Nama Pasien :

Tanggal lahir :

PENGKAJIAN RESTRAIN No. Rekam medis :

PENGKAJIAN FISIK DAN MENTAL

Kesadaran : □Compos mentis □Apatis □Delirium □Somnolent □Sopor □Koma
GCS : E:…………….M:………………V:…………….
TD : …………….mmHg Nadi:…………x/menit Suhu :…………˚C RR : ………..x/menit
Skala Nyeri : ……………………………
Hasil Observasi :
□ Pasien gelisah atau delirium
□ Pasien tidak kooperatif
□ Ketidakmampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat tidur
PERTIMBANGAN KLINIS
□ Membahayakan diri sendiri
□ Membahayakan orang lain
□ Gagal meminimalkan penggunaan restrain
PENILAIAN DAN INSTRUKSI DOKTER
1. Restrain Non Farmakologi
□ Restrain tempat tidur
□ Restrain pergelangan tangan
o Tangan kanan
o Tangan kiri
□ Restrain pergelangan kaki
o Kaki kanan
o Kaki kiri
□ Lain-lain :………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Restrain Farmakologi : ………………………………………………………………………………………………………………….
RENCANA PENGKAJIAN LANJUTAN
a. Restrain Non Farmakologi
□ Pengkajian satu jam pertama
□ Pengkajian dua jam pertama
□ Pengkajian lanjutan tiap dua jam
□ Pengkajian lanjutan tiap empat jam
b. Restrain Farmakologi
□ Observasi tanda vital 30 menit atau satu jam setelah pemakaian restrain
□ Observasi lanjutan setiap satu jam
PENDIDIKAN RESTRAIN PASIEN ATAU KELUARGA
□ Menjelaskan alasan penggunaan restrain sebagai prosedur emergency
□ Menjelaskan criteria hasil observasi atau ketentuan restrain
□ Memberikan informasi atau edukasi kepada pasien atau keluarga
Pengkajian tanggal…………………………..pukul…………..
Perawat/bidan yang mengkaji

(………………………………………………)
 Nama Pasien :

Tanggal lahir :

LEMBAR OBSERVASI No. Rekam medis :

Diagnosa pasien : ...........................................................................................

Alasan penggunaan restrain : ...........................................................................................
Tanggal mulai restrain : ......................................................… Jam : ........ WIB
Jenis restrain yang di gunakan : …………………………………………………………………………………………

Nama
OBSERVASI Asupan Nutrisi Ket
Perawat
Tgl Jam Mika Miki Istirahat TD Nad RR Minum Makan NGT
i

Catatan:
 Pasien mika – miki setiap 2 jam
 Restraint dilonggarkan
 Usia ≥18 thn → 4 jam sekali
 Usia 9 s/d 17 thn → 2 jam sekali
 Usia ≤ 9 thn → 1 jam sekali
 Restraint kimia →24 jam

 Bebas dari restraint :

Jam :
Tanggal :
Perawat yang bertugas :