KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Ogan Komering Ulu Timur

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
82000790176808061
No. Identitas KTP : 1608086710970002
Nama Akun : AYU NOVITASARI
Nama Sesuai Ijazah : AYU NOVITASARI
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : BELITANG / 27-10-1997
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : OGAN KOMERING ULU TIMUR / 27-10-1997
Jenis Kelamin : Wanita
Institusi Pendidikan :
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong
Akreditasi :B Program Studi: B
Kualifikasi Pendidikan : D-III KEBIDANAN
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 154012018000010 / 2018
Formasi Jabatan : TERAMPIL - BIDAN (PUSKESMAS RASUAN)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : SMPN 1 MARTAPURA - OKU TIMUR

Tgl / Jam Pendaftaran : 15-07-2021 / 21:01:52

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Scan asli Surat lamaran, ditulis tangan huruf Kapital dan ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,- dengan menggunakan
1 [ ]
pena tinta hitam, ditujukan ke Bupati OKU TIMUR
Surat Tanda Registrasi (STR) harus masih berlaku pada saat pelamaran, dibuktikan dengan tanggal masa berlaku yang
2 [ ]
tertulis pada Surat Keterangan Registrasi dan bukan STR internship
Scan Asli E-KTP/KK/Surat Keterangan telah melakukan perekaman dari DUKCAPIL yang masih berlaku bagi yang belum
3 [ ]
memiliki e-KTP
Scan asli
4 [ ]
1. Surat pernyataan yang ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,- oleh pelamar (sesuai anak lampiran 4 Peraturan
Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 14 Tahun 2018)
2. Surat pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas/mutasi selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat CPNS dan
ditandatangani di atas Materai Rp. 10.000,-
Scan Asli Ijazah sesuai kualifikasi pendidikan dan Sertifikat Akreditasi yang berlaku pada tahun kelulusan "jika tidak
5 [ ]
tercantum dalam ijazah"

6 Scan Asli Transkrip Nilai [ ]

7 Pas Foto dengan latar belakang merah [ ]

Pemerintah Kab. Ogan Komering Ulu Timur

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
82000790176808061
No. Identitas KTP : 1608086710970002
Nama Akun : AYU NOVITASARI
Nama Sesuai Ijazah : AYU NOVITASARI
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : BELITANG / 27-10-1997
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : OGAN KOMERING ULU TIMUR / 27-10-1997
Jenis Kelamin : Wanita
Institusi Pendidikan :
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong
Akreditasi :B Program Studi: B
Kualifikasi Pendidikan : D-III KEBIDANAN
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 154012018000010 / 2018
Formasi Jabatan : TERAMPIL - BIDAN (PUSKESMAS RASUAN)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : SMPN 1 MARTAPURA - OKU TIMUR

Tgl / Jam Pendaftaran : 15-07-2021 / 21:01:52

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

8 Surat Tanda Register (STR) Tenaga Kesehatan [ ]

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Ogan Komering Ulu Timur

Nomor Registrasi 82000790176808061

Nama AYU NOVITASARI
Jabatan TERAMPIL - BIDAN (PUSKESMAS RASUAN)