Anda di halaman 1dari 1

BULAN : .......................................

JK NAMA ORANG TUA ALAMAT STATUS GIZI

UMUR
ANAK
BB PB

KE -
TANGGAL
NO NAMA BALITA NIK BALITA LAHIR
LAHIR LAHIR NO.KK BB TB LK N/T BGT
(Kg) (Cm) AYAH IBU NIK IBU RT RW BB/U BB/TB TB/U
L P

Anda mungkin juga menyukai