dapat

barupa reksi fisik maupun reaksi psikologis.Reaksi

fisik yaitu pergi atau lari menghindari sumber

stressor,misalnya sumber infeksi,gas beracun,dan

lainnya,sedangkan reaksi psikologis individu

menunjukan perilaku apatis,mengisolasi diri,tidak

berminat,serin disertai rasa takut dan bermusuhan.

8. Penatalaksanaan

1. Perawatan

Berikut adalah tindakan keperawatan keperawatan yang

dilakukan pada pasien dan keluarga pasien halusinasi menurut (Rusdi

dan Dermawan, 2013):

a. Terapi individu

1) Tindakan keperawatan dengan pendekatan strategi

pelaksanaan (SP 1-4 pasien )

a) SP 1 Pasien : Membantu pasien mengenali halusinasi,

menjelaskan cara-cara mengotrol halusinasi dengan

cara pertama : menghardik halusinasi

 b) SP 2 Pasien : Melatih pasien mengotrol halusinasi

dengan cara kedua (bercakap-cakap dengan orang

lain)

c) SP 3 Pasien : Melatih pasien mengotrol halusinasi

dengan cara ketiga (melaksanakan aktivitas terjadwal)

d) SP 4 Pasien : Melatih pasien menggunakan obat

secara teratur

2) Tindakan keperawatan untuk keluarga dengan pendekatan

Strategi pelaksanaan (SP 1-4 Keluarga)

a) SP 1 Keluarga : pendidikan kesehatan tentang

pengertian halusinasi, jeis halusinasi yang dialami

anggota keluarganya (pasien), tanda dan gejala

halusinasi dan cara-cara merawat pasien halusinasi

b) SP 2 Keluarga : melatih keluarga membantu pasien

minum obat

c) SP 3 Keluarga : melatih keluarga membantu pasien

becakap-cakap

d) SP 4 Kekuarga : Membuat perencanaan pulang

bersama keluarga

2. Terapi medik

1) Resperidone

a) Indikasi
 Digunakan untuk menangani gangguan mental dengan gejala

psikosis seperti skizofrenia dan untuk menangani penyakit

gangguan tingkah laku.

b) Koontraindikasi

Penderita kelainan sistem saraf, disfagia, angina, kanker

payudara, serangan jantung, gagal jantung, hipertensi/hipotensi,

gangguan irama jantung, dan stroke.

c) Efek samping

Insomnia, gelisah, impotensi, sakit kepala, pusing, tubuh

mudah lelah, mual, dan muntah.

2) Lorazepam

a) Indikasi

Digunakan untuk mengatasi gangguan kecemasan dan

membantu dalam kondisi yang menyebabkan gelisah atau cemas.

b) Kontraindikasi

Penderita penyakit paru, jantung, riwayat glaukoma dan

liver.

c) Efek samping

Kantuk, pusing, vertigo, tekanan darah rendah, lemah,

tremor, mual, konstipasi dan impotensi.

Ngantuk, sakit kepala, nyeri punggung,dan konstipasi.

B. ASUHAN KEPERAWATAN

Standar asuhan keperawatan atau standar praktik keperawatan

mengacu pada standar praktik profesional dan standar kinerja

profesional. Standar praktik profesional di Indonesia telah dijabarkan

oleh PPNI (2009). Standar praktik profesional tersebut juga mengacu

pada proses keperawatan jiwa yang terdiri dari lima tahap standar yaitu

pengkajian, diagnosa, perencanaan, penatalaksanaan ( implementasi ),

dan evaluasi (Muhith, 2015).

1. Pengkajian

Pengkajian adalah proses awal dan dasr utama dari proses

keperawatan terdiri dari pengumpulan data dan perumusan kebutuhan

atau masalah klien. Data yang dikumpulkan melalui data biologis,

psikologis, sosial dan spiritual. Pengelompokan data pengkajian

kesehatan jiwa, dapat berupa faktor presipitasi, penilaian terhadap

stressor, sumber koping dan kemampuan yang dimiliki klien.

a. Identitas klien

Meliuti nama, umur, jenis kelamin, agama, No. Rekam

medis, tanggal pengkajian, informasi dan alamat lengkap.

b. Alasan masuk

1) Halusinasi pendengaran : biasanya klien sering berbicara

sendiri, mendengar sesuatu, menengadahkan telinga ke arah

tertentu, emosi klien stabil, suka berjalan tanpa tujuan,

menciderai orang lain/diri sendiri/lingkungan dan menarik

diri.

2) Halusinasi penglihatan : biasanya klien sering melihat suatu

cahaya, orang yang dicintainnya, hantu atau makhluk halus,

 atau bayangan tertentu yang dapat membuat klien menjadi

takut bahkan tertawa sendiri.

3) Halusinasi penghidu : biasanya klien membau-baui bau

tertentu eperti bau darah, urin atau feses, umumnya bau-

bauan yang tidak menyenangkan.

4) Halusinasi pengecapan : biasanya klien merasakan di lidah

dan di mulut klien terdapat darah, feses, atau urine. Biasanya

klien sering muntah dan meludah.

5) Halusinasi perabaan : biasanya klien merasakan nyeri atau

ketidaknyamanan pada kulitnya. Klien merasakan kulitnya

seperti tersentrum listrik.

c. Faktor predisposisi

1) Biasanya klien pernah mengalami gangguan jiwa dan kurang

berhasil dalam pengobatan. Pengobatan klien yang terputus

menyebabkan penyakit tersebut kambuh lagi.

2) Biasanya klien mengalami pengalaman atau trauma masa lalu

yang mengganggu yang dapat menimbulkan pengingkaran

terhadap kenyataan sehingga terjadinya gangguan persepsi

pada klien.

3) Biasanya klien pernah mengalami aniaya fisik, dan

mengalami atau menyaksikan kekerasan dalam keluarga.

4) Biasanya klien mengalami penolakan dari masyarakat,

disingkirkan atau kesepian sehingga interaksi pasien dengan

masyarakat terganggu.
d. Pemeriksaan fisik

Biasanya pada pemeriksaan fisik adalah tanda-tanda vital

pasien tekanan darah normal, nadi normal, pernafasan normal,

suhu normal, dan tidak ada keluhan fisik.

e. Psikososial

1) Genogram

Genogram mengambarkan tiga generasi dalam keluarga

klien. Biasanya terlihat ada anggota keluarga yang mengalami

kelainan jiwa, pola komunikasi klien terganggu begitupun

dengan pengambilan keputusan dan pola asuh.

2) Konsep diri

a) Gambaran diri

Klien biasanya mengeluh dengan keadaan tubuhnya,

ada bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai. Menolak

dan menyentuh bagian tubuh yang berubah atau tidak

menerima perubahan tubuh yang terjadi/ yang akan

terjadi.

b) Identitas diri

Biasanya pasien dengan halusinasi puas dengan

identitasnya baik jenis kelamin laki-laki ataupun

perempuan.

c) Peran diri

Klien biasanya menyadari perannya sebelum sakit,

baik perasaannya sebagai ayah yang menafkahi

 keluarganya, sebagai bi yang mendidik dan merawat anak,

maupun sebagai anak yang patuh kepada kedua orang

tuanya, namun saat sakit peran klien terganggu dalam

keluarga maupun masyarakat.

d) Ideal diri

Klien biasanya merasa ideal dirinya terganggu.

Pasien halusinasi biasanya ingin di hargai, di perlakukan

baik, dan mendapatkan peranya kembali dari keluarga

maupun masyarakat.

e) Harga diri

Klien biasanya merasa susah berinteraksi dan

dikucilkan dari masyarakat karena penolakan dari orang

lain menyebabkan pasien halusinasi mempunyai

hubungan yang tidak baik dengan keluarga maupun

masyarakat.

3) Hubungan sosial

Klien biasanyan kurang di hargai di lingkungan. Karena

pola pikir dan perilaku yang tidak terorganisir. Sehingga

pasien kurang diterima oleh masyarakat, di tolak dalam

lingkungan masyarakat, dan tidak pernah mengikuti kegiatan

masyarakat.

4) Spiritual

a) Nilai dan keyakinan

 Pasien menganggap gangguan jiwa ini bisa

disembuhkan.

b) Kegiatan ibadah

Biasanya pasien dengan halusinasi tahu dengan

ibadah tetapi pasien jarang melakukan ibadah baik secara

individu ataupun kelompok.

f. Mental

1) Penampilan

Biasanya penampilan diri yang kurang rapi, rambut

terlihat acak-acakan, tidak serasi, badan berbau dan klien tahu

dengan identitasnya.

2) Pembicaraan

Biasanya pembicaraan pasien tidak terorganisir dan

bentuk yang maladaptif seperti kehilangan, tidak logis,

berbelit-belit.

3) Aktivitas motorik

Biasanya aktifitas motorik pasien halusinasi pendengaran

meningkat atau menurun dan beberapa gerakan yang

abnormal seperti tertawa sendiri, menengadahkan telinga,

terkadang klien melakukan tindakan yang membahayakan.

