Anda di halaman 1dari 89

LAPOR

KE
Bulan : April 2020

La

Laporan Kesling

1. Rekapan SIP 7. Penilaian CS

2. Sarana Air 8. Limbah Medi

3. TTU

4. TPM

5. STBM
LAPORAN RUTIN (SUDIN & DINAS)
KESLING - DBD - KESJAOR

Laporan Bulanan
Laporan DBD

1. PSN Jumantik
Mingguan (Kader)
7. Penilaian CS
1
8. Limbah Medis 3. Laporan Grebek PSN
(Petugas)

Laporan Kesjaor

1. LBKO
Laporan Triwulan

1 Laporan DBD (PJB)


Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Bulan :
Tahun :
Template :
kode No
136
kl_1a_f1 136
kl_1b_f1 136
kl_1c_f1 136
kl_1d_f1 136
kl_1e_f1 136
kl_1f_f1 136
kl_1g_f1 136
136
kl_1a_f2 136
kl_1b_f2 136
kl_1c_f2 136
kl_1d_f2 136
kl_1e_f2 136
kl_1f_f2 136
kl_1g_f2 136
136
kl_2a_f1 136
kl_2b_f1 136
kl_2c_f1 136
kl_2d_f1 136
kl_2e_f1 136
kl_2f_f1 136

136
kl_2a_f2 136
kl_2b_f2 136
kl_2c_f2 136
kl_2d_f2 136
kl_2e_f2 136
kl_2f_f2 136

136
kl_3a_f1 136
kl_3b_f1 136
kl_3c_f1 136
kl_3d_f1 136
kl_3e_f1 136
kl_3f_f1 136
kl_3g_f1 136
kl_3h_f1 136
kl_3i_f1 136
kl_4_f1 136
136
kl_3a_f2 136
kl_3b_f2 136
kl_3c_f2 136
kl_3d_f2 136
kl_3e_f2 136
kl_3f_f2 136
kl_3g_f2 136
kl_3h_f2 136
kl_3i_f2 136
kl_4_f2 136
136
kl_5 136
kl_6 136
kl_7 136
kl_8 136
kl_9 136
139
pm_a1 139
pm_a2 139
pm_a3 139
pm_a4 139
pm_a5 139
pm_a6 139
pm_a7 139
pm_a8 139
139
pm_b1 139
pm_b2 139
pm_b3 139
pm_b4 139
pm_b5 139
pm_b6 139
pm_b7 139
pm_b8 139
pm_b9 139
pm_b10 139
pm_b11 139
pm_b12 139
139
pm_c1 139
pm_c2 139
pm_c3 139
pm_c4 139
pm_c5 139
pm_c6 139
142
142
kkotk_1a 142
kkotk_1b 142
kkotk_1c 142
142
kkotk_1d_sub 142
142
142
142
kkotk_1e 142
kkotk_1f 142
kkotk_1g 142
kkotk_1g1 142
kkotk_1g2 142
kkotk_1g_sub 142
kkotk_1g_sub 142
kkotk_1g_sub 142
kkotk_1h 142
kkotk_1h1 142
kkotk_1h2 142
kkotk_1h3 142
kkotk_1h4 142
kkotk_1i 142
142
kkotk_2a 142
kkotk_2b 142
kkotk_2c 142
kkotk_2d 142
kkotk_2e 142
kkotk_2f 142
kkotk_2g 142
kkotk_2h 142
kkotk_3 142
142
kkotk_4 142

Mengetahui :
Kepala Puskesmas
Kel. Semanan II

dr.Yohandi
NIP. 196702152008011011
P000000000
Nama Puskesmas
4
2021
136
Kegiatan
Jumlah sarana air minum yang dilakukan pengawasan kualitas air Beresiko Rendah / Sedang
a. Jumlah sarana perpipaan perusahaan perusahaan air minum Beresiko Renda / Sedang
b. Jumlah sarana air minum perpipaan non perusahaan air minum (sarana komunal) Beresiko Renda / Sedang
c. Jumlah sumur gali Beresiko Renda / Sedang
d. Jumlah penampungan air hujan Beresiko Renda / Sedang
e. Jumlah perlindungan mata air Beresiko Renda / Sedang
f. Jumlah sumur bor dengan pompa Beresiko Renda / Sedang
g. Jumlah terminal air dan tangki air Beresiko Renda / Sedang
Jumlah sarana air minum yang dilakukan pengawasan kualitas air Beresiko Tinggi / Amat Tinggi
a. Jumlah sarana perpipaan perusahaan perusahaan air minum Beresiko Tinggi / Amat Tinggi
b. Jumlah sarana air minum perpipaan non perusahaan air minum (sarana komunal) Beresiko Tinggi / Amat Tinggi
c. Jumlah sumur gali Beresiko Tinggi / Amat Tinggi
d. Jumlah penampungan air hujan Beresiko Tinggi / Amat Tinggi
e. Jumlah perlindungan mata air Beresiko Tinggi / Amat Tinggi
f. Jumlah sumur bor dengan pompa Beresiko Tinggi / Amat Tinggi
g. Jumlah terminal air dan tangki air Beresiko Tinggi / Amat Tinggi
Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM) yang memenuhi syarat kesehatan berdasarkan hasil inspeksi kesehatan lin
a. Jumlah rumah makan/restoran
b. Jumlah jasaboga
c. Jumlah depot air minum
d. Jumlah sentra makanan jajanan
e. Jumlah kantin sekolah
f. Jumlah kantin institusi
g. Makanan Jajanan
Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM) yang TIDAK memenuhi syarat kesehatan berdasarkan hasil inspeksi keseha
a. Jumlah rumah makan/restoran
b. Jumlah jasaboga
c. Jumlah depot air minum
d. Jumlah sentra makanan jajanan
e. Jumlah kantin sekolah
f. Jumlah kantin institusi
g. Makanan Jajanan
Jumlah tempat-tempat umum (TTU) yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan Memenuhi Syarat
a. Jumlah sekolah
b. Jumlah pondok pesantren
c. Jumlah pasar rakyat/tradisional
d. Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama/primer (Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan balai pengobatan)
e. Jumlah tempat ibadah
f. Jumlah hotel
g. Jumlah terminal/stasiun
h. Jumlah tempat rekreasi, hiburan, wisata
i. Jumlah lembaga pemasyrakatan/rumah tahanan
Jumlah rumah
Jumlah tempat-tempat umum (TTU) yang dilakukan inspeksi kesehatan lingkungan Tidak Memenuhi Syarat
a. Jumlah sekolah
b. Jumlah pondok pesantren
c. Jumlah pasar rakyat/tradisional
d. Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama/primer (Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan balai pengobatan)
e. Jumlah tempat ibadah
f. Jumlah hotel
g. Jumlah terminal/stasiun
h. Jumlah tempat rekreasi, hiburan, wisata
i. Jumlah lembaga pemasyrakatan/rumah tahanan
Jumlah rumah

