I.

Data Umum FORMAT

PENGKAJIAN
KELUARGA
1. Nama kepala keluarga (KK)
2. Alamat dan telepon
3. Komposisi keluarga dan genogram
JENIS HUB
NO NAMA KELAMIN DGN UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN KEADAAN
KK

4. Tipe keluarga
5. Suku bangsa .
6. Agama
7. Status sosial ekonomi keluarga
8. Aktivitas rekreasi keluarga.

II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

10. Tahap perkembangan keluarga saat ini
11. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
12. Riwayat keluarga inti.
13. Riwayat keluarga sebelumnya.

IV. Pengkajian lingkungan

14. Karakteristik rumah
15. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
16. Mobilitas geografis keluarga
17. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
18. Sistem pendukung keluarga
19. Pola komunikasi keluarga
20. Struktur kekuatan keluarga
21. Struktur peran
22. Nilai atau norma keluarga

V. Fungsi keluarga
23. Fungsi efektif
24. Fungsi sosialisasi
25. Fungsi perawatan kesehatan
26. Fungsi reproduksi
27. Fungsi ekonomi

Buku Panduan Keperawatan Keluarga PSIK FK Abulyatama, 2021 11 |

VI. Stres dan koping keluarga
28. Stresor jangka pendek dan panjang
29. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stresor
30. Strategi koping yang digunakan
31. Strategi adaptasi disfungsional

VII. Pemeriksaan Fisik

VIII. Harapan Keluarg

 MENENTUKAN PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN KELUARGA

No Kriteria Skor Bobot

1 Sifat masalah
Skala :
 Aktual (Tidak / kurang sehat) 3
 Risiko 2 1
 Sejahtera 1
2 Kemungkinan masalah dapat
diubah
Skala :
 Mudah 2 2
 Sebagian 1
 Tidak dapat 0
3 Potensial masalah untuk dicegah
Skala :
 Tinggi 3
 Cukup 2 1
 Rendah 1
4 Menonjolnya masalah
Skala :
 Masalah berat, harus segera 2
ditangani
 Ada masalah, tetapi tidak 1 1
perlu segera ditangani
 Masalah tidak dirasakan 0
Total

Skoring :
1. Tentukan skor untuk setiap kriteria
2. Skor dibagi dengan angka tertinggi dan kalikanlah dengan bobot.
Skor
Angka tertinggi X Bobot
3. Jumlahkan skor untuk semua kriteria.
4. jumlah skor menentukan urutan nomor diagnosa keperawatan keluarga.
Catatan: Skoring dihitung bersama dengan keluarga

Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi penentuan prioritas

Dengan melihat kriteria yang pertama , yaitu sifatnya masalah , bobot yang lebih berat diberikan pada
tidak /kurang sehat karena yang pertama memerlukan tindakan segera dan biasanya didasari dan
dirasakan oleh keluarga.
Untuk kriteria kedua, yaitu untuk kemungkinan masalah dapat diubah perawat perlu memprhatikan
terjangkaunya faktor-faktor sebagai berikut:
 Pengetahuan yang ada sekarang , teknologi dan tindakan untuk menangani masalah.
 Sumber daya keluarga :dalam bentuk fisik, keuangan dan tenaga
 Sumber daya perawat :dalam bentuk pengetahuan, keterampilan dan waktu
 Sumber daya masyarakat :dalam bentuk fasilitas, organisasi dalam masyarakat :dalam
bentuk fasilitas,organisasi dalam masyarakat dan sokongan masyarakat.
Untuk kriteria ketiga, yaitu potensial masalah dapat dicegah, faktor-faktor yang perlu diperhatikan
adalah :
 Kepelikan dari masalah, yang berhubungan dengan penyakit atau masalah
 Lamanya masalah, yang berhubungan dengan jangka waktu masalah itu ada.