4) Alam perasaan
 Berupa suasana emosi yang memanjang akibat dari faktor

presipitasi. Misalnya sedih dan putus asa diserta apatis,

biasanya suasana emosi tidak menentu.

5) Afek

Biasanya emosi pasien halusinasi labil. Terjadinya

kerusakan proses emosi akibat sesuatu yang timbul dari hati

yang berasal dari persepsi sensori yang salah.

6) Interaksi selama wawancara

Biasanya selam interaksi dapat di deteksi sikap klien

yang tampak komat kamit, tertawa sendiri, klien tidak fokus

pada pembicaraan sehingga respon klien tidak terkait dengan

pembicaraan, kontak mata klien kurang. Klien kurang mampu

melakukan interaksi.

7) Persepsi

a) Halusinasi pendengaran : biasanya klien mendengar

suara-suara seperti bisikan atau kebisingan yang berbicara

dengan klien dan menyuruh klien sehingga klien tampak

berbicara sendiri atau tertawa sendiri, menarik diri dan

menghindar dari orang lain, tidak dapat membedakan

nyata atau tidak nyata, tidak dapat memusatkan perhatian,

curiga, bermusuhan, merusak, takut, ekspresi muka

tegang, dan mudah tersinggung.

b) Halusinasi penglihatan : biasanya klien melihat sesuatu

seperti; bayangan, monster, makhluk alus/hantu atau

 seseorang yang sudah meninggal sehingga klien tampak

ketakutan pada objek yang dilihat, tidak dapat

membedakan asli atau palsu.

c) Halusinasi penghidu : biasanya klien mencium bau-bauan

yang sebenarnya tidak ada seperti bau darah, urine atau

feses, mayat, bau masakan, dari bau busuk dan kadang

bau yang menyenangkan seperti bau farfum.

d) Halusinasi perabaan : biasanya klien merasakan sensasi

pada permukaan kulitnya seperti di gigit nyamuk,

serangga, di sengat listrik bahkan di sentuh makhluk

halus.

e) Halusinasi pengecapan : biasanya klien merasakan paa

lidah dan mulutnya seperti rasa darah, urine atau feses.

8) Proses pikir

Biasanya klien tidak mampu merorganisir dan menyusun

pembicaraan logis dan koheren, tidak berhubungan, berbelit.

Ketidakmampuan klien ini sering membuat lingkungan takut

dan merasa aneh terhadap klien.

9) Isi pikir

Biasanya kelainan klien tidak konsisten dengan tingkat

intelektual dan latar belakang budaya klien. Ketidakmampuan

memproses stimulus internal dan eksternal melalui proses

informasi dapat menimbulkan waham.

10) Tingkat kesadaran

 Biasanya klien menjadi kacai dan tingkat kesadaran klien

menjadi terganggu.

11) Memori

Biasanya terjadi gangguan daya ingat jangka panjang

maupun jangka pendek. Mudah lupa, klien kurang mampu

menjalankan peraturan yang telah di sepakati, tidak mudah

tertarik. Klien berulang kali menanyakan waktu, menanyakan

apakah tugasnya sudah di kerjakan dengan baik, permisi

untuk suatu hal.

12) Tingkat konsentrasi dan berhitung

Biasanya kemampuan mengorganisasi dan konsentrasi

terhadap realitas eksternal, ukar menyelesaikan tugas, sukar

berkonsentrasi pada kegiatan atau pekerjaan dan mudah

mengalihkan perhatian, mengalami masalah dalm

memberikan perhatian.

13) Kemampuan penilaian

Biasanya klien mengalami kemampuan dalam

mengambil keputusan. Menilai dan mengevaluasi diri ssendiri

dan juga tidak mampu melaksanakan keputusan yang telah di

sepakati. Sering tidak merasa yang dipikirkan dan diucapkan

adalah salah.

14) Daya tilik diri

Biasanya klien mengalami ketidakmampuan dalam

mengambil keputusan. Menilai dan mengevaluasi diri sendiri,

 penilaian terhadap lingkungan dan stimulus, membuat

rencana dan termasuk memutuskan, melaksanakan keputusan

yang telah disepakati. Klien yang sama sekali tidak dapat

mengambil keputusan merasa kehidupan sangat sulit, situasi

ini sering mempengaruhi motivasi dan inisiatif klien.

g. Kebutuhan persiapan pulang

1) Makan

Biasanya klien makan 3x sehari. Klien makan dengan

benar dan tidak berantakan dan selesai makan klien mampu

untuk merapikan atau membersihkan peralatan makan.

2) BAK/BAB

Biasanya klien sudah mampu BAB/BAK dengan baik.

Melakukan BAB/BAK pada tempatnya dan mampu untuk

membersihkannya kembali.

3) Mandi

Biasanya klien mandi x sehari pagi dan sore. Klien sudah

rajin menggosok gigi. Serta sudah mampu melakukan

kebersihan dirinya sendiri misalnya mencukur janggut.

4) Berpakaian

Biasanya klien sudah mampu berkaian sendiri, memilih

pakaian yang serasi, bersih dan rapi. Klien mengganti pakaian 2x

sehari.

5) Istirahat
 Biasanya klien tidur kurang lebih 8 jam dalam sehari. Dan

setelah bangun tidur klien mampu membersihkan tempat

tidurnya sendiri.

6) Pemeliharaan kesehatan

Pemeliharaan kesehatan klien selanjutnya, biasanya klien

dapat berobat ke pukesmas atau ke rumah sakit.

7) Aktifitas dalam rumah

Biasanya klien sudah mampu melakukan aktivitas di

dalam rumah mialnya seperti menyapu, melap meja, melipat

baju,dll.

h. Aspek medis

Obat yang diberikan pada klien dengan halusinasi biasanya

diberikan antipsikotik seperti haloperidol (HLP),

chlorppromazine (CPZ), lorazepam, Resperidone, As. Valproate

dan anti parkison trihenski phedinol (THP) serta terapi kejang

listrik.

i. Mekanisme koping

Biasanya pasien malas melakukan kegiatan sehari-hari.

Biasanya pasien sulit pempercayai orang lain dan asyik terhadap

persepsi yang dimikianya, dan pasien mencoba menjelaskan

gangguan persepsi dengan menglalihkan tangguang jawab kepada

orang lain atau suatu benda. Biasanya keluarga mengingkari

masalah yang dialami pasien.

j. Masalah psikososial
 Biasanya pasien dengan halusinasi memiliki persepsi yang

terganggu yang membuat pasien tidak mampu berinteraksi

dengan masyarakat.

k. Pengetahuan

Biasanya pasien memiliki pengetahuan yang baik tentang

penyakitnya. Dan terkadang larut dalam halusinasinya.

3. Mekanisme koping

Mekanisme koping yang sering digunakan klien dengan

halusinasi meliputi :

a) Regresi : menjadi malas beraktivitas sehari-hari

b) Proyeksi : mencoba menjelaskan gangguan persepsi dengan

mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain atau sesuatu

benda

c) Menarik diri : sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan

stimulus internal

d) Keluarga mengingkari masalah yang dialami oleh klien

4. Pohon masalah

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Persepsi Sensori :

Halusinasi Pendengaran
 Isolasi sosial

Harga diri rendah kronis

Diagnosa Keperawatan

Kemungkinan diagnosa yang biasa ditemukan pada klien

GSP; Halusinasi pendengaran

a. Perubahan persepsi sensori; halusinasi pendengan

b. Isolasi social

c. Resiko tinggi perilaku kekerasan

5. Rencana Tindakan Keperawatan Halusinasi Pendengaran

Diagnosa Perencanaan Rasional

Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Pasien mampu : Setelah pertemuan pasien : SP 1 pasien : Dengan memberikan

persepsi 1. mengenali 1. Dapat menyebutkan 1. Identifikasi halusinasi : pemahaman tentang

sensori hakusinasi yang jenis, isi, waktu, frekuensi, isi, frekuensi, waktu halusinasi pasien

halusinasi dialaminya situasi pencetus dan terjadi, situasi pencetus, memahami :

2. Mengontrol perasaan saat halusinasi perasaan; respon. 1. Masalah yang dialami

halusinasinya 2. mampu menjelaskan dan 2. jelaskan cara 2. Kapan masalah timbul,

3. Mengikuti memperagakan mengotrol mengontrol halusinasi : menghindarkan waktu

program pengobatan halisinasi menghardik, obat, dan situasi saat masalah

secara optimal bercakap-cakap, muncul

melakukan kegiatan. 3. Pentingnya masalah

3. Latih cara mengotrol halusinasi untuk diatasi

halusinasi dengan karena perasaan yang

menghardik tidak nyaman saat

4. Masukan pada jadwal menculnya halusinasi

kegiatan untuk latihan dapat menimbulkan

menghardik perilaku maladaptif yang

sulit untuk dikontrol.

Dengan menghardik

halusinasi memberikan

kesempatan pasien

mengatasi masalah,

dengan reaksi penolakan

terhadap sensasi palsu.

