Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BAR4T

KECAMATAN BATULAY4R
DESA SENGGIG1
Jl. Raya Senggigi Km 10 Kerandangan Kode Pos: 83355

SURAT KETERANGAN PENDUDUK


Nomor : 1/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Senggig1 , Kecamatan Batulay4r ,
Kabupaten Lombok Bar4t , Provinsi Nusa Tenggara Barat menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :

1. Nama : AHLUL
2. Tempat/tanggal lahir : Mangsit/20 Mei 1970
3. Umur : 48 Tahun
4. Warga negara : WNI
5. Agama : Islam
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Pekerjaan : Tukang Batu
8. Tempat tinggal : RT 004 / RW - Dusun Mangsit Desa Senggig1 ,
Kecamatan Batulay4r , Kabupaten Lombok Bar4t
9. Surat bukti diri
KTP : 5201142005716996
KK : 5201140104126994

10. Keperluan : Mohon SKCK yang akan dipergunakan untuk Contoh


surat keterangan penduduk.
11. Berlaku : 30 Maret 2019 s/d 30 April 2019
12. Keterangan lain-lain : Orang tersebut di atas adalah benar benar penduduk
desa kami dan adat istiadat baik.

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Senggig1 , 30 Maret 2019

Pemegang Surat Kepala Desa Senggig1

AHLUL Muhammad Ilham


NIP: ng]

No :
Tanggal :
Mengetahui,
Camat – Batulay4r

……………………………………

05 S-02

Anda mungkin juga menyukai