Buku Panduan Keperawatan Keluarga PSIK FK Abulyatama, 2021 2121

|
  Tindakan yang sedang dijalankan adalah tindakan-tindakan yang tepat dalam memperbaiki
masalah.
 Adanya kelompok “high risk” atau kelompok yang sangat peka menambah potensi untuk
mencegah masalah.
Untuk kriteria keempat, yaitu menonjolnya masalah perawat perlu menilai persepsi atau bagaimana
keluarga melihat masalah kesehatan tersebut.Nilai skore yang tertinggi yang terlebih dahulu dilakukan
intervensi keperawatan keluarga.

CONTOH FORMAT SKORING MASALAH KEPERAWATAN KELUARGA

No Kriteria Bobot Perhitungan Pembenaran

Total Skor
 Lampiran F

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

TUJUAN EVALUASI
DIAGNOSA RENCANA
NO KEPERAWATAN TINDAKAN
UMUM KHUSUS STRUKTUR PROSES HASIL
 Lampiran G

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TGL DIAGNOSA
IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
WAKTU KEPERAWATAN
 LAPORAN PENDAHULUAN Lampiran
KEPERAWATAN KELUARGA
PERTEMUAN KE:…..TANGGAL…..

I. Latar Belakang
 Data yang perlu dikaji lebih lanjut
 Masalah keperawatan yang memerlukan intervensi

II. Rencana Keperawatan

 Diagnosa Keperawatan
 Tujuan Umum : tujuan khusus akhir yang ingin dicapai pada hari kunjungan.
 Tujuan khusus : sebutkan secara detail sesuai dengan prinsip SMART. Contoh keluarga
menyebutkan kembali 3 dari 5 tanda dan gejala batuk pilek yaitu demam, batuk, pilek, hidung
berlendir, anak rewel.

III. Rancangan Kegiatan

1. Topik :
2. Metoda :
3. Media : (lampirkan media dan materi yang akan disampaikan)
4. Waktu :
5. Strategi pelaksanaan (fase orientasi, kerja dan terminasi)

No Alokasi Waktu Kegiatan

IV Kriteria Evaluasi (kegiatan hari ini)

Kriteria Struktur :
Kriteria Proses :
Kriteria Hasil : Sebutkan persentase pecapaian hasil
 Lampiran

LAPORAN KELUARGA RESUME

PERTEMUAN KE……...TANGGAL……..

PENGKAJIAN
Susunlah data maladaptif keluarga yang ditemukan pada saat pengkajian (here and now) meliputi
penjajakan tahap I dan tahap II dengan menggali persepsi keluarga terhadap lima tugas kesehatan
kelarga terkait masalah yang teridetifikasi. Jika data here and now tidak ditemukan lakukan pengkajian
tahapan tumbuh kembang keluarga atau fungsi-fngsi keluara dan struktur keluarga.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN
Sebutkan secara detail dengan menggunakan prinsip SMART. Tujuan umum dan khusus serta
intervensi dibuat secara lengkap pada kunjungan pertama atau dibuat sesuai dengan intervensi yang
akan dilakukan pada hari tersebut. Jika tujuan umum dan khusus dibuat hanya untuk pertemuan hari
yang bersangkutan maka harus ada kelanjutan asuhan keperawatan pada keluarga tersebut pada
kunjungan berikutnya (tujuan umum dan khusus selanjutnya akan tergambar).

IMPLEMENTASI
Tuliskan operasional dari perencanaan yang telah dibuat bukan memberikan awalan ME pada kalimat
– kalimat yang ada di perencanaan.