1. Dengan memperagakan

langsung dan pasien

memperagakan ulang
 memungkinkan cara

menghardik dilakukan

dengan benar

2. Dengan penguatan

positif mendorong

pengulangan perilaku

yang di harapkan
Setelah pertemuan pasien : SP 2 pasien : Menilai kemajuan dan

1. Mampu menyebutkan 1. Evaluasi kegiatan perkembangan klien.

kegiatan yang sudah menghardik. Beri pujian

dilakukan 2. latih cara mengontrol Memberikan pemahaman

2. Mampu menyebutkan halusinasi dengan obat pentignya penggunaan

manfaat dari program (jelaskan 6 benar jenis, obat pada gangguan jiwa,

pengobatan guna, dosis, frekuensi, akibat bila bat tidak

cara, kontiunitas minum digunakan sesuai

obat ) program, akibat bila

3. masukan pada jadwal putus obat, cara

kegiatan untuk latihan mendapatkan

menghardik dan minum obat/berobat, cara

obat. menggunakan obat

dengan prinsip 6 benar

(jenis,cara, frekuensi,

guna, dosis, dan

kontuinitas minum obat),

memungkinkan terapi

obat terlaksana lebih

efektif guna mendukung

proses perawatan dan

penyembuhan klien.

Memberikan rasa
 tangguang jawab kepada

pasien untuk

meaksanakan kegiatan

secara teratur.
Setelah pertemuan pasien : SP 3 pasien : Menilai kemajuan

1. Mampu menyebutkan 1. Evaluasi kegiatan perkembangan klien

kegiatan yang sudah menghardik dan minum dengan bercakap-cakap

dilakukan obat. Beri pujian mengalihkan fokus

2. Mampu memperagakan 2. latih cara mengontrol perhatian dan

cara bercakap-cakap halusinasi dengan cara menghindarkan saat klien

dengan orang lain bercakap-cakap saat merasakan sensasi palsu.

terjadi halusinasi

3. masukan pada jadwal Memungkin klien

kegiatan untuk latihan melakukan kegiatan

menghardik dan minum dengan teratur

obat.
Setelah pertemuan pasien : SP 4 pasien : Menilai kemajuan

1. Mampu menyebutkan 1. Evaluasi kegiatan perkembangn klien

kegiatan yang sudah menghardik, minum obat dengan aktivitas terjadwal

dilakukan dan bercakap-cakap. Beri memberikan kesibukan

2. mampu menbuat jadwal pujian yang menyita waktu dan

kegiatan sehari-hari dan 2. latih cara mengontrol perhatian menghindarkan

mampu memperagakannya halusinasi dengan klien merasakan sensari

melakukan kegiatan palsu.

harian ( mulai 2 kegiatan ) 1. Memberikan

3. masukan pada jadwal pemahaman pentingnya

kegiatan untuk latihan mencegah munculnya

menghardik, minum obar, halusinasi dengan

bercakap-cakap dan aktivitas positif yang

kegiatan harian. bermanfaat yang biasa

dilakukan
 2. Dengan memantau

pelaksanaan jadwal

memastikan intervensi

yang diberikan dilakukan

oleh pasien dengan

teratur

3. Dengan penguatan

positif mendorong

pengulangan perilaku

yang diharapkan
Keluraga mampu : Setelah pertemuan SP 1 keluarga : Dengan diskusi

1. merawat dan keluarga: 1. Diskusikan maslah melibatkan keluarga

terlibat dalam 1. Mampu menjelaskan yang dirasakan dalam dalam meningkatkan

perawatan pasien baik tentang halusinasi merawat pasien kemampuan keluarga

di RS maupun 2. jelaskan pengertian, untuk merawat pasien

dirumah tanda dan gejala, dan sehingga meningkatkan

2. menjadi sistem proses terjadinya pencapaian tujuan

pendukung yang halusinasi ( gunakan perawatan pasien dengan

efektif untuk pasien booklet ) pendidikan kesehatan

3. jelaskan cara merawat dapat meningkatkan

halusinasi pemahaman keluarga

4. latih cara merawat terhadap masalah

halusinasi : menghardik halusinasi yang dialami

5. anjurkan membantu pasien.

pasien sesuai jadwal dan

memberi pujian
Setelah pertemuan SP 2 keluarga : Meningkatkan

keluarga: 1. Evaluasi kegiatan pengetahuan dan

1. mampu mempraktekan keluarga dalam merawat / kemampuan keluarga

cara merawat pasien melatih pasien untuk merawat pasien.

halusinasi menghardik. Beri pujian Memberikan kesempatan,

2. jelaskan 6 benar cara keyakinan dan rasa

 minum obat percaya diri pada

3. Latih cara keluarga dalam merawat

memberikan / anggota keluarga dengan

membimbing minum obat halusinasi.

4. Anjurkan membantu

pasien sesuai jadwal dan

memberi pujian

Setelah pertemuan SP 3 keluarga : Meningkatkan

keluarga: 1. Evaluasi kegiatan pengetahuan dan

1. Mampu mempraktekan keluarga dalam merawat / kemampuan keluarga

cara merawat pasien melatih pasien untuk merawat pasien.

halusinasi menghardik dan Memberikan kesempatan,

memberikan obat. keyakinan dan rasa

Berikan pujian percaya diri pada

2. Jelaskan cara bercakap- keluarga dalam merawat

 cakap dan melakukan anggota keluarga dengan

kegiatan untuk halusinasi.

mengontrol halusinasi

3. Latih dan sediakan

waktu bercakap-cakap

dengan pasien terutama

saat halusinasi

4. Anjurkan membantu

pasien sesuai jadwal dan

memberi pujian
Setelah pertemuan SP 4 keluarga : Membantu memberi rasa

keluarga: 1. Evaluasi kegiatan tanggung jawab pada

1. Mampu membuat jadwal keluarga dalam merawat / keluarga agar pasien

aktivitas di melatih pasien melaksanakan kegiatan

rumah/perencanaan pulang menghardik, memberikan serta minum obat dengan

pasien dan melaksanakan obat, dan bercakap-cakap. teratur.

 follow up pasien setelah Beri pujian

pulang 2. Jelaskan follow up ke Keterlibatan keluarga

RS/PKM, tanda kambuh, membantu optimalisasi

rujukan berkelanjutan di rumah.

3. Anjurkan membantu

pasien sesuai jadwal dan

memberikan pujian.
Isolasi Klien mampu : Setelah pertemuan klien : SP 1 pasien : Dengan memberikan

Sosial 1. Mengenali isolasi 1. mampu menyebutkan 1. Identifikasi penyebab pemahaman tentang

sosial yang penyebab isolasi sosial dan isolasi sosial : siapa yang isolasi sosial klien

dialaminya siapa yag dekat dengan serumah, siapa yang mampu memahami :

2. Mengontrol isolasi klien dekat, yang tidak dekat 1. Masalah yang

sosial yang 2. Mampu menyebutkan dan apa sebabnya dialaminya

dialaminya dan mengotrol isolasi sosial 2. Keuntungan punya 2. Keuntungan punya

3. Mengikuti program dengan berkenalan teman dan bercakap- teman dan kerugian tidak

pengobatan secara cakap punya teman

optimal. 3. Kerugian tidak punya 3. pentingnya berkenalan

teman dan bercakap-

cakap

4. Latih cara berkenalan

dengan pasien dan

perawat atau tamu

5. Masukakn kedalam

jadwal kegiatan untuk

latihan perkenalan.

Setelah pertemuan pasien : SP 2 pasien : Menilai kemajuan dan

1. Mampu menyebutkan 1. Evaluaisi kegiatan perkembangan klien.

kegiatan yang sudak berkenalan (beberapa

dilakukan orang) lalu beri pujian Memberikan pemahaman

2. Melakukan cara bicara 2. Latih cara pentingnya penggunaan

saat melakukan kegiatan bicar/berkenalan 2-3 obat pada gangguan jiwa,

orang akibat bila obat tidak

3. Masukkan pada jadwal digunakan sesuai

kegiatan untuk latihan program, akibat bila

berkenalan 2-3 orang. putus obat, cara

mendapatkan

obat/berobat, cara

menggunakan obat

dengan prinsip 6 benar

(jenis, cara, dosis,

frekuensi, guna,dan

kontuinitas minum obat),

memungkinkan terapi

obat terlaksana lebih

efektif guna mendukung

proses perawatan dan

 penyembuhan klien.

Memberikan rasa

tanggung jawab kepada

klien untuk melaksanakan

kegiatan secara teratur.

Setelah pertemuan pasien : SP 3 pasien : Menilai kemajuan

1. Mampu menyebutkan 1. Evaluasi kegiatan perkembangan klien.

kegiatan yang sudah harian berkenalan

dilakukan (beberapa orang) dan Dengan berkenalan dan

2. Mampu memperagakan bicara saat melakukan melakukan kegiatan

cara mengontrol isolasi kegiatan dua kegiatan sehari-hari klien mampu

sosial dengan berkenalan 4- harian. Beri pujian mengontrol iolasi sosial.