Jumlah pasien/klien mendapatkan pelayanan konseling kesehatan lingkungan setiap hari kerja Puskesmas
Jumlah desa / kelurahan yang aktif melaksanakan kegiatan sanitasi total berbasis masyarakat (STBM)
Jumlah desa/kelurahan dinyatakan telah bebas dari buang air besar sembarangan (open defecation free/ODF)
Sekolah yang melakukan deteksi dini tifoid bagi para penjamah makanan yg berjualan di sekolah
Sekolah yang menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR)
MALARIA
Jumlah Suspek malaria ditemukan
Jumlah suspek malaria diperiksa mikroskopis/RDT
Jumlah malaria positif (sama dg jumlah malaria positif pada Laporan Bulanan Data Kesakitan)
Jumlah malari positif Plasmodium falsiparum
Malaria positif indigenous
Malaria positif import
Jumlah malaria positif diobati standar
Jumlah kelambu berinsektisida yang dibagikan
DBD (Demam Berdarah Dengue)
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD (ada kelompok/cluster dalam 3 tahun terakhir -- laporan tahunan)
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD diperiksa jentik
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD bebas jentik (ada jentik <5 rmh/bangunan)
Jumlah fogging fokus
Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan larvasidasi
Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan PSN 3M Plus
Jumlah sekolah diperiksa jentik
Jumlah sekolah diperiksa dan bebas dari jentik
Jumlah RS/Puskesmas/klinik diperiksa jentik
Jumlah RS/Puskesmas/klinik diperiksa dan bebas dari jentik
Jumlah tempat-tempat umum diperiksa jentik
Jumlah tempat - tempat umum diperiksa dan bebas jentik
KECACINGAN
Jumlah anak umur 1-12 tahun yang diperiksa tinjanya
Jumlah anak umur 1-12 tahun yang ditemukan positif telur cacing pada pemeriksaan tinjanya
Jumlah anak umur 1-12 tahun yang minum obat cacing (Albendazole)
Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat obat cacing (Albendazole) I
Jumlah ibu hamil dites cacing tinjanya
Jumlah ibu hamil kecacingan ditangani (mendapat albendazole) (baru/ulang)
KESEHATAN KERJA, OLAH RAGA, TRADISIONAL, DAN KOMPLEMENTER
Pelayanan kesehatan kerja dasar yang dilaksanakan di internal dan eksternal Puskesmas
Jumlah kelompok kerja yang dibina
Jumlah tempat kerja yang diperiksa dan teridentifikasi potensi bahaya
Jumlah tempat kerja yang dibina
Jumlah kasus penyakit pada pekerja.
Sub Kasus penyakit pada pekerja

Jumlah kasus penyakit akibat kerja pada pekerja


Jumlah kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja
Jumlah Pekerja yang mendapatkan pelayanan berdasarkan jenis pekerjaan (jenis pekerjaan berupa penggolongan konstruk
1)     Konstruksi
2)     Pertambangan
........(isi jenis pada kolom jumlah)
........(isi jenis pada kolom jumlah)
........(isi jenis pada kolom jumlah)
Jumlah pekerja yang mendapatkan pelayanan promotif , preventif dan/atau rehabilitatif berdasarkan jenis pelayanan
1)     Promotif
2)     Preventif
3)     Kuratif
4)     Rehabilitatif
Penerapan kewaspadaan standar di lingkungan Puskesmas
Kesehatan Olahraga
Jumlah kelompok olahraga terdaftar di Puskesmas pada bulan ini
Jumlah kelompok olahraga yang dibina Puskesmas
Jumlah kelompok olahraga yang diperiksa kesehatan anggotanya
Jumlah kelompok olahraga yang dilakukan penyuluhan
Jumlah orang yang mendapatkan konsultasi kesehatan olahraga
Jumlah orang yang diukur tingkat kebugaran jasmani
Jumlah orang yang mendapatkan penanganan cedera olahraga akut
Jumlah atlet yang dilayani kesehatan pada even olahraga
Jumlah POS UKK yang dibina Puskesmas bulan ini
Program Pelayanan Kesehatan Tradisonal dan Komplementer
Jumlah kunjungan kasus dengan pelayanan akupresur di Puskesmas

Mengetahui :
Kepala Puskesmas
Kel. Semanan II

dr.Yohandi
NIP. 196702152008011011
M
E
N
U
U
T
A
M
Jan-21 Feb-21 Mar-21 Apr-21 May-21 Jun-21 JUL
A
JUMLAH
1 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 1 0 0
0 0 0 0
JUMLAH
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JUMLAH
0 5 2 0
0 0 0 0
2 0 0 2
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JUMLAH
2 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JUMLAH
0 4 0 2
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 1 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JUMLAH
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JUMLAH
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JUMLAH
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JUMLAH
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JUMLAH
1617 1523 1567
1617 1523 1567
0 0 0
0 0 0
1617 1523 1567

anufaktur, faskes, pertanian, perikanan dan jasa/ atau berdasarkan faktor risiko)

4 4 4
4 4 4
4 4 4
4 4 4
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0

Jakarta, 2021
Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan
Kel. Semanan II

Kartika Ari Murti


NIP.10203219940127201908262
Kolom8 Kolom9 Kolom10
NEXT MENU UTAMA

NO WILAYAH
BULAN

1 1/18/2021 Semanan 2
2 2/24/2021 JLN SEMANAN RT 06/03
3 2/24/2021 JLN SEMANAN RT 04/03
4 2/25/2021 KP GAGA RT 06/09
5 3/17/2021 JLN Semanan RT 6/3
6 3/17/2021 JLN Semanan RT 05/09
7 4/14/2021 Jln.SMAN 94 Semanan
8 4/14/2021 Semanan RT 6/3
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

19
Mengetahui :
Kepala Puskesmas
Kel ….............................

…...................................
NIP. …...........................
MENU UTAMA

NAMA SARANA AIR

PKL Semanan 2
TEA BPK ACEP
TEA AHMAD MUHERI
DAMIU MUKSIN
DAMIU QUA ZAM ZAM
DAMIU AQUA VIN
DAMIU N'S QUA
DAMIU Syifaqua
JANUARI
JENIS SARANA JUMLAH PEMAKAI RESIKO
R < 25% S < 50% T < 75%
KAM 15 v
TEA 30
TEA 30
DAM 50
DAM 50
DAM 50
DAM 35
DAM 50

Jakarta, 30 April 2021


Penanggung Jawab Kesehatan Lingk
Kel …........................

…...................................
NIP. …...........................
LAPORAN BULANAN PENGA

UARI FEBRUARI MARET APR


RESIKO RESIKO RESIKO
AT > 75% R < 25% S < 50% T < 75% AT > 75% R < 25% S < 50% T < 75% AT > 75% R < 25%

V
V
V
V
V

g Jawab Kesehatan Lingkungan

....................
....................
RAN BULANAN PENGAWASAN KUALITAS AIR PUSKESMAS KECAMATAN KALIDERES
TAHUN 2019

APRIL MEI JUNI


RESIKO RESIKO RESIKO
S < 50% T < 75% AT > 75% R < 25% S < 50% T < 75% AT > 75% R < 25% S < 50% T < 75%

V
V
NI JULI AGUSTUS SEPTEM
RESIKO RESIKO RESIKO
AT > 75% R < 25% S < 50% T < 75% AT > 75% R < 25% S < 50% T < 75% AT > 75% R < 25%
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER
RESIKO RESIKO RESIKO
S < 50% T < 75% AT > 75% R < 25% S < 50% T < 75% AT > 75% R < 25% S < 50% T < 75%
MBER DESEMBER
RESIKO
AT > 75% R < 25% S < 50% T < 75% AT > 75%
REKAPAN INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR
JANUARI 2021

NO SARANA AIR MS TMS TOTAL IKL MENU UT


1 DAM (Depot Air Minum)
2 TEA (Terminal Air)
3 MTA (Mobil Tangki Air)
4 PAM
5 SGL (Sumur Gali)
6 PERPIPAAN NON PDAM
7 SARANA PERPIPAAN NON PERUSAHAN
8 SUMUR BOR
9 KAM (komunal Non PAM) 1
TOTAL

Mengetahui : Jakarta,04 Februari 2021


Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan
Kel …............................. Kel …........................

…................................... …...................................
NIP. …........................... NIP. …...........................

REKAPAN INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR


FEBRUARI 2021

NO SARANA AIR MS TMS TOTAL IKL


1 DAM (Depot Air Minum) 1
2 TEA (Terminal Air) 2 2
3 MTA (Mobil Tangki Air)
4 PAM
5 SGL (Sumur Gali)
6 PERPIPAAN NON PDAM
7 SARANA PERPIPAAN NON PERUSAHAN
8 SUMUR BOR
9 KAM (komunal Non PAM)
TOTAL

Mengetahui : Jakarta,04 Februari 2021


Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan
Kel …............................. Kel …........................
…................................... …...................................
NIP. …........................... NIP. …...........................