EVALUASI (SOAP)
Evaluasi dibuat sesuai dengan keadaan dan ungkapan keluarga. Pada evaluasi subjektif dan objektif
bukan merupakan kesimpuln tetapi adalah kondisi nyata yang ditemukan di keluarga.
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (PSIK)
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ABULYATAMA ACEH

EVALUASI PENAMPILAN DALAM HUBUNGAN KERJA (SUPERVISI)

Nama Mahasiswa :
Nim :
No Telp/Hp :
Laporan : *Kelolaan/Resume *)Coret salah satu

BO SKALA NILAI
NO KRITERIA 1 2 3 4 KET.
BOT
I. FASE PERKENALAN
1. Memberi salam dan penghargaan
2. Mengklarifikasi tujuan
3. Perhatian terhadap masalah sekarang dan saat ini
4. Melakukan modifikasi rencana sesuai dengan
masalah yang dihadapi saat ini.

II TEKNIK KOMUNIKASI
1. berbicara dengan sikap menghargai
2. Mendengar secara aktif
3. Memfasilitasi respon klien
4. menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti
III INTERVENSI
1. Mengikutsertakan klien pada setiap tahapan intervensi
2. Memanfaatkan seluruh potensi/sumberdaya yang
dimiliki klien
3. Menampilkan strategi edukasi yang tepat sesuai
kebutuhan klien
4. Menghargai kemampuan klien dalam diskusi
IV FASE TERMINASI
1. Klarifikasi hal yang sudah di intervensi/didiskusikan
2. Membuat rencana berikutnya.

Nilai akhir = Rata-rata nilai x bobot

100

Aceh Besar,.........., Maret 2021

Supervisor,

( )
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (PSIK)
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ABULYATAMA ACEH

EVALUASI LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Nim :
No Telp/Hp :
Laporan : *Kelolaan/Resume *)Coret salah satu

ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA TIDAK KET

I. PENGKAJIAN (30)
A. Menetapkan data dasar yang lengkap (10)
1. Menggunakan sumber data yang sesuai 1.5
2. Menggunakan metoda pengumpulan data 1
yang sesuai.
3. Mengumpulkan data dasar dan data yang 1
berorientasi pada masalah dengan
menggunakan indikator penentu.
4. Menggali persepsi keluarga terhadap 1
masalah kesehatan .
5. Mengkaji kemampuan keluarga tentang 1
kesehatan dan pelayanan kesehatan sesuai
dengan dasar teori tentang kerangka kerja
pengkajian.
6. Mencatat data dasar secara :
Sistematis 1.5
Ringkas 1.5
Akurat 1.5
Analisa Data (5)
1. Mengartikan hubungan antar faktor yang 3
terkait dengan kemampuan keluarga
tentang kesehatan dan pelayanan
kesehatan.
2. Mengidentifikasi pola dan atau
kesenjangan antara hasil pengkajian 2
dengan kemampuan yang dimiliki
keluarga tentang kesehatan dan
pelayanan kesehatan

C. Menetapkan Diagnosa Keperawatan (15)

1. Menetapkan Diagnosa Keperawatan
berdasarkan:
a. Data pengkajian yang akurat
b. Organisasi data yang mendukung 4
dengan tepat 4
2. Penapisan masalah kesehatan berdasarkan
serangkaian kriteria. 2
3. Merubah/memperbaiki diagnosa sesuai
dengan data yang di dapat 2
4. Mencatat diagnosa keperawatan secara:
a. Sistematis
b. Ringkas 1
c. Akurat 1
1
 I. PERENCANAAN (22)
A. Menyertakan keluarga dalam membuat 5
rencana keperawatan
B. Merumuskan tujuan (5)
1. Spesifik 1
2. Dapat diukur 1
3. Dapat dicapai 1
4. Relevan 1
5. Batas waktu 1
C. Sasaran dan tujuan diarahkan pada 5
pencapaian kemandirian keluarga dalam
kesehatan dan pelayanan kesehatan
B. mengidentifikasi intervensi keperawatan 5
yang sesuai
C. Menetapkan kriteria dan standar evaluasi 2

II. IMPLEMENTASI (20)

A. menyertakan keluarga dalam 4
melaksanakan intervensi
B. Menggunakan teknik yang tepat dalam 3
melaksanakan intervensi keperawatan
C. Menggunakan strategi pendidikan 3
kesehatan
D. Mendemonstrasikan keterampilan 2
komunikasi yang efektif
E. Mendiskusikan konsep kesehatan dan 2
pelayanan kesehatan yang akurat.
F. Berfungsi sebagai koordinator dengan
3
mengidentifikasi, mengartikan, memulai
dan memelihara hubungan antara
pelayanan yang ada dan sesuai dengan
keluarga.
G. Mencatat intervensi keperawatan dan
respon keluarga:
a. Sistematis
b. Ringkas 1
c. Akurat 1
1

III. EVALUASI (10)

A. Menyertakan keluarga dalam mengevaluasi 3
asuhan keperawatan
B. Mengevaluasi asuhan keperawatan dengan 2
menggunakan kriteria dan standar evaluasi
C. Memodifikasi prioritas, sasaran, tujuan dan
intervensi keperawatan sesuai dengan hasil 2
evaluasi
D. Mendokumentasikan hasil evaluasi dan
perbaikan rencana :
a. Sistematis
b. Ringkas 1
c. Akurat 1
1

IV. KETERAMPILAN PROFESIONAL(12)

A. Mengevaluasi dampak perasaan, nilai, 2
sikap dan tingkah laku sendiri terhadap
asuhan keperawatan dan hubungan 4
profesional
B. Menggunakan konsultasi intraprefesional
dalam mengambil keputusan

Buku Panduan Keperawatan Keluarga PSIK FK Abulyatama, 2021 30 |

 C. Menerima accountability (tanggung gugat) 2
terhadap praktek profesional diri sendiri :
1. Mencari dan menerima supervisi yang 2
sesuai.
2. Teliti dan tepat dalam : 2
a. Melaporkan tugas
b. Menyerahkan tugas
3. Segera melaporkan jika ada kesalahan

VI. KEMAMPUAN AKADEMIK

(SCHOLARSHIP) (6)
A. Mendemonstrasikan cara berfikir yang 2
kritis dalam mengalanisa isu/masalah
B. Menyajikan data verbal dan tertulis dengan 2
formulasi yang baik.
C. Berkontribusi dalam mendiskusikan isu 2
dan bacaan pada konferensi/seminar.
TOTAL 100

Skala Penilaian
90 – 100 = A = 4 Nilai Akhir
80 – 89 = B = 3
66 – 79 = C = 2
55 – 64 = D = 1 Angka
< 55 = E = 0

Aceh Besar, ….., Maret 2021

Elevator,

( )
Lampiran I

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KELUARGA
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian
1. DATA
KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Hub dgn Umur J Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi TTV (TD, Status Alat Ban
KK K Terakhir Saat Ini (TB, BB, N, S, P) Imunisasi Dasar Protes
BMI)
1
2
3
4
Buku Panduan Keperawatan Keluarga PSIK FK Abulyatama, 2021 3131
|
 5
LANJUTAN
No Nama Penampilan Umum Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Alergi Analisis Masalah Kesehat
Saat ini Individu
1
2
3
4
5

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG

SAKIT (terlampir)
3. DATA PENUNJANG KELUARGA PHBS Di Rumah Tangga
Rumah dan Sanitasi Lingkungan Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh
Kond tenaga kesehatan : Jika ada bayi, Memberi
isi ASI ekslusif :
Ruma
jika ada balita, Menimbang balita
h :
Venti tiap bln : Menggunakan air bersih
lasi : untuk makan & minum:
Penca Menggunakan air bersih untuk
hayaa kebersihan diri: Mencuci tangan
n dengan air bersih & sabun :
Ruma Melakukan pembuangan sampah
h
pada tempatnya : Menjaga
lingkungan rumah tampak
Saluran
Buang bersih : Mengkonsumsi lauk dan
Limbah : pauk tiap hari : Menggunakan
Sumber jamban sehat :
Air Memberantas jentik di rumah
Bersih : sekali seminggu : Makan buah
dan sayur setiap hari :
Jamban Melakukan aktivitas fisik setiap hari :
Memenuhi
Tidak merokok di dalam rumah :
Syarat :
Tempat
Sampah:

4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN

KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: Ada tidak,
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya tidak,
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya: Ya tidak,
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :
Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Keluarga
Tetangga
Tenaga kesehatan,
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan
yang dialami anggota keluarganya: Perlu berobat
ke fasilitas yankes
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami
anggota keluarganya secara aktif : Ya Tidak
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami
yang dialami anggota keluarganya : Ya Tidak
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan
masalah kesehatan yang dialaminya: Ya Tidak

Buku Panduan Keperawatan Keluarga PSIK FK Abulyatama, 2021 3232

|
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
Ya Tidak
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah
kesehatan : Ya Tidak jika keluarga mengetahui cara untuk memeilihara dan memodifikasi lingkungan maka keluarga akan mampu untuk
melakukannya
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
Ya Tidak, tergantung dari seberapa masalah yang dihadapi oleh keluarga

KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA : Kesimpulan:

1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif - Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1 s.d
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
 Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum : Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Edema Bunyi jantung Pola BAK 2-3 x/hr,vol 500 ml/hr Sianosis
GCS : Asites Akral dingin Sekret / Slym
Nyeri saat BAK
TD : Tanda Perdarahan: tidak ada Irama ireguler
P : purpura/ hematom/ Wheezing
S : petekie/ hematemesis/ Kemampuan BAK
Ronki
N : melena/ epistaksis* Alat bantu
Otot bantu napas
Tanda Anemia Gunakan Obat
Alat bantu nafas
Tanda Dehidrasi Kemampuan BAB
Dispnea
Pusing Alat bantu
Sesak
Berkeringat Rasa Haus Stridor
Pengisian kapiler < 3 detik Krepirasi
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Mual Tonus otot Fungsi Penglihatan
Nafsu Makan Kontraktur Fungsi perabaan
Sulit Menelan Fraktur Fungsi pendengaran
Disphagia Nyeri otot/tulang Fungsi Penciuman
Bau Nafas Malaise / fatique Fungsi Perasa
Kerusakan gigi Atropi Kekuatan
Distensi Abdomen otot Postur tidak
Konstipasi normal RPS Atas Kulit
Diare RPS Bawah Jaringan parut Memar Laserasi Ulserasi Pus ………
Hemoroid Berdiri Bulae/lepuh Perdarahan bawah Krustae
Teraba Masa abdomen Berjalan Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... Perubahan warna…….
Stomatitis Alat Bantu Decubitus: grade … Lokasi ………..….
Riwayat obat pencahar Nyeri
Maag
Tidur dan Istirahat
Susah tidur
Diet Khusus
Waktu tidur ………………………………………………………………
Kebiasaan makan-minum
Bantuan obat, …………………………………………..………………
Alergi makanan/minuman
Alat bantu

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

Interaksi dengan Keluarga : Gigi-Mulut kotor Mandi : Mandiri/ Bantu
Cemas Denial Marah Baik/ tehambat* ...................... Mata kotor Kulit kotor sebagian/tergantung*
Takut Putus asa Depresi Berkomunikasi : Perineal/genital kotor Berpakaian : Mandiri/ Bantu
Rendah diri Menarik diri Lancar/ terhambat* ............... Hidung kotor Kuku kotor sebagian/tergantung*
Agresif Perilaku kekerasan Kegiatan sosial sehari-hari : Telinga kotor Menyisir Rambut : Mandiri/
Respon pasca trauma ..... ……………………………………. Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
Tidak mau melihat bagian
tubuh yang rusak

Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG
 Log Book Kegiatan Harian

Nama Mahasiswa : Nama Keluarga Binaan :

Nim : Nama Keluarga Resume :
Desa : Nama Preseptor :

Hari/Tgl Jam Kegiatan Paraf Preseptor