5 orang berbicara saat 2. Latih cara

melakukan kegiatan harian. berbicara/berkenalan 4-5 Memungkinkan klien

orang melakukan kegiatan

 3. Masukkan pada jadwal dengan teratur.

kegiatan untuk latihan

berkenalan 4-5 orang

Setelah pertemuan pasien : SP 4 pasien : Menilai kemajuan

1. Mampu menyebutkan 1. Evaluasi kegiatan perkembangan klien.

kegiatan yang sudah latihan berkenalan bicara

dilakukan saat melakukan empat Dengan aktvitas tejadwal

2. Mampu mengontrol kegiatan harian. Berikan memberikan kegiatan

isolasi sosial berkenalan >5 pujian latihan berkenalan dengan

orang dan berbicara saat 2. Latih cara bicara orang baru dan berbicara

melakukan kegiatan harian sosial : meminta sesuatu, saat melakukan kegiatan.

menjawab pertanyaan

3. Masukkan pada jadwal

kegiatan untyk latihan

berkenalan >5 orang

Keluarga mampu : Setelah pertemuan SP 1 keluarga : Dengan diskusi
1. merawat dan keluarga : 1. Diskusikan masalah melibatkan keluarga

terlibat dalam 1. Mampu menjelaskan yang dirasakan dalam dalam meningkatkan

perawatan pasien baik tentang isolasi sosial merawat klien kemampuan keluarga

di RS maupun di 2. Jelaskan pengertian, untuk merawat pasien

rumah. Menjadi tanda gejala dan proses sehingga meningkatkan

sistem pendukung terjadinya isolasi sosial pencapaian tujuan

yang efektif untuk 3. Jelaskan cara merawat perawatan pasien.

pasien isolasi sosial

4. Latih dua cara merawat Dengan pendidikan

berkenalan dan kesehatan dapat

memperkenalkan diri meningkatkan

5. Anjurkan membantu pemahaman keluarga

klien sesuai jadwal dan terhadap maslah isolasi

memberikan pujian sosial yang dialami

pasien.
Setelah pertemuan SP 2 keluaraga : Meningkatkan
keluarga : 1. Evaluasi kegiatan pengetahuan dan

1. Mampu mempraktekan keluarga dalam merawat/ kemampuan keluarga

cara merawat pasien isolasi melatih klien berkenalan untuk merawat pasien.

sosial dan berbicara. Beri pujian

2. Jelaskan kegiatan Memberikan kesempatan,

rumah tangga yang dapat keyakinan dan rasa

melibatkan klien percaya diri pada

berbicara (makan, sholat keluarga dalam merawat

bersama) di rumah anggota keluarga denagn

3. Latih cara membimbing isolasi sosial.

klien berbicara dan

memberi pujian

4. Anjurkan membantu

klien sesuai jadwal

Setelah pertemuan SP 3 keluarga : Meningkatkan

keluarga : 1. Evaluasi kegiatan pengetahuan dan

1. Mampu mempraktekan keluarga dalam kemampuan keluarga

cara merawat pasien isolasi merawat/melatih klien untuk merawat pasien.

sosial berkenalan, berbicara.

Beri pujian Memberikan kesempatan,

2. Jelaskan cara melatih keyakinan dan rasa

klien cara melakukan percaya diri pada

kegiatan sosial seperti keluarga dalam merawat

berbelanja, meminta anggota keluarga denagn

sesuati, dll. isolasi sosial.

3. Latih keluarga

mengajak klien berbelanja

4. Anjurkan membantu

klien sesuai dengan

jadwal

Setelah pertemuan SP 4 keluarga : Membantu memberi rasa

 keluarga : 1. Evaluasi kegiatan tanggung jawab pada

1. Mampu membuat jadwal keluarga dalam keluarga agar pasien

aktivitas di merawat/melatih klien melaksanakan kegiatan

rumah/perencanaan pulang berkenalan, berbicara saat serta minum obat dengan

pasien dan melaksanakan melakukan kegiatan teratur.

follow up pasien setelah harian, berbelanja dan

pulang beri pujian Keterlibatan keluarga

2. Jelaskan follow up ke membantu optomallisasi

RSJ/PKM, tanda kambuh, kesinambungan

rujukan perawatan berkelanjutan

3. Anjurkan membantu di rumah.

klien sesuai dengan

jadwal kegiatan dan

berikan pujian
Resiko Klien mampu : Setelah pertemuan klien : SP 1 pasien : Dengan memberikan

perilaku 1. Mengenali PK 1. Mampu menyebutkan 1. Identifikasi penyebab, pemahaman tentang PK

kekerasan yang dialaminya penyebab,tanda gejal dan tanda dan gejal PK yang klien mampu memahami :

2. Mengontrol PK apa yang dilakuka akibat dilakukan, akibat PK 1. Masalah yang

yang dialaminya PK 2. Jelaskan cara dialaminya

3. Mengikuti program 2. Mampu menyebutkan mengontrol PK secara : 2. Kapan masalah timbul,

pengobatan secara dan mengotrol PK dengan fisik, obat, spiritual menghindarkan waktu

optimal latihan fisik : tarik nafas 3. Latih cara mengontrol dan situasi saat masalah

dalam, pukul kasur dan PK secara fisik : tarik muncul

bantal nafas, dan pukul bantal 3. Pentingnya masalah

dan kasur PK untuk diatasi karena

4. Masukakan pada perasaan yang tidak

jadwal kegiatan untuk nyaman saat mucunya PK

latihan fisik

Dengan latihan fisik PK

memberikan kesempatan

pasien mengatasi
 masalahh yang dirasakan.
Setelah pertemuan pasien : SP 2 pasien : Menilai kemajuan dan

1. Mampu menyebutkan 1. Evaluasi kegiatan fisik perkembangan klien.

kegiatan yang sudah dan beri pujian

dilakukan 2. Latih cara mengontrol Memberikan pemahaman

2. Mampu menyebutkan PK dengan obat (jekaskan pentingnya penggunaan

manfaat dari program 6 benar obat : jenis, obat pada gangguan jiwa,

pengobatan guna/dosis, frekuensi, akibat bila obat tidak

cara, kontinuitas minum digunakan sesuai

obat) program, akibat bila

3. Masukkan pada jadwal putus obat, cara

kegiatan untuk latihan mendapatkan

fisik dan minum obat obat/berobat, cara

menggunakan obat

dengan prinsip 6 benar

(jenis, cara, dosis,

 frekuensi, guna,dan

kontuinitas minum obat),

memungkinkan terapi

obat terlaksana lebih

efektif guna mendukung

proses perawatan dan

penyembuhan klien.

Memberikan rasa

tangguang jawab kepada

pasien untuk

meaksanakan kegiatan

secara teratur.

Setelah pertemuan pasien : SP 3 pasien : Menilai kemajuan

1. Mampu menyebutkan 1. Evaluasi kegiatan perkembangan klien.

kegiatan yang sudah latihan fisik dan obat, beri

dilakukan pujian Dengan mengontrol PK

2. Mampu memperagakan 2. Latih mengontrol PK secara verbal membantu

cara mengontrol PK secara secara verbal (3 cara yaitu klien dalam bersikap baik

verbal : mengungkapkan, untulk mencegah

meminta dan menolak terjadinya PK

dengan benar)

3. Maukkan untuk Memungkinkan klien

kegiatan fisik, minum melakukan dengan teratur

obat dan verbal

Setelah pertemuan pasien : SP 4 pasien : Menilai kemajuan

1. Mampu menyebutkan 1. Evaluasi kegiatan perkembangan klien.

kegiatan yang sudah latihan fisik, minum obat Degan mengontro Pk

dilakukan dan verbal secara spiritual mambantu

2. Mampu mengontrol PK 2. Latih mengontrol PK klien untuk mendekatkan

 dengan spiritual dengan spiritual (dua diri kepada Allah SWT

kegiatan) dan agamanya.

3. Masukkan untuk jadwal

kegiatan untuk latihan

fisik, obat, latihan verbal

dan spiritual
Keluarga mampu : Setelah pertemuan SP 1 keluarga : Dengan diskusi

1. merawat dan keluarga: 1. Diskusikan masalah melibatkan keluarga

terlibat dalam 1. Mampu menjelaskan yang dirasakan dalam dalam meningkatkan

perawatan pasien baik tentang PK merawat klien kemampuan keluarga

di RS maupun di 2. Jelaskan pengertian, untuk merawat pasien

rumah. Menjadi tanda gejala dan proses sehingga meningkatkan

sistem pendukung terjadinya PK pencapaian tujuan

yang efektif untuk 3. Jelaskan cara merawat perawatan pasien.