REKAPAN INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR


Maret 2021

NO SARANA AIR MS TMS TOTAL IKL


1 DAM (Depot Air Minum) 2 2
2 TEA (Terminal Air)
3 MTA (Mobil Tangki Air)
4 PAM
5 SGL (Sumur Gali)
6 PERPIPAAN NON PDAM
7 SARANA PERPIPAAN NON PERUSAHAN
8 SUMUR BOR
9 KAM (komunal Non PAM)
TOTAL 2 2

Mengetahui : Jakarta,04 April 2021


Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan
Kel …............................. Kel …........................

…................................... …...................................
NIP. …........................... NIP. …...........................

REKAPAN INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR


Apr-21

NO SARANA AIR MS TMS TOTAL IKL


1 DAM (Depot Air Minum) 2 2
2 TEA (Terminal Air)
3 MTA (Mobil Tangki Air)
4 PAM
5 SGL (Sumur Gali)
6 PERPIPAAN NON PDAM
7 SARANA PERPIPAAN NON PERUSAHAN
8 SUMUR BOR
9 KAM (komunal Non PAM)
TOTAL 2 2

Mengetahui : Jakarta, 30 April 2021


Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan
Kel …............................. Kel …........................

…................................... …...................................
NIP. …........................... NIP. …...........................
MENU UTAMA
NEXT MENU UTAMA

NO WILAYAH NAMA SARANA

1 1/21/2021 SDN 04
2 1/21/2021 SDN 08
3 17/02/2021 Puskesmas Kel Semanan II
4 3/16/2021 SMP 187 JAKARTA
5 3/16/2021 SMA 94 JAKARTA
6 4/20/2021 SMP 205 Jakarta
7 4/23/2021 SMP Era Pembangunan
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Mengetahui :
Kepala Puskesmas
Kel ….............................

…...................................
NIP. …...........................
ALAMAT

Jl. Gaga Utama No.44, RT.4/RW.9, Semanan


Jln. Semanan Raya. NO.55
Jl. Semanan Raya No.50-57, RT.5/RW.3, Semanan, Kec. Kalider
JLN. GAGA UTAMA RT 04/09
JLN SEMANAN RT 05/03
Jl.Semanan Raya RT 04/08
Alas Tua RT 03/04
LAPORAN BULANAN PENGAWASAN

INSPEKSI SANITASI
NAMA PEMILIK JENIS TTU Jan
MS TMS

Sautimah Siregar SP v
Suwarno SP v
Dr. Yohandi Fasyankes
DRS.SATAR,.MPD SP
Ahmad Paisal SP
Toto Suharto SP
M. Agung Eko Prasetyo SP
AN BULANAN PENGAWASAN KUALITAS TTU SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA /PUSKESMAS KECAMATAN KALIDERE
TAHUN 2018

Px LAB INSPEKSI SANITASI Px LAB INSPEKSI SANITASI


Jan Ket Feb Feb Ket Maret
MS TMS MS TMS MS TMS MS

v
V
V

Jakarta, 30 APRIL 2021


Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan
Kel …........................

…...................................
NIP. …...........................
MAS KECAMATAN KALIDERES

INSPEKSI SANITASI Px LAB INSPEKSI SANITASI Px LAB


Maret Maret Ket April April Ket
TMS MS TMS MS TMS MS TMS

V
V
INSPEKSI SANITASI Px LAB INSPEKSI SANITASI Px LAB
Mei Mei Ket Juni Juni
MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS
INSPEKSI SANITASI Px LAB INSPEKSI SANITASI Px LAB
Ket Juli Juli Ket Agustus Agustus
MS TMS MS TMS MS TMS MS
Px LAB INSPEKSI SANITASI Px LAB INSPEKSI SANITASI
Agustus Ket September September Ket Oktober
TMS MS TMS MS TMS MS TMS
Px LAB INSPEKSI SANITASI Px LAB INSPEKSI SANITASI
Oktober Ket November November Ket Desember
MS TMS MS TMS MS TMS MS
INSPEKSI SANITASI Px LAB
Desember Desember Ket
TMS MS TMS
REKAPAN INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
JANUARI 2021

NO TTU MS TMS TOTAL IKL MENU UTAMA


1 SD 2
2 SMP
3 SMA
4 TEMPAT IBADAH
5 FASILITAS KESEHATAN
6 TEMPAT REKREASI
7 TERMINAL
8 SARANA LAIN(INDUSTRI)
TOTAL 2 0 0

Mengetahui : Jakarta, 04 Februari 2021


Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan
Kel …............................. Kel …........................

…................................... …...................................
NIP. …........................... NIP. …...........................

REKAPAN INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN


FEBRUARI 2021

NO TTU MS TMS TOTAL IKL


1 SD
2 SMP
3 SMA
4 TEMPAT IBADAH
5 FASILITAS KESEHATAN 1
6 TEMPAT REKREASI
7 TERMINAL
8 SARANA LAIN(INDUSTRI)
TOTAL 1 0 0

Mengetahui : Jakarta, 01 Maret 2021


Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan
Kel …............................. Kel …........................

…................................... …...................................
NIP. …........................... NIP. …...........................
REKAPAN INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
MARET 2021

NO TTU MS TMS TOTAL IKL


1 SD
2 SMP 1 1
3 SMA 1 1
4 TEMPAT IBADAH
5 FASILITAS KESEHATAN
6 TEMPAT REKREASI
7 TERMINAL
8 SARANA LAIN(INDUSTRI)
TOTAL 2 0 2

Mengetahui : Jakarta, 04 APRIL 2021


Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan
Kel …............................. Kel …........................

…................................... …...................................
NIP. …........................... NIP. …...........................

REKAPAN INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN


Apr-21

NO TTU MS TMS TOTAL IKL


1 SD
2 SMP 2 2
3 SMA
4 TEMPAT IBADAH
5 FASILITAS KESEHATAN
6 TEMPAT REKREASI
7 TERMINAL
8 SARANA LAIN(INDUSTRI)
TOTAL 2 0 2

Mengetahui : Jakarta, 30 APRIL 2021


Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan
Kel …............................. Kel …........................
…................................... …...................................
NIP. …........................... NIP. …...........................
NU UTAMA
LAPORAN BULANAN PENGAWASAN KUALITAS TPM SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA PKM KECAMATAN KALIDERES
SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA BARAT TAHUN 2019
NEXT MENU UTAMA

INSPEKSI SANITASI Px LAB INSPEKSI SANITASI Px LAB INSPEKSI SANITASI Px LAB INSPEKSI SANITASI Px LAB INSPEKSI SANITASI Px LAB
NO Tanggal WILAYAH NAMA SARANA DIBINA Nama Pemilik TLP JENIS TPM JANUARI JANUARI Ket FEBRUARI FEBRUARI Ket MARET MARET Ket APRIL APRIL Ket MEI MEI
MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS TMS MS
1 1/25/2021 PKL Semanan 2 WARTEG PERMATA BAHARI Mustopa RM V
2 18/02/2021 Jln. Semanan RT 05/03 Warung Bu Deh Rujak Bu Deh 085333767702 MJ V
3 3/19/2021 006/09 WARTEG SIMPANG 3 BU NUNUNG - RM V
4 3/19/2021 003/09 WARTEG RIZKY BPK RIZKY - RM V
5 APRIL TIDAK MELAKUKAN IKL TPM
6
7
8
9
Px LAB INSPEKSI SANITASI Px LAB
MEI Ket JUNI JUNI Ket
TMS MS TMS MS TMS
REKAPAN INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
JANUARI TAHUN 2021

NO TPM MS TMS TOTAL IKL


1 Restoran 0 MENU UTAMA
2 Kantin Sekolah 0
3 Rumah Makan 1 1
4 Makanan Jajanan 0
5 Sentra Makanan Jajanan 0
6 Catering 0

TOTAL 1 0 1

Mengetahui : Jakarta, 04 Februari 2021


Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan
Kel …............................. Kel …........................

…................................... …...................................
NIP. …........................... NIP. …...........................

REKAPAN INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN


FEBRUARI TAHUN 2021

NO TPM MS TMS TOTAL IKL


1 Restoran 0
2 Kantin Sekolah 0
3 Rumah Makan 0
4 Makanan Jajanan 1 1
5 Sentra Makanan Jajanan 0
6 Catering 0

TOTAL 1 0 1

Mengetahui : Jakarta, 04 Februari 2021


Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan
Kel …............................. Kel …........................

…................................... …...................................
NIP. …........................... NIP. …...........................
REKAPAN INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
MARET TAHUN 2021

NO TPM MS TMS TOTAL IKL


1 Restoran 0
2 Kantin Sekolah 0
3 Rumah Makan 2 2
4 Makanan Jajanan 0
5 Sentra Makanan Jajanan 0
6 Catering 0

TOTAL 2 0 2

Mengetahui : Jakarta, 04 APRIL 2021


Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan
Kel …............................. Kel …........................

…................................... …...................................
NIP. …........................... NIP. …...........................

REKAPAN INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN


Apr-21

NO TPM MS TMS TOTAL IKL


1 Restoran 0
2 Kantin Sekolah 0
3 Rumah Makan 0
4 Makanan Jajanan 0
5 Sentra Makanan Jajanan 0
6 Catering 0

TOTAL 0 0 0

Mengetahui : Jakarta, 04 APRIL 2021


Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan
Kel …............................. Kel …........................

…................................... …...................................
NIP. …........................... NIP. …...........................
MENU UTAMA

JANUARI
NO WILAYAH NAMA RW-KELURAHAN DIPICU
JML RW TOTAL RW
1 Kalideres KELURAHAN KALIDERES 0 17
KELURAHAN PEGADUNGAN *2 20
KELURAHAN KAMAL 0 10
KELURAHAN SEMANAN 0 12
KELURAHAN TEGAL ALUR 0 16

AKSES TERHADAP FASILITAS SANITASI LAYAK (JAMBAN SEHAT)

Puskesmas : Kelurahan Semanan 2


Bulan : Januari 2021
JUMLAH
No Keterangan
RW 03 RW 04 RW 08
Jumlah RT yang Didata
1 10 6 11
2 Jumlah Bangunan 1615 778 1586
3 Jumlah KK 2019 936 2721
4 JSP 2019 936 2721
5 JSSP 0 0 0
6 SHARING 393 149 1124
7 OD 11 9 11

Mengetahui :
Kepala Puskesmas
Kel ….............................

…...................................
NIP. …...........................

AKSES TERHADAP FASILITAS SANITASI LAYAK (JAMBAN SEHAT)

Puskesmas : Kelurahan Semanan 2


Bulan : Februari 2021
JUMLAH
No Keterangan
RW 03 RW 04 RW 08
Jumlah RT yang Didata
1 10 6 11
2 Jumlah Bangunan 1615 778 1586
3 Jumlah KK 2019 936 2721
4 JSP 2019 936 2721
5 JSSP 0 0 0
6 SHARING 393 149 1124
7 OD 11 9 11

Mengetahui :
Kepala Puskesmas
Kel ….............................

…...................................
NIP. …...........................

AKSES TERHADAP FASILITAS SANITASI LAYAK (JAMBAN SEHAT)

Puskesmas : Kelurahan Semanan 2


Bulan : Maret 2021
JUMLAH
No Keterangan
RW 03 RW 04 RW 08
Jumlah RT yang Didata
1 10 6 11
2 Jumlah Bangunan 1615 778 1586
3 Jumlah KK 2019 936 2721
4 JSP 2019 936 2721
5 JSSP 0 0 0
6 SHARING 393 149 1124
7 OD 11 9 11

Mengetahui :
Kepala Puskesmas
Kel ….............................

…...................................
NIP. …...........................
AKSES TERHADAP FASILITAS SANITASI LAYAK (JAMBAN SEHAT)

Puskesmas : Kelurahan Semanan 2


Bulan : April 2021
JUMLAH
No Keterangan
RW 03 RW 04 RW 08
Jumlah RT yang Didata
1 10 6 11
2 Jumlah Bangunan 1615 778 1586
3 Jumlah KK 2019 936 2721
4 JSP 2019 936 2721
5 JSSP 0 0 0
6 SHARING 393 149 1124
7 OD 11 9 11

Mengetahui :
Kepala Puskesmas
Kel ….............................

…...................................
NIP. …...........................
LAPORAN BULANAN PEMICUAN STBM SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA
SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA BARAT TAHUN 2021

FEBRUARI MARET APRIL MEI


JML RW TOTAL RW JML RW TOTAL RW JML RW TOTAL RW JML RW
0 17 0 17 17 17 17
*2 20 *2 20 *2 20 2
10 10 10 10 10 10 10
12 12 12 12 12 12 12
16 16 16 16 16 16 16

LAYAK (JAMBAN SEHAT)

JUMLAH
RW 09 RW 011 RW 012 TOTAL

7 11 16
723 749 607 6058
870 1016 774 8336
870 1016 774 8336
0 0 0 0
147 234 167 2214
0 33 0 64

Jakarta, 4 Februari 2021


Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan
Kel …........................

…...................................
NIP. …...........................

LAYAK (JAMBAN SEHAT)


JUMLAH
RW 09 RW 011 RW 012 TOTAL

7 11 16
723 749 607 6058
870 1016 774 8336
870 1016 774 8336
0 0 0 0
147 234 167 2214
0 33 0 64

Jakarta, 01 Maret 2021


Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan
Kel …........................

…...................................
NIP. …...........................

LAYAK (JAMBAN SEHAT)

JUMLAH
RW 09 RW 011 RW 012 TOTAL

7 11 16
723 749 607 6058
870 1016 774 8336
870 1016 774 8336
0 0 0 0
147 234 167 2214
0 33 0 64

Jakarta, 04 April 2021


Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan
Kel …........................

…...................................
NIP. …...........................
LAYAK (JAMBAN SEHAT)

JUMLAH
RW 09 RW 011 RW 012 TOTAL

7 11 16
723 749 607 6058
870 1016 774 8336
870 1016 774 8336
0 0 0 0
147 234 167 2214
0 33 0 64

Jakarta, 30 April 2021


Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan
Kel …........................

…...................................
NIP. …...........................
DINAS KESEHATAN JAKARTA BARAT
ARTA BARAT TAHUN 2021

MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER


TOTAL RW JML RW TOTAL RW JML RW TOTAL RW JML RW TOTAL RW JML RW TOTAL RW JML RW
17 17 17 17 17 17 17 17 17 17
20 0 20 0 20 0 20 0 20 0
10 0 10 10 10 10 10 10 10 10
12 12 12 12 12 12 12 12 12 12
16 16 16 16 16 16 16 16 16 16
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
TOTAL RW JML RW TOTAL RW JML RW TOTAL RW Ket.
17 17 17 17 17
20 0 20 0 20
10 10 10 10 10
12 12 12 12 12
16 16 16 16 16
HASIL PENGAWASAN KAWASAN DILARANG MEROKOK (KDM)
DI FASYANKES DI DKI JAKARTA
MENU UTAMA BULAN JANUARI TAHUN 2021

INDIKATOR

1. Ditemukan orang 2. Ditemukan tempat 3. Ada tanda dilarang 4. Tercium bau asap 5. Ditemukan asbak di 6. Ditemukan puntung 7. Ada sarana 8. Ada petugas KETERANG
NO NAMA FASYANKES khusus merokok merokok di tiap rokok di dalam pengaduan (nomor
merokok didalam gedung tempat/pintu masuk rokok dalam tempat/gedung tempat/gedung telepon atau lainnya) pengawasan AN

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK


Sudinkes/Puskesmas Kecamatan/Puskesmas Kelurahan :
1 SDN 04 √ √ √ √ √ √ √ √
2 SDN 08 √ √ √ √ √ √ √ √
3 Puskesmas Kelurahan Semanan II √ √ √ √ √ √ √ √

JUMLAH 3 3 3 3 3 3 3 3

JUMLAH TOTAL 3

PERSENTASE (%) 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Mengetahui : Jakarta, 4 Februari 2021


Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan
Kel …............................. Kel …........................

…................................... …...................................
NIP. …........................... NIP. …...........................

HASIL PENGAWASAN KAWASAN DILARANG MEROKOK (KDM)


DI FASYANKES DI DKI JAKARTA
MENU UTAMA BULAN FEBRUARI TAHUN 2021

INDIKATOR

1. Ditemukan orang 2. Ditemukan tempat 3. Ada tanda dilarang 4. Tercium bau asap 5. Ditemukan asbak di 6. Ditemukan puntung 7. Ada sarana 8. Ada petugas
NO NAMA FASYANKES khusus merokok merokok di tiap rokok di dalam pengaduan (nomor KETERANG
merokok didalam gedung tempat/pintu masuk rokok dalam tempat/gedung tempat/gedung telepon atau lainnya) pengawasan AN

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK


Sudinkes/Puskesmas Kecamatan/Puskesmas Kelurahan :
1 Puskesmas Kelurahan Semanan II √ √ √ √ √ √ √ √

JUMLAH 1 1 1 1 1 1 1 1
JUMLAH TOTAL 1
PERSENTASE (%) 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Mengetahui : Jakarta, 01 Maret 2021


Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan
Kel …............................. Kel …........................

…................................... …...................................
NIP. …........................... NIP. …...........................

HASIL PENGAWASAN KAWASAN DILARANG MEROKOK (KDM)


DI FASYANKES DI DKI JAKARTA
MENU UTAMA BULAN MARET TAHUN 2021

INDIKATOR
2. Ditemukan tempat 3. Ada tanda dilarang 6. Ditemukan puntung 7. Ada sarana
1. Ditemukan orang khusus merokok merokok di tiap 4. Tercium bau asap 5. Ditemukan asbak di rokok di dalam pengaduan (nomor 8. Ada petugas
NO NAMA FASYANKES merokok rokok dalam tempat/gedung pengawasan KETERANG
didalam gedung tempat/pintu masuk tempat/gedung telepon atau lainnya) AN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

Sudinkes/Puskesmas Kecamatan/Puskesmas Kelurahan :


1 SMP 187 JAKARTA V V V V V V V V
2 SMA 94 JAKARTA V V V V V V V V
3 Puskesmas Kelurahan Semanan II √ √ √ √ √ √ √ √

JUMLAH 3 3 3 3 3 3 3 3
JUMLAH TOTAL 1
PERSENTASE (%) 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Mengetahui : Jakarta, 04 April 2021


Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan
Kel …............................. Kel …........................

…................................... …...................................
NIP. …........................... NIP. …...........................

HASIL PENGAWASAN KAWASAN DILARANG MEROKOK (KDM)


DI FASYANKES DI DKI JAKARTA
MENU UTAMA BULAN APRIL TAHUN 2021

INDIKATOR

KETERANG
NO NAMA FASYANKES AN
1. Ditemukan orang 2. Ditemukan tempat 3. Ada tanda dilarang 4. Tercium bau asap 5. Ditemukan asbak di 6. Ditemukan puntung 7. Ada sarana 8. Ada petugas KETERANG
NO NAMA FASYANKES khusus merokok merokok di tiap rokok di dalam pengaduan (nomor
merokok rokok dalam tempat/gedung pengawasan AN
didalam gedung tempat/pintu masuk tempat/gedung telepon atau lainnya)
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
Sudinkes/Puskesmas Kecamatan/Puskesmas Kelurahan :
1 Puskesmas Kelurahan Semanan II V V V V V V V V
2 SMP 205 Jakarta V V V V V V V V
3 SMP Era Pembangunan √ √ √ √ √ √ √ √

JUMLAH 3 3 3 3 3 3 3 3
JUMLAH TOTAL 1
PERSENTASE (%) 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Mengetahui : Jakarta, 30 April 2021


Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan
Kel …............................. Kel …........................

…................................... …...................................
NIP. …........................... NIP. …...........................
FORM PENILAIAN CLEANING SERVICE
Nama Karyawan : Nawiyah Tgl Masuk : Januari 2021
NIK : Bagian :
Jabatan : Cleaning Service Tempat : PKL Semanan 2

NILAI
NO KOMPETENSI
<60 61 - 70 71 - 80 81 - 90 91 - 100
Kepatuhan
1 Pengenalan Lingkungan Puskesmas v

2 Pengenalan Lingkungan Unit Kerja v

3 Penggunaan APD v

4 Penjelasan Uraian Tugas v

5 Pengenalan Alat Kerja v

6 Mengumpulkan buku kinerja v

Tanggung Jawab

1 Menyapu Menggunakan Lobby Dustre (Sweeping) v

2 Pengepelan Sekali Proses (Sisngle Solution Mopping) v

3 Pengepelan Proses Ganda (Doubel Solution Mopping) v

4 Pembersihan Wastafel (Vanity Area) v

5 Pembersihan Urinal (Urinoir) v

6 Pembersih Kloset (Toilet Cleaning) v

7 Pembersih Kaca (Glass Cleaning) v

8 Pembersih Plafon (Wall Cleaning) v

9 Vakum Lantai Karpet (Carpet Floor Vacum) v

10 Pembersih Debu (Dusty) v

11 Pemeliharaan Kebersihan Dalam Gedung v

12 Pemeliharaan Kebersihan Luar Gedung v

13 Menjaga dan Menyimpan Peralatan v

14 General Cleaning v

Rekomendasi

Tanggal Penilaian
Petugas Kesling Kepala Puskesmas
Kel Semanan 2 Kel Semanan 2

…………………………………………….. ……………………………………….
REKAPAN PENILAIAN KINERJA CLEANING SERVICE PUSKESMAS KECAMATAN KALIDERES
TAHUN 2020
Nama Petugas : Nawiyah MENU UTAMA
Tempat Tugas : Puskesmas Kelurahan Semanan 2

Disiplin kehadiran Tanggung jawab penyelesaian pekerjaan kepatuhan terhadap kewajiban dan larangan
No Bulan Keterangan Keterangan
baik buruk baik buruk baik buruk
1 Januari ( pak Muklis) 75 75 75
2 Februari 75 75 75
3 Maret 75 75 75
4 April 78 77 77
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember

Keterangan : Baik = >75%


Buruk = <75%

Mengetahui : Jakarta, 30 April 2021


Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan
Kel. Semanan II Kel. Semanan II

dr.Yohandi Kartika Ari Murti


NIP. 196702152008011011 NIP.10203219940127201908262

…………………………………………….. ……………………………………….
AMA

Keterangan
75/ tgl 14 Sakit Muntah"
75/ tgl 15 Sakit Vertigo
75/ 22 Maret 21 sakit Mual Muntah
-
LEMBAR KEGIATAN PENYIMPANAN LIMBAH MEDIS PUSKESMAS KECAMATAN KALIDERES
PERIODE : JANUARI 2020 MENU UTAMA

MASUKNYA LIMBAH MEDIS KE TEMPAT PENYIMPANAN KELUARNYA LIMBAH MEDIS DARI TEMPAT PENYIMPANAN SISA
Jumlah Maksimal Jumlah
No. Jenis Limbah Tanggal Sumber Limbah penyimpanan 30 Tanggal Keluar Limbah Tujuan Penyerahan Bukti Nomor Sisa Limbah yang
Masuk (KG) hari (KG) Dokumen ada di TPS

BPU,
1 MEDIS PADAT, SAFETY BOX 1/1/2020 GIGI,MTBS,TINDAKAN,L 1 KG HARI
AB,APOTEK,KIA

2 LIMBAH CAIR 1/1/2020 GIGI, LAB 0,5 M3 HARI

BPU,
3 MEDIS PADAT, SAFETY BOX 2/1/2020 GIGI,MTBS,TINDAKAN,L 0.5 KG HARI
AB,APOTEK,KIA

4 LIMBAH CAIR 2/1/2020 GIGI, LAB 0,5 M3 HARI

BPU,
5 MEDIS PADAT, SAFETY BOX 3/1/2020 GIGI,MTBS,TINDAKAN,L 0.5 KG HARI
AB,APOTEK,KIA

6 LIMBAH CAIR 3/1/2020 GIGI, LAB 0,5 M3 HARI

BPU,
7 MEDIS PADAT, SAFETY BOX 4/1/2020 GIGI,MTBS,TINDAKAN,L 0 KG HARI
AB,APOTEK,KIA

8 LIMBAH CAIR 4/1/2020 GIGI, LAB 0 M3 HARI

BPU,
9 MEDIS PADAT, SAFETY BOX 6/1/2020 GIGI,MTBS,TINDAKAN,L 0.5 KG HARI
AB,APOTEK,KIA

10 LIMBAH CAIR 6/1/2020 GIGI, LAB 0,5 M3 HARI


LEMBAR KEGIATAN PENYIMPANAN LIMBAH MEDIS PUSKESMAS KECAMATAN KALIDERES
PERIODE : JANUARI 2020 MENU UTAMA

MASUKNYA LIMBAH MEDIS KE TEMPAT PENYIMPANAN KELUARNYA LIMBAH MEDIS DARI TEMPAT PENYIMPANAN SISA
Jumlah Maksimal Jumlah
No. Jenis Limbah Tanggal Sumber Limbah penyimpanan 30 Tanggal Keluar Limbah Tujuan Penyerahan Bukti Nomor Sisa Limbah yang
Masuk (KG) hari (KG) Dokumen ada di TPS

BPU,
11 MEDIS PADAT, SAFETY BOX 7/1/2020 GIGI,MTBS,TINDAKAN,L 0.5 KG HARI
AB,APOTEK,KIA

12 LIMBAH CAIR 7/1/2020 GIGI, LAB 0,5 M3 HARI

BPU,
13 MEDIS PADAT, SAFETY BOX 8/1/2020 GIGI,MTBS,TINDAKAN,L 0.5 KG HARI
AB,APOTEK,KIA

14 LIMBAH CAIR 8/1/2020 GIGI, LAB 0,5 M3 HARI

BPU,
15 MEDIS PADAT, SAFETY BOX 9/1/2020 GIGI,MTBS,TINDAKAN,L 0.5 KG HARI
AB,APOTEK,KIA

16 LIMBAH CAIR 9/1/2020 GIGI, LAB 0,5 M3 HARI

BPU,
17 MEDIS PADAT, SAFETY BOX 10/1/2020 GIGI,MTBS,TINDAKAN,L 0.5 KG HARI
AB,APOTEK,KIA

18 LIMBAH CAIR 10/1/2020 GIGI, LAB 0,5 M3 HARI

BPU,
19 MEDIS PADAT, SAFETY BOX 11/1/2020 GIGI,MTBS,TINDAKAN,L 0 KG HARI
AB,APOTEK,KIA

20 LIMBAH CAIR 11/1/2020 GIGI, LAB 0 M3 HARI


LEMBAR KEGIATAN PENYIMPANAN LIMBAH MEDIS PUSKESMAS KECAMATAN KALIDERES
PERIODE : JANUARI 2020 MENU UTAMA

MASUKNYA LIMBAH MEDIS KE TEMPAT PENYIMPANAN KELUARNYA LIMBAH MEDIS DARI TEMPAT PENYIMPANAN SISA
Jumlah Maksimal Jumlah
No. Jenis Limbah Tanggal Sumber Limbah penyimpanan 30 Tanggal Keluar Limbah Tujuan Penyerahan Bukti Nomor Sisa Limbah yang
Masuk (KG) hari (KG) Dokumen ada di TPS

BPU,
21 MEDIS PADAT, SAFETY BOX 13/1/2020 GIGI,MTBS,TINDAKAN,L 0.5 KG HARI
AB,APOTEK,KIA

22 LIMBAH CAIR 13/1/2020 GIGI, LAB 0,5 M3 HARI

BPU,
23 MEDIS PADAT, SAFETY BOX 14/1/2020 GIGI,MTBS,TINDAKAN,L 0.5 KG HARI
AB,APOTEK,KIA

24 LIMBAH CAIR 14/1/2020 GIGI, LAB 0,5 M3 HARI

BPU,
25 MEDIS PADAT, SAFETY BOX 15/1/2020 GIGI,MTBS,TINDAKAN,L 0.5 KG HARI
AB,APOTEK,KIA

26 LIMBAH CAIR 15/1/2020 GIGI, LAB 0,5 M3 HARI

BPU,
27 MEDIS PADAT, SAFETY BOX 16/1/2020 GIGI,MTBS,TINDAKAN,L 0.5 KG HARI
AB,APOTEK,KIA

28 LIMBAH CAIR 16/1/2020 GIGI, LAB 0,5 M3 HARI

BPU,
29 MEDIS PADAT, SAFETY BOX 17/1/2020 GIGI,MTBS,TINDAKAN,L 0.5 KG HARI
AB,APOTEK,KIA

30 LIMBAH CAIR 17/1/2020 GIGI, LAB 0,5 M3 HARI


LEMBAR KEGIATAN PENYIMPANAN LIMBAH MEDIS PUSKESMAS KECAMATAN KALIDERES
PERIODE : JANUARI 2020 MENU UTAMA

MASUKNYA LIMBAH MEDIS KE TEMPAT PENYIMPANAN KELUARNYA LIMBAH MEDIS DARI TEMPAT PENYIMPANAN SISA
Jumlah Maksimal Jumlah
No. Jenis Limbah Tanggal Sumber Limbah penyimpanan 30 Tanggal Keluar Limbah Tujuan Penyerahan Bukti Nomor Sisa Limbah yang
Masuk (KG) hari (KG) Dokumen ada di TPS

BPU,
31 MEDIS PADAT, SAFETY BOX 18/1/2020 GIGI,MTBS,TINDAKAN,L 0 KG HARI
AB,APOTEK,KIA

32 LIMBAH CAIR 18/1/2020 GIGI, LAB 0 M3 HARI

BPU,
33 MEDIS PADAT, SAFETY BOX 20/1/2020 GIGI,MTBS,TINDAKAN,L 0.5 KG HARI
AB,APOTEK,KIA

34 LIMBAH CAIR 20/1/2020 GIGI, LAB 0,5 M3 HARI

BPU,
35 MEDIS PADAT, SAFETY BOX 21/1/2020 GIGI,MTBS,TINDAKAN,L 0.5 KG HARI
AB,APOTEK,KIA

36 LIMBAH CAIR 21/1/2020 GIGI, LAB 0,5 M3 HARI

BPU,
37 MEDIS PADAT, SAFETY BOX 22/1/2020 GIGI,MTBS,TINDAKAN,L 0.5 KG HARI
AB,APOTEK,KIA

38 LIMBAH CAIR 22/1/2020 GIGI, LAB 0,5 M3 HARI

BPU,
39 MEDIS PADAT, SAFETY BOX 23/1/2020 GIGI,MTBS,TINDAKAN,L 0.5 KG HARI
AB,APOTEK,KIA

40 LIMBAH CAIR 23/1/2020 GIGI, LAB 0,5 M3 HARI


LEMBAR KEGIATAN PENYIMPANAN LIMBAH MEDIS PUSKESMAS KECAMATAN KALIDERES
PERIODE : JANUARI 2020 MENU UTAMA

MASUKNYA LIMBAH MEDIS KE TEMPAT PENYIMPANAN KELUARNYA LIMBAH MEDIS DARI TEMPAT PENYIMPANAN SISA
Jumlah Maksimal Jumlah
No. Jenis Limbah Tanggal Sumber Limbah penyimpanan 30 Tanggal Keluar Limbah Tujuan Penyerahan Bukti Nomor Sisa Limbah yang
Masuk (KG) hari (KG) Dokumen ada di TPS

BPU,
41 MEDIS PADAT, SAFETY BOX 24/1/2020 GIGI,MTBS,TINDAKAN,L 0.5 KG HARI
AB,APOTEK,KIA

42 LIMBAH CAIR 24/1/2020 GIGI, LAB 0,5 M3 HARI

BPU,
43 MEDIS PADAT, SAFETY BOX 25/1/2020 GIGI,MTBS,TINDAKAN,L 0 KG HARI
AB,APOTEK,KIA

44 LIMBAH CAIR 25/1/2020 GIGI, LAB 0 M3 HARI

BPU,
45 MEDIS PADAT, SAFETY BOX 27/1/2020 GIGI,MTBS,TINDAKAN,L 0.5 KG HARI
AB,APOTEK,KIA

46 LIMBAH CAIR 27/1/2020 GIGI, LAB 0,5 M3 HARI

BPU,
47 MEDIS PADAT, SAFETY BOX 28/1/2020 GIGI,MTBS,TINDAKAN,L 0.5 KG HARI
AB,APOTEK,KIA

48 LIMBAH CAIR 28/1/2020 GIGI, LAB 0,5 M3 HARI

BPU,
49 MEDIS PADAT, SAFETY BOX 29/1/2020 GIGI,MTBS,TINDAKAN,L 0.5 KG HARI
AB,APOTEK,KIA

50 LIMBAH CAIR 29/1/2020 GIGI, LAB 0,5 M3 HARI


LEMBAR KEGIATAN PENYIMPANAN LIMBAH MEDIS PUSKESMAS KECAMATAN KALIDERES
PERIODE : JANUARI 2020 MENU UTAMA

MASUKNYA LIMBAH MEDIS KE TEMPAT PENYIMPANAN KELUARNYA LIMBAH MEDIS DARI TEMPAT PENYIMPANAN SISA
Jumlah Maksimal Jumlah
No. Jenis Limbah Tanggal Sumber Limbah penyimpanan 30 Tanggal Keluar Limbah Tujuan Penyerahan Bukti Nomor Sisa Limbah yang
Masuk (KG) hari (KG) Dokumen ada di TPS

BPU,
51 MEDIS PADAT, SAFETY BOX 30/1/2020 GIGI,MTBS,TINDAKAN,L 0.5 KG HARI
AB,APOTEK,KIA

52 LIMBAH CAIR 30/1/2020 GIGI, LAB 0,5 M3 HARI

BPU,
53 MEDIS PADAT, SAFETY BOX 31/1/2020 GIGI,MTBS,TINDAKAN,L 0.5 KG HARI
AB,APOTEK,KIA

54 LIMBAH CAIR 31/1/2020 GIGI, LAB 0,5 M3 HARI

TOTAL
LAPORAN PSN PUSKESMAS KELURAHAN SEMANAN 2
BULAN APRIL 2021
Minggu ke 18
Rumah Inst. Pendidikan Perkantoran TTU TPM Fas.Olah Raga Fas.Kesehatan
NO. RW JML Jumantik
Jumantik melapor Dikunjungi Jentik (+) (ABJ %)
dikunjungi (+) jentik dikunjungi (+) jentik dikunjungi (+) jentik dikunjungi (+) jentik dikunjungi (+) jentik dikunjungi (+) jentik dikunjungi (+) jentik
1 3 10 10 582 42 582 42 93%
2 4 6 6 301 11 301 11 96%
3 8 10 10 255 20 255 20 92%
4 9 7 7 394 21 1 0 1 0 6 0 402 21 95%
5 11 11 11 597 62 24 1 1 0 622 63 90%

44 44 2129 156 1 0 0 0 1 0 30 1 0 0 1 0 2162 157 93%

Mengetahui : Jakarta, 30 April 2021


Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan
Kel. Semanan II Kel. Semanan II

dr.Yohandi Kartika Ari Murti


NIP. 196702152008011011 NIP.10203219940127201908262
REKAPITULASI HASIL GEREBEK PSN PETUGAS JANUARI 2021

Positif (+) Jentik Negatif (-) Jentik


Jumlah Tatanan
No Waktu Lokasi yang dikunjungi Presentase Total
Total Lokasi
Total Lokasi
Jumat, 08 Januari
1 2021 RW 03 50 5 10% 45

Mengetahui : Jakarta, 31 Januari 2021


Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan
Kel. Semanan II Kel. Semanan II

dr.Yohandi Elma Zaenatin N


NIP. 196702152008011011 NIP.10203219950420201801228

REKAPITULASI HASIL GEREBEK PSN PETUGAS FEBRUARI 2021

Positif (+) Jentik Negatif (-) Jentik


Jumlah Tatanan
No Waktu Lokasi
yang dikunjungi Presentase Total
Total Lokasi
Total Lokasi
Jumat, 05
1 RW 09 40 2 5% 38
FEBRUARI 2021

Mengetahui : Jakarta, 01 Maret 2021


Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan
Kel. Semanan II Kel. Semanan II

dr.Yohandi Elma Zaenatin N


NIP. 196702152008011011 NIP.10203219950420201801228

REKAPITULASI HASIL GEREBEK PSN PETUGAS MARET 2021

Positif (+) Jentik Negatif (-) Jentik


Jumlah Tatanan
No Waktu Lokasi
yang dikunjungi
Jumlah Tatanan
No Waktu Lokasi
yang dikunjungi Presentase Total
Total Lokasi
Total Lokasi
Jumat, 19 MARET
1 RW 09 35 1 3% 34
2021

Mengetahui : Jakarta, 04 APRIL 2021


Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan
Kel. Semanan II Kel. Semanan II

dr.Yohandi Elma Zaenatin N


NIP. 196702152008011011 NIP.10203219950420201801228

REKAPITULASI HASIL GEREBEK PSN PETUGAS APRIL 2021

Jumlah Tatanan Positif (+) Jentik Negatif (-) Jentik


No Waktu Lokasi
yang dikunjungi Presentase Total
Total Lokasi
Total Lokasi
Jumat, 23 April
1 RW 08 20 2 10% 18
2021
Jumat, 30 April
2 2021 RW 11 20 4 20% 16

Mengetahui : Jakarta, 30 APRIL 2021


Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan
Kel. Semanan II Kel. Semanan II

dr.Yohandi Kartika Ari Murti


NIP. 196702152008011011 NIP.10203219940127201908262
UARI 2021

Negatif (-) Jentik


MENU UTAMA
Kesimpulan
Presentase
Total
Angka Bebas
90.00% Jentik 90.00%

Jawab Kesehatan Lingkungan

9950420201801228

UARI 2021

Negatif (-) Jentik


Kesimpulan
Presentase
Total
Angka Bebas
95.00%
Jentik 95.00%

Jawab Kesehatan Lingkungan

9950420201801228

RET 2021

Negatif (-) Jentik


Kesimpulan
Kesimpulan
Presentase
Total
Angka Bebas
97.14%
Jentik 97.00%

Jawab Kesehatan Lingkungan

9950420201801228

RIL 2021

Negatif (-) Jentik


Kesimpulan
Presentase
Total
Angka Bebas
90.00%
Jentik 90.00%
Angka Bebas
80.00%
Jentik 80.00%

Jawab Kesehatan Lingkungan

9940127201908262
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : Kelurahan Semanan 2


Kecamatan : Kalideres
Kabupaten/Kota : Jakarta Barat
Propinsi : DKI Jakarta
Bulan Pelaporan : Januari 2021

No Uraian Jumlah
1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok
a. Kelompok/kelas ibu hamil 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0
c. Kelompok jemaah haji 0
d. Kelompok pekerja 0
e. Kelompok lanjut usia 0
f. Kelompok olahraga lainnya 0
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok
b. Pemeriksaan kesehatan 0
c. Penyuluhan kesehatan 0
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga 0
a. pengukuran kebugaran jasmani 0
c. penanganan cedera olahraga akut 0
d. Pelayanan kesehatan pada event OR 0

Keterangan:
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui : Jakarta, 5 Februari 2021


Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Keseha
Kel. Semanan II Kel. Semanan II

dr.Yohandi Elma Zaenatin N


NIP. 196702152008011011 NIP.1020321995042020180
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : Kelurahan Semanan 2


Kecamatan : Kalideres
Kabupaten/Kota : Jakarta Barat
Propinsi : DKI Jakarta
Bulan Pelaporan : Februari 2021

No Uraian Jumlah
1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok
a. Kelompok/kelas ibu hamil 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0
c. Kelompok jemaah haji 0
d. Kelompok pekerja 0
e. Kelompok lanjut usia 0
f. Kelompok olahraga lainnya 0
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok
b. Pemeriksaan kesehatan 0
c. Penyuluhan kesehatan 0
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga 0
a. pengukuran kebugaran jasmani 0
c. penanganan cedera olahraga akut 0
d. Pelayanan kesehatan pada event OR 0

Keterangan:
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui : Jakarta, 01 Maret 2021


Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Keseha
Kel. Semanan II Kel. Semanan II

dr.Yohandi Elma Zaenatin N


NIP. 196702152008011011 NIP.1020321995042020180
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : Kelurahan Semanan 2


Kecamatan : Kalideres
Kabupaten/Kota : Jakarta Barat
Propinsi : DKI Jakarta
Bulan Pelaporan : MARET 2021

No Uraian Jumlah
1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok
a. Kelompok/kelas ibu hamil 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0
c. Kelompok jemaah haji 0
d. Kelompok pekerja 0
e. Kelompok lanjut usia 0
f. Kelompok olahraga lainnya 0
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok
b. Pemeriksaan kesehatan 0
c. Penyuluhan kesehatan 0
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga 0
a. pengukuran kebugaran jasmani 0
c. penanganan cedera olahraga akut 0
d. Pelayanan kesehatan pada event OR 0

Keterangan:
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui : Jakarta, 01 Maret 2021


Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Keseha
Kel. Semanan II Kel. Semanan II

dr.Yohandi Elma Zaenatin N


NIP. 196702152008011011 NIP.1020321995042020180

FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA


(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : Kelurahan Semanan 2


Kecamatan : Kalideres
Kabupaten/Kota : Jakarta Barat
Propinsi : DKI Jakarta
Bulan Pelaporan : Apr-21

No Uraian Jumlah
1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok
a. Kelompok/kelas ibu hamil 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0
c. Kelompok jemaah haji 0
d. Kelompok pekerja 0
e. Kelompok lanjut usia 0
f. Kelompok olahraga lainnya 0
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok
b. Pemeriksaan kesehatan 0
c. Penyuluhan kesehatan 0
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga 0
a. pengukuran kebugaran jasmani 0
c. penanganan cedera olahraga akut 0
d. Pelayanan kesehatan pada event OR 0

Keterangan:
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui : Jakarta, 30 April 2021


Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Keseha
Kel. Semanan II Kel. Semanan II

dr.Yohandi Kartika Ari Murti


NIP. 196702152008011011 NIP.1020321994012720190
RAGA

MENU UTAMA

Ket
Kumulatif

Kumulatif

Kasus baru

arta, 5 Februari 2021


anggung Jawab Kesehatan Lingkungan
Semanan II

a Zaenatin N ok
.10203219950420201801228
RAGA

MENU UTAMA

Ket
Kumulatif

Kumulatif

Kasus baru

arta, 01 Maret 2021


anggung Jawab Kesehatan Lingkungan
Semanan II

a Zaenatin N
.10203219950420201801228
RAGA

MENU UTAMA

Ket
Kumulatif

Kumulatif

Kasus baru

arta, 01 Maret 2021


anggung Jawab Kesehatan Lingkungan
Semanan II

a Zaenatin N
.10203219950420201801228

RAGA

MENU UTAMA
MENU UTAMA

Ket
Kumulatif

Kumulatif

Kasus baru

arta, 30 April 2021


anggung Jawab Kesehatan Lingkungan
Semanan II

ika Ari Murti


.10203219940127201908262
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
(Form LBKP-1 Puskesmas)

Puskesmas : Kecamatan Kalideres


Kecamatan : Kalideres
Kabupaten/Kota : Jakarta Barat
Propinsi : DKI Jakarta
Bulan Pelaporan : Januari 2021

No Uraian Jumlah
1 Pekerja sakit yang dilayani 949
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 949
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja 0
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 0
Kelompok
6 Jumlah Pos UKK yang dibina 0
Masyarakat Nelayan 0
Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya 1
Persentase (%) petugas puskesmas yang menggunakan APD (Masker dan 95%
7 atau handskun) sesuai standar

Keterangan:
Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh puskesmas, dan dilaporkan
gabung dengan pelaporan puskesmas
Pelaporan sekali sebulan, diawal bulan

Mengetahui : Jakarta, 05 Februari 2021


Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Keseha
Kel. Semanan II Kel. Semanan II

dr.Yohandi Elma Zaenatin N


NIP. 196702152008011011 NIP.1020321995042020180

FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA


(Form LBKP-1 Puskesmas)
Puskesmas : Kecamatan Kalideres
Kecamatan : Kalideres
Kabupaten/Kota : Jakarta Barat
Propinsi : DKI Jakarta
Bulan Pelaporan : Februari 2021

No Uraian Jumlah
1 Pekerja sakit yang dilayani
2 Kasus penyakit umum pada pekerja
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja 0
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 0
Kelompok
6 Jumlah Pos UKK yang dibina 0
Masyarakat Nelayan 0
Masyarakat (%)
Persentase pekerja usaha
petugas sektor informal
puskesmas lainnya
yang menggunakan APD (Masker dan 1
7 atau handskun) sesuai standar 95%

Keterangan:
Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh puskesmas, dan dilaporkan
gabung dengan pelaporan puskesmas
Pelaporan sekali sebulan, diawal bulan

Mengetahui : Jakarta, 01 Maret 2021


Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Keseha
Kel. Semanan II Kel. Semanan II

dr.Yohandi Elma Zaenatin N


NIP. 196702152008011011 NIP.1020321995042020180

FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA


(Form LBKP-1 Puskesmas)

Puskesmas : Kecamatan Kalideres


Kecamatan : Kalideres
Kabupaten/Kota : Jakarta Barat
Propinsi : DKI Jakarta
Bulan Pelaporan : Maret 2021
No Uraian Jumlah
1 Pekerja sakit yang dilayani
2 Kasus penyakit umum pada pekerja
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja 0
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 0
Kelompok
6 Jumlah Pos UKK yang dibina 0
Masyarakat Nelayan 0
Masyarakat (%)
Persentase pekerja usaha
petugas sektor informal
puskesmas lainnya
yang menggunakan APD (Masker dan 1
7 atau handskun) sesuai standar 95%

Keterangan:
Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh puskesmas, dan dilaporkan
gabung dengan pelaporan puskesmas
Pelaporan sekali sebulan, diawal bulan

Mengetahui : Jakarta, 04 April 2021


Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Keseha
Kel. Semanan II Kel. Semanan II

dr.Yohandi Elma Zaenatin N


NIP. 196702152008011011 NIP.1020321995042020180

FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA


(Form LBKP-1 Puskesmas)

Puskesmas : Kecamatan Kalideres


Kecamatan : Kalideres
Kabupaten/Kota : Jakarta Barat
Propinsi : DKI Jakarta
Bulan Pelaporan : Apr-21

No Uraian Jumlah
1 Pekerja sakit yang dilayani
2 Kasus penyakit umum pada pekerja
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja 0
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 0
Kelompok
6 Jumlah Pos UKK yang dibina 0
Masyarakat Nelayan 0
Masyarakat pekerja
Persentase (%) usaha
petugas sektor informal
puskesmas lainnya
yang menggunakan APD (Masker dan 1
7 atau handskun) sesuai standar 95%

Keterangan:
Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh puskesmas, dan dilaporkan
gabung dengan pelaporan puskesmas