PK

4. Latih cara merawat PK Dengan pendidikan

 dengan melakukan kesehatan dapat

kegiatan fisik : tarik nafas meningkatkan

dalam dan oukul bantal pemahaman keluarga

dan kasur terhadap masalah PK

5. Anjurkan membantu yang dialami pasien.

klien sesuai jadwal dan

memberikan pujian

Setelah pertemuan SP 2 keluaraga : Meningkatkan

keluarga : 1. Evaluasi kegiatan pengetahuan dan

1. Mampu mempraktekan keluarga dalam merawat/ kemampuan keluarga

cara merawat pasien PK melatih klien dalam untuk merawat pasien.

melakukan latihan fisik.

Beri pujian Memberikan kesempatan,

2. jelaskan cara 6 benar keyakinan dan rasa

 minum obat percaya diri pada

3. Latih cara keluarga dalam merawat

memberikan/membimbing anggota keluarga dengan

minum obat PK.

4. Anjurkan membantu

pasien sesuai jadwal dan

memberi pujian

Setelah pertemuan SP 3 keluarga : Meningkatkan

keluarga : 1. Evaluasi kegiatan pengetahuan dan

1. Mampu mempraktekan keluarga dalam kemampuan keluarga

cara merawat pasien PK merawat/melatih klien untuk merawat pasien.

latihan fisik. Beri pujian

2. latih cara membimbing Memberikan kesempatan,

cara bicara yang baik keyakinan dan rasa

3. Latih car membimbing percaya diri pada

 kegiatan spiritual keluarga dalam merawat

4. Anjurkan membantu anggota keluarga dengan

klien sesuai dengan PK.

jadwal dan memberi

pujian
Setelah pertemuan SP 4 keluarga : Membantu memberi rasa

keluarga: 1. Evaluasi kegiatan tanggung jawab pada

1. Mampu membuat jadwal keluarga dalam keluarga agar pasien

aktivitas di merawat/melatih klien melaksanakan kegiatan

rumah/perencanaan pulang latihan fisik, minum obat, serta minum obat dengan

pasien dan melaksanakan bicara dengan baik, teratur.

follow up pasien setelah kegiatan spiritual dan beri

pulang pujian Keterlibatan keluarga

2. Jelaskan follow up ke membantu optimalisasi

RSJ/PKM, tanda kambuh, berkelanjutan di rumah.

rujukan
 3. Anjurkan membantu

klien sesuai dengan

jadwal kegiatan dan

berikan pujian
Tabel 4. Rencana tindakan keperawata
6. Implementasi

Menurut (Ridhyalla,2015) Implementasi adalah pelaksanaan

keperawatan oleh klien. Hal yang harus diperhatikan ketika melakukan

implementasi adalah tindakan yang akan dilakukan pada klien. Halusinasi

dilakukan secara interaksi dalam melaksanakantindakan keperawatan,

perawat harus lebih dulu melakukan :

a. Bina hubungan saling percaya (BHSP)

b. Identifikasi, waktu, frekuensi, situasi, respon klien terhadap halusinasi

c. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara menghardik

d. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara minum obat

e. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap

f. Melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara melaksanakan

kegiatan terjadwal.

7. Evaluasi

Evaluasi adalah proses berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan

keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon

klien terhadap tindakan yang telah dilaksanakan.

Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP

sebagai pola pikir, dimana masing-masing huruf tersebut akan diuraikan

sebagai berikut :

S : Respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang

telah dilaksanakan

O : Respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah

dilaksanakan
A : Analisa ulang terhadap data subjektif untuk menyimpulkan apakah

masalah masih tetap atau muncul masalah baru atau ada data yang

kontradiksi dengan masalah yang ada

P : Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respon

pasien.
 TINJAUAN KASUS

A.Pengkajian Keperawatan

1. Identitas Klien

Nama : Tn.A

Jenis kelamin : Laki - laki

Umur : 47 TH

No. Rekam Medik : 00-09-17

Ruang Rawat : Cendrawasih

Tanggal Dirawat : 25 September 2021

Tanggal Pengkajian : 28 September 2021

Informent : Klien,status klien,dan petugas ruangan

2. Alasan masuk
Pasien diantar keluarga untuk ke 3 kalinya, klien sakit tahun 1996 dan terakhir
dirawat 5 tahun yang lalu.Klien gelisah 2 minggu ini dengan gejala: emosi labil,
mengikuti kemauan sendiri,mengancam keluarga terutaama orangtua sendiri bila tidak
dituruti kehendak,banyak diam,mendengarkan suara bisikan,senyum,bicara sendiri
dan tertawa sendiri,menangis tanpa sebab,dan tidur malam kurang.
3. Faktor Predisposisi
a. Riwayat Gangguan Jiwa Di Masa Lalu
klien mengatakan tidak mengalami gangguan jiwa sebelumnya, tetapi klien sakit
tahun 1996, klien mengatakan pernah putus atau minum obat secara tidak teratur.
b. Pengobatan Sebelumnya
 klien mengatakan dirawat untuk yang ketiga kalinya dirawat di RSJ
Prof.HB.Saanin Padang ini, sakit sejak 1996,klien pernah berobat jalan 2x
kunjungan di RSUD painan. Putus obat 2 tahun ini.

4. Pemeriksaan fisik

1. Tanda - Tanda Vital

Tekanan Darah : 161/76 mmhg
Nadi : 89 x/m
Pernafasan : 17 x/m
Suhu : 37,1 °C
2. Ukuran
Tinggi badan : cm
Berat Badan : 70 Kg
3. Keluhan Fisik
klien mengatakan tidak mengalami keluhan fisik

5. Psikososial
1) Genogram

Keterangan :
 = laki-laki

= perempuan

… = tinggal serumah

= herediter

= klien
Klien anak pertama dari 7 bersaudara, klien tinggal serumah dengan ibu ,Ayah
dan saudara, klien dirumah sering bicara dan tertawa sendiri,banyak diam,dan
memaksakan kehendak.
6. Konsep diri
a) Citra Tubuh
klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya
b) Identitas diri
klien mengetahui nama dan umurnya serta jenis kelaminnya
c) Peran diri
klien mengatakan bekerja sebagai pelayan disebuah tempat perkumpulan atau cafe
untuk bantu ekonomi dan klien mengatakan puas sebagai laki laki
d) Ideal diri
klien mengatakan ingin segera bekerja dan bisa keluar dari RSJ.
e) Harga diri
klien mengatakan ada dukungan dan support terhadap klien yaitu keluarga

Masalah Keperawatan : tidak ada

7. Hubungan sosial
a) Orang terdekat
klien mengatakan orang terdekat klien adalah ibu
b) Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
Klien tidak pernah ikut serta dalam kegiatan baik di kelompok maupun di
masyarakat
c) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
 klien mengatakan merasa dijahati oleh orang lain
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
8. Spiritual
a) Nilai dan keyakinan
klien mengatakan beragama islam dan klien mengatakan bahwa keluarga klien
mengatakan bahwa penyakit klien bisa disembuhkan
b) Kegiatan ibadah

klien mengatakan ibadah sendiri dan kadang ke masjid tapi semenjak di rawat
klien tidak melaksanakan kewajiban untuk beribadah dengan alas an tidak kain
sarung.
9. Mental
1) Penampilan
saat pengkajian klien tampak tidak rapi, bau badan,kuku klien kotor
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri
2) Pembicaraan
pembicaraa klien tampak spontan
Masalah keperawatan : halusinasi
3) Aktivitas motorik
Aktivitas motorik : klien tampak gelisah karena sesekali melihat bayangan
Masalah keperawatan : Halusinasi penglihatan
4) Alam perasaan
klien mengatakan ketakutan karna bayangan yang dilihat
Masalah keperawatan : halusinasi penciuman
5) Afek
Klien ketika ditanya perasaan menjawab senang tapi tidak sesuai dengan ekspresi
wajah klien
Masalah Keperawatan : harga diri rendah
6) Interaksi selama wawancara
klien tampak tidak kooperatif dalam berinteraksi
Masalah keperawatan : isolasi sosial
7) Persepsi
klien mengenal jenis halusinasi seperti pendengaran dan melihat banyangan
sesekali
 Masalah keperawatan : halusinasi pendengaran
8) Proses pikir
klien berbicara berbelit belit tapi tidak sampai pada tujuan dan klien berbicara
sering diulang ulang berkali kali
Masalah keperawatan : halusinasi
9) Isi pikir
klien mengatakan merasa dijahati oleh orang lain
Masalah keperawatan : halusinasi

10) Tingkat kesadaran

klien tampak bingung pada saat pagi hari sebelum interaksi
Masalah keperawatan : halusinasi
11) Memori
klien tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir
Masalah keperawatan : tidak ada
12) Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien dapat berkonsentrasi dan berhitung dengan baik
Masalah keperawatan : tidak ada
13) Kemampuan penilaian
klien kurang / tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu oleh orang
lain
Masalah keperawatan : tidak ada
14) Daya tilik diri
buruk seperti klien menyalahkan orang lain yang menyebabkan kondisi klien saat
ini
Masalah keperawatan : halusinasi

10. Kebutuhan persiapan pulang

1) Makan
klien mengatakan dapat ambil makan sendiri, makan sendiri dan memberesakan
tempat makan sendiri
2) BAK/BAB
klien mengatakan dapat Bab dan Bak sendiri
3) Mandi
 klien mengatakan mandi terkadang 1x sehari, jarang menyikat gigi
4) Berpakaian
klien mengatakan ganti baju cuma 1x
5) Istirahat
klien mengatakan tidur jam 19:00 dan bangun pagi jam 05:00, klien mengatakan
tidak ada persiapan sebelum tidur
6) Penggunaan obat
klien mengatakan minum obat 2x sehari yaitu pagi dan malam
7) Pemeliharaan kesehatan
klien mengatakan tidak ada perawatan dan pengobatan lanjut
8) Aktifitas dalam rumah
klien mengatakan tidak ada melakukan kegiatan dalam rumah hanya duduk saja
9) Aktifitas diluar rumah
Klien mengatakan hanya melakukan kegiatan di luar rumah yaitu olahraga seperti
gym

11. Mekanisme koping

Mekanisme koping klien adalah koping maladaptive karena klien dirumah marah
tanpa sebab, mengancaman dan memukul orang tua.

12. Masalah Psikososial dan Lingkungan

a. Masalah dengan dukungan kelompok
klien mengatakan malas berinteraksi dengan orang lain
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan
klien mengatakan merasa dijahati oleh orang lain
c. Masalah dengan pendidikan
klien mengatakan tidak ada masalah dengan pendidikan yaitu pendidikan klien
hanya sampai SMA dan tidak ada keinginan untuk kuliah.
d. Masalah dengan pekerjaan
klien mengatakan saat ini tidak bisa bekerja dan menyebabkan ekonominya
kurang
e. Masalah dengan perumahan
klien mengatakan ada masalah dirumah karena keinginan tidak dituruti
orangtuanya sehingga mengancam orangtua sendiri.
 f. Masalah dengan ekonomi
klien mengatakan merasa miskin karena tidak mempunyai uang dan pekerjaan
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan
klien mengatakan tidak ada masalah dengan pelayana di ruangannya.

Masalah keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

13. Pengetahuan

Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya dan klien mengatakan tidak ada
keluhan fisik
Masalah keperawatan : koping individu maladaptif
14. Aspek Medis
a) Diganosa medik : Skizofrenia tipe campuran
b) Terapi medik :
- puispendone 2x3 mg
- lorazepam 1x0,5 mg
-Tfz 1x2,5 mg
1. Analisa Data

Data Masalah
DO : Gangguan Persepsi sensori :
 Klien tampak bicara sendiri,tertawa dan Halusinasi pendengaran
tersenyum sendiri,melamun,dan mengantuk.
DS :
 Klien mengatakan ada mendengar suara
bisikan
DO : Resiko perilaku kekerasan
 Klien tampak emosi labil dank lien
memaksakan kehendaknya
DS :
 Klien mengatakan marah bila keinginan tidak
dipenuhi dan mengancam orangtuanya.
DO: Gangguan proses pikir: waham curiga
 Klien tampak menyendiri dan tampak
bingung
DS :
 Klien mengatakan malas berinteraksi dengan
orang lain
 Klien mengatakan tidak memiliki teman
dekat diruangan tersebut.

2.Daftar Masalah Keperawatan

a. Gangguan Persepsi sensori : Halusinasi pendengaran

b. Resiko perilaku kekerasan
c. Isolasi sosial

3.Pohon Masalah

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Persepsi Sensori :

Halusinasi Pendengaran

Isolasi sosial
Harga diri rendah kronis

4.Kemungkinan Diagnosa Keperawatan

a) Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

b) Resiko perilaku kekerasan
c) Isolasi sosial
 1. Rencana Tindakan Keperawatan Halusinasi Pendengaran

NO Diagnosa Perencanaan
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
1 Gangguan persepsi Pasien mampu : Setelah pertemuan pasien SP 1 pasien :
sensori halusinasi 1. mengenali : 1. Identifikasi halus
hakusinasi yang 1. Dapat menyebutkan isi, frekuensi,
dialaminya jenis, isi, waktu, terjadi, situasi pen
2. Mengontrol frekuensi, situasi perasaan; respon.
halusinasinya pencetus dan perasaan 2. jelaskan
3. Mengikuti program saat halusinasi mengontrol halusin
pengobatan secara 2. mampu menjelaskan menghardik,
optimal dan memperagakan bercakap-cakap,
mengotrol halisinasi melakukan kegiatan
3. Latih cara men
halusinasi d
menghardik
4. Masukan pada
kegiatan untuk l
menghardik
2 Setelah pertemuan pasien SP 2 pasien :
: 1. Evaluasi ke
1. Mampu menyebutkan menghardik. Beri pu
kegiatan yang sudah 2. latih cara meng
dilakukan halusinasi dengan
2. Mampu menyebutkan (jelaskan 6 benar
manfaat dari program guna, dosis, frek
pengobatan cara, kontiunitas m
obat )
3. masukan pada j
kegiatan untuk l
menghardik dan m
obat.

Setelah pertemuan pasien SP 3 pasien :

: 1. Evaluasi ke
1. Mampu menyebutkan menghardik dan m
kegiatan yang sudah obat. Beri pujian
dilakukan 2. latih cara meng
 2. Mampu halusinasi dengan
memperagakan cara bercakap-cakap
bercakap-cakap dengan terjadi halusinasi
orang lain 3. masukan pada j
kegiatan untuk l
menghardik dan m
obat.

Setelah pertemuan pasien SP 4 pasien :

: 1. Evaluasi ke
1. Mampu menyebutkan menghardik, minum
kegiatan yang sudah dan bercakap-cakap
dilakukan pujian
2. mampu menbuat 2. latih cara meng
jadwal kegiatan sehari- halusinasi d
hari dan mampu melakukan ke
memperagakannya harian ( mulai 2 keg
3. masukan pada j
kegiatan untuk l
menghardik, minum
bercakap-cakap
kegiatan harian.

Keluraga mampu : Setelah pertemuan SP 1 keluarga :

1. merawat dan terlibat keluarga: 1. Diskusikan m
dalam perawatan pasien 1. Mampu menjelaskan yang dirasakan
baik di RS maupun tentang halusinasi merawat pasien
dirumah 2. jelaskan peng
2. menjadi sistem tanda dan gejala,
pendukung yang efektif proses terja
untuk pasien halusinasi ( gu
booklet )
3. jelaskan cara me
halusinasi
4. latih cara me
halusinasi : menghar
5. anjurkan mem
pasien sesuai jadwa
memberi pujian

Setelah pertemuan SP 2 keluarga :

keluarga: 1. Evaluasi ke
1. mampu mempraktekan keluarga dalam mer
cara merawat pasien melatih
halusinasi menghardik. Beri pu
2. jelaskan 6 bena
minum obat
3. Latih
memberikan
membimbing minum
4. Anjurkan mem
pasien sesuai jadwa
memberi pujian
Setelah pertemuan SP 3 keluarga :
keluarga: 1. Evaluasi ke
1. Mampu keluarga dalam mer
mempraktekan cara melatih
merawat pasien menghardik
halusinasi memberikan
 Berikan pujian
2. Jelaskan cara ber
cakap dan mela
kegiatan
mengontrol halusina
3. Latih dan se
waktu bercakap
dengan pasien ter
saat halusinasi
4. Anjurkan mem
pasien sesuai jadwa
memberi pujian
Setelah pertemuan SP 4 keluarga :
keluarga: 1. Evaluasi ke
1. Mampu membuat keluarga dalam mer
jadwal aktivitas di melatih
rumah/perencanaan menghardik, memb
pulang pasien dan obat, dan bercakap-
melaksanakan follow up Beri pujian
pasien setelah pulang 2. Jelaskan follow
RS/PKM, tanda ka
rujukan
3. Anjurkan mem
pasien sesuai jadwa
memberikan pujian.
2. Isolasi Sosial Klien mampu : Setelah pertemuan klien : SP 1 pasien :
1. Mengenali isolasi 1. mampu menyebutkan 1. Identifikasi pen
sosial yang dialaminya penyebab isolasi sosial isolasi sosial : siapa
2. Mengontrol isolasi dan siapa yag dekat serumah, siapa
sosial yang dialaminya dengan klien dekat, yang tidak
3. Mengikuti program 2. Mampu menyebutkan dan apa sebabnya
pengobatan secara dan mengotrol isolasi 2. Keuntungan
optimal. sosial dengan berkenalan teman dan ber
cakap
 3. Kerugian tidak
teman dan ber
cakap
4. Latih cara berk
dengan pasien
perawat atau tamu
5. Masukakn ke
jadwal kegiatan
latihan perkenalan.

Setelah pertemuan pasien SP 2 pasien :

: 1. Evaluaisi ke
1. Mampu menyebutkan berkenalan (be
kegiatan yang sudak orang) lalu beri puji
dilakukan 2. Latih
2. Melakukan cara bicara bicar/berkenalan
saat melakukan kegiatan orang
3. Masukkan pada
kegiatan untuk l
berkenalan 2-3 oran
 Setelah pertemuan pasien SP 3 pasien :
: 1. Evaluasi ke
1. Mampu menyebutkan harian berk
kegiatan yang sudah (beberapa orang)
dilakukan bicara saat mela
2. Mampu kegiatan dua ke
memperagakan cara harian. Beri pujian
mengontrol isolasi sosial 2. Latih
dengan berkenalan 4-5 berbicara/berkenalan
orang berbicara saat orang
melakukan kegiatan 3. Masukkan pada
harian. kegiatan untuk l
berkenalan 4-5 oran

Setelah pertemuan pasien SP 4 pasien :

: 1. Evaluasi ke
1. Mampu menyebutkan latihan berkenalan
kegiatan yang sudah saat melakukan
dilakukan kegiatan harian. B
2. Mampu mengontrol pujian
isolasi sosial berkenalan 2. Latih cara
>5 orang dan berbicara sosial : meminta se
saat melakukan kegiatan menjawab pertanyaa
harian 3. Masukkan pada
kegiatan untyk l
berkenalan >5 orang
Keluarga mampu : Setelah pertemuan SP 1 keluarga :
1. merawat dan terlibat keluarga : 1. Diskusikan m
dalam perawatan pasien 1. Mampu menjelaskan yang dirasakan
baik di RS maupun di tentang isolasi sosial merawat klien
rumah. Menjadi sistem 2. Jelaskan peng
pendukung yang efektif tanda gejala dan
untuk pasien terjadinya isolasi sos
3. Jelaskan cara me
 isolasi sosial
4. Latih dua cara m
berkenalan
memperkenalkan dir
5. Anjurkan mem
klien sesuai jadwa
memberikan pujian
Setelah pertemuan SP 2 keluaraga :
keluarga : 1. Evaluasi ke
1. Mampu keluarga dalam me
mempraktekan cara melatih klien berk
merawat pasien isolasi dan berbicara. Beri p
sosial 2. Jelaskan ke
rumah tangga yang
melibatkan
berbicara (makan,
bersama) di rumah
3. Latih cara membi
klien berbicara
memberi pujian
4. Anjurkan mem
klien sesuai jadwal
Setelah pertemuan SP 3 keluarga :
keluarga : 1. Evaluasi ke
1. Mampu keluarga
mempraktekan cara merawat/melatih
merawat pasien isolasi berkenalan, berb
sosial Beri pujian
2. Jelaskan cara m
klien cara mela
kegiatan sosial
berbelanja, me
sesuati, dll.
3. Latih ke
 mengajak klien berb
4. Anjurkan mem
klien sesuai d
jadwal

Setelah pertemuan SP 4 keluarga :

keluarga : 1. Evaluasi ke
1. Mampu membuat keluarga
jadwal aktivitas di merawat/melatih
rumah/perencanaan berkenalan, berbicar
pulang pasien dan melakukan ke
melaksanakan follow up harian, berbelanja
pasien setelah pulang beri pujian
2. Jelaskan follow
RSJ/PKM, tanda ka
rujukan
3. Anjurkan mem
klien sesuai d
jadwal kegiatan
berikan pujian
3. Resiko perilaku Klien mampu : Setelah pertemuan klien : SP 1 pasien :
kekerasan 1. Mengenali PK yang 1. Mampu menyebutkan 1. Identifikasi pen
dialaminya penyebab,tanda gejal dan tanda dan gejal PK
2. Mengontrol PK yang apa yang dilakuka akibat dilakukan, akibat PK
dialaminya PK 2. Jelaskan
3. Mengikuti program 2. Mampu menyebutkan mengontrol PK se
pengobatan secara dan mengotrol PK fisik, obat, spiritual
optimal dengan latihan fisik : 3. Latih cara meng
tarik nafas dalam, pukul PK secara fisik :
kasur dan bantal nafas, dan pukul
dan kasur
4. Masukakan
jadwal kegiatan
latihan fisik
Setelah pertemuan pasien SP 2 pasien :
: 1. Evaluasi kegiatan
1. Mampu menyebutkan dan beri pujian
kegiatan yang sudah 2. Latih cara meng
dilakukan PK dengan obat (jek
2. Mampu menyebutkan 6 benar obat :
manfaat dari program guna/dosis, frek
pengobatan cara, kontinuitas m
obat)
3. Masukkan pada
kegiatan untuk l
fisik dan minum oba

Setelah pertemuan pasien SP 3 pasien :

: 1. Evaluasi ke
1. Mampu menyebutkan latihan fisik dan oba
kegiatan yang sudah pujian
 dilakukan 2. Latih mengontro
2. Mampu secara verbal (3 cara
memperagakan cara : mengungk
mengontrol PK secara meminta dan me
verbal dengan benar)
3. Maukkan
kegiatan fisik, m
obat dan verbal
Setelah pertemuan pasien SP 4 pasien :
: 1. Evaluasi ke
1. Mampu menyebutkan latihan fisik, minum
kegiatan yang sudah dan verbal
dilakukan 2. Latih mengontro
2. Mampu mengontrol dengan spiritual
PK dengan spiritual kegiatan)
3. Masukkan untuk j
kegiatan untuk l
fisik, obat, latihan
dan spiritual
Keluarga mampu : Setelah pertemuan SP 1 keluarga :
1. merawat dan terlibat keluarga: 1. Diskusikan m
dalam perawatan pasien 1. Mampu menjelaskan yang dirasakan
baik di RS maupun di tentang PK merawat klien
rumah. Menjadi sistem 2. Jelaskan peng
pendukung yang efektif tanda gejala dan
untuk terjadinya PK
3. Jelaskan cara me
PK
4. Latih cara meraw
dengan mela
kegiatan fisik : tarik
dalam dan oukul
dan kasur
5. Anjurkan mem
 klien sesuai jadwa
memberikan pujian
Setelah pertemuan SP 2 keluaraga :
keluarga : 1. Evaluasi ke
1. Mampu keluarga dalam me
mempraktekan cara melatih klien
merawat pasien PK melakukan latihan
Beri pujian
2. jelaskan cara 6
minum obat
3. Latih
memberikan/membi
minum obat
4. Anjurkan mem
pasien sesuai jadwa
memberi pujian
Setelah pertemuan SP 3 keluarga :
keluarga : 1. Evaluasi ke
1. Mampu keluarga
mempraktekan cara merawat/melatih
merawat pasien PK latihan fisik. Beri pu
2. latih cara membi
cara bicara yang bai
3. Latih car membi
kegiatan spiritual
4. Anjurkan mem
klien sesuai d
jadwal dan memberi

Setelah pertemuan SP 4 keluarga :

keluarga: 1. Evaluasi ke
1. Mampu membuat keluarga
jadwal aktivitas di merawat/melatih
rumah/perencanaan latihan fisik, minum
 pulang pasien dan bicara dengan
melaksanakan follow up kegiatan spiritual da
pasien setelah pulang pujian
2. Jelaskan follow
RSJ/PKM, tanda ka
rujukan
3. Anjurkan mem
klien sesuai d
jadwal kegiatan
berikan pujian
Tabel 4. Rencana Tindakan Keperawatan

I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Pertemuan pertama pada klien dengan gangguan sensori presepsi halusinasi yang
diadakan pada tanggal 28 september 2021, pukul 11.30 dengan masalah halusinasi
pendengaran  implementasinya adalah sebagai berikut:
1.   Hal pertama yang dilakukan perawat sebelum melaksanakan SP yaitu membina hubungan
saling percaya antar klien dan perawat. Hasilnya klien yaitu Tn.A mau berkenalan dengan
perawat, klien menyebutkan nama lengkapnya dan nama panggilannya.
2.   Membantu klien mengungkapkan perasaannya saat ini. Hasilnya klien Tn.A mengatakan
perasaanya saat ini baik-baik saja. Sebelumnya klien sudah diajarkan cara mengontrol
halusinasi tapi klien tidak  pernah melakukannya karena malas.
3.   Membantu klien mengenal halusinasinya. Hasilnya klien mengatakan isi dari halusinasi
ialah ada suara-suara yang menyuruh klien untuk marah-marah dan sampai saat ini suara
tersebut sering muncul. Biasanya suara-suara tersebut muncul apabila klien sedang
menyendiri atau sedang diam kurang lebih 10 menit. Klien mengatakan ia merasa risih
dengan suara/bisikan tersebut.
4.  Melatih klien mengontrol halusinasinya dengan cara menghardik. Hasilnya perawat
menjelaskan dan mempraktekkan menghardik halusinasi dengan menutup telinga dan
 mengatakan “pergi-pergi kalian tidak nyata, kalian palsu” beberapa kali. Kemudian
setelah perawat memberi penjelasan dan contoh, klien melakukan/mempraktekan seperti
apa yang telah dilakukan perawat sebelumnya. Dan mengajak klien untuk memasukkan
cara mengontrol halusinasi dengan menghardik kedalama jadwal kegiatan klien.
5.   Setelah itu melakukan kontrak waktu dengan klien untuk membicarakan cara
kedua  mengontrol halusinasi yaitu dengan latihan berbicara/bercakap-cakap dengan
orang lain saat halusinasi muncul. Hasilnya pada hari Rabu tanggal 29 september 2021,
pukul 09.00 bertempat diruang tamu akan berbincang-bincang dengan klien.
           
 Pertemuan kedua yaitu pada hari senin tanggal 29 se[etember 2021, pukul 09.00 masih
dengan masalah keperawatan yang sama yaitu halusinasi pendengaran, bertempat diruang
tamu klien dan perawat berbincang-bincang. Isi perbincangannya yaitu:
1.   Perawat mengevaluasi kembali kegiatan yang dilakukan kemarin yaitu SP 1. Hasilnya
klien dapat mengingat dan memperagakan yang telah diajarkan sebelumnya, yaitu cara
menghardik halusinasi.
2.   Perawat melatih berbicara/bercakap-cakap dengan orang lain saat halusinasinya muncul.
Hasilnya, perawat memberi contoh: “teman kita ngobrol ya, soalnya saya mendengar
suara/bisikan-bisikan”. Perawat mengulang beberapa kali setelah itu meminta klien untuk
mengulangi lagi apa yang dilakukan perawat dan klien dapat melakukan hal tersebut.
3.   Mengajak klien untuk memasukkan kegiatan yang baru saja dilakukan kedalam jadwal
kegiatan harian klien. Hasilnya, bersama dengan perawat klien memasukkan cara
menghilangkan halusinasi kedalam jadwal klien. Dan perawat memotivasi klien untuk
melakukan apa yang telah diajarkan kemarin dan hari ini untuk selalu dilakukan apabila
suara/bisikan-bisikan muncul.

Pertemuan ketiga, yaitu pada hari jum’at 30 september 2021, bertempat di kamar pasien
tepatnya pada pukul 15.00. Isi perbincangan yaitu:
1.   Perawat mengevaluasi kembali kegiatan yang sebelumnya ( SP1 dan 2). Hasilnya klien
bisa menyebutkan dan memperagakan apa yang telah di pelajari lalu, tapi sayangnya
ketika di tanya apakah klien menerapkan pada saat klien mengalami halusinasi atau pada
saat suara/bisikan muncul, klien menjawab jarang menerapkannya. Dari sini perawat
memotivasi si klien agar melakukan hal tersebut apabila mengalami halusinasi.
2.   Perawat mengajarkan atau melatih untuk melakukan kegiatan yang sesuai dengan
kemampuan klien apabila halusinasi muncul. Disini perawat menjelaskan pentingnya
beraktivitas, selain itu juga perawat mendiskusikan/membicarakan aktivitas apa yang
sering klien lakukan yang sesuai dengan kemampuannya. Hasilnya klien mengatakan
setelah bangun pagi klien langsung membereskan tempat tidur, setelah itu klien mandi.
Selain kegiatan itu klien juga sering terlibat dalam kegiatan membersikan ruangan
Yudistira, seperti mengepel, mengantar/mengambil cucian dan juga membersihkan
ruangan makan.
3.   Bersama-sama dengan pasien, perawat menyusun jadwal aktivitas sehari-hari, sesuai
dengan aktivitas yang sudah dilatih terhadap klien dari bangun tidur sampai malam
sebelum tidur.
4.   Perawat memantau pelaksanaan jadwal kegiatan, dan berikan penguatan atau dorongan
untuk terus melakukan kegiatan yang baik. Hasilnya, setiap hari perawat harus memantau
apa saja yang dilakukan pasien.

Setelah itu perawat membuat kontrak mendatang dengan klien untuk membicarakan
tentang program pengobatan, pada tanggal 01 oktober 2021, bertempat di ruangan makan
tepatnya pada pukul 14.30.

Pertemuan keempat tanggal 01 oktober 2021, bertujuan untuk mengajarkan klien tentang
program pengobatan, bertempat diruang makan, tepatnya pukul 08.30, dengan klien Tn.A
masalah keperawatan Halusinasi pendengaran.
1.   Mengevaluasi kegiatan yang lalu (SP 1,2,dan 3), bagaiman kemampuan klien. Hasilnya
klien dapat menyebutkan apas aja yang sudah di pelajari dan klien bisa mempraktekan
semanya.
2.   Menanyakan program pengobatan. Hasilnya, klien mengatakan setiap hari tiga kali sehari
klien minum obat, klien juga menyebutkan warna dari obat yaitu; ada orenge,putih dan
merah jambu. Tapi klien lupa untuk apa obat tersebut.
3.  Menjelaskan pentingnya penggunaan obat pada klien. Hasilnya klien dapat mengerti
manfaat obat setelah dijelaskan oleh perawat, dan klien dapat mengulang manfaat setiap
obat, walaupun kadang masih lupa.
4.   Menjelaskan akibat bila klien putus obat. Hasilnya perawat menjelaskan, apabila kilen
putus obat atau berhenti obat penyakit klien akan kambuh lagi dan penyembuhnanya akan
lebih lama lagi.
5.   Menjelaskan cara mendapatkan obat dan pengobatannya dengan menggunakan perinsip 5
benar. Hasil perawat menjelaskan apabila setelah makan baik sarapan,makan siang dan
makan malam klien harus meminta obat kepada perawat dan harus mengecek dengan 5
perinsip yaitu, apakah obat itu milik klien dengan mengecek nama pada kemasan obat,
mengecek apakah oabt itu sesuai dengan yang biasa klien minum, apakah benar waktu
minumnya, apakah dosisnya sesuai dengan yang di berikan. Klien dengan menganggukan
kepala dapat memahami apa yang disampaikan perawat
6.   Setelah menjelaskan manfaat dan caran menggunakan obat perawat melatih pasien
minum. Hasilnya klien dapat memperagakan cara minum obat yang benar.
7.   Memasukkan dalam jadwal harian kegiatan minum obat. Hasilnya bersama-sama dengan
perawat klien memasukkan jadwal minum ubat kedalam jadwal hariannya.
Setelah semuanya dilakukan perawat juga harus memotivasi klien untuk selalu
menerapkan cara-cara yang telah dipelajari apabila klien mengalami halusinasi.

II. EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

            Setelah di laksanakan tindakan keperawatan selama 4 hari pada pasien Tn. E 34
tahun dengan masalah keperawatan gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran
maka evaluasi yang di dapat yaitu :
Pada tanggal 28 spetember 2021 pkl 11.30, Klien mengatakan Klien mau membina
hubungan saling percaya  dengan perawat, klien mengungkapkan perasaannya klien
mengatakan mengenal halusinasinya suara/bisikan yang menyuruh klien untuk marah-
marah dan sampai saat ini suara tersebut sering muncul, klien mengatakan suara-suara itu
muncul apabila klien sedang menyendiri  atau sedang diam. kurang lebih 10 menit. klien
mengatakan ia merasa risih dengan suara/bisikan tersebut. Dengan data objektif : Exspresi
wajah bersahabat, menunjukan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau
menyebutkan nama, mau menjawab salam, mau duduk berdampingan dengan perawat,
bersedia mengungkapkan masalah yang dihadapi. Disini dapat dilihat bahwa klien masih
perlu bimbingan dalam kegiatan untuk mengontrol  halusinasinya, Jadi pelaksanaan SP I
telah tercapai dengan 1 kali interaksi
Pada tanggal 29 september 2021 pkl 09.00 Klien mengatakan dapat mengingat dan dapat
mempraktekan apa yang telah diajarkan sebelumnya, yaitu menghardik halusinasi. Klien
mengatakan dapat mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang lain.
Dengan data objektif : Klien kooperatif dalam komunikasi mengenai kegiatan mengontrol
halusinasi dengan bercakap-cakap dengan suster, kontak mata dapat di pertahankan. Jadi
pelaksanaan SP II telah tercapai dengan 1 kali interaksi.

Pada tanggal 30 september 2021 pkl 15.00 Klien mengatakan senang di libatkan  dalam
kegiatan jadwal harian  di ruangan. Dengan data objektif : Klien nampak kooperatif
dalam komunikasi, dan aktif dalam melakukan kegiatan di ruangan. Jadi pelaksanaan SP
III telah tercapai dengan 1 kali interaksi.

Pada tanggal 01 oktober 2021 pkl 14.30 Klien mengatakan mampu menyebutkan apa
yang sudah diajarkan walaupun tidak berurutan. Klien mengatakan mengerti manfaat obat
setelah dijelaskan oleh perawat, dan klien dapat mengulang manfaat setiap obat,
walaupun kadang masih lupa. Dengan data objektif : Klien menyebutkan nama obat yang
diminum, klien juga menyebutkan warna dari obat  yaitu :ada orange, putih dan merah
jambu, klien minum obat dengan benar. Jadi pelaksanaan SP IV tercapai dengan 1 kali
interaksi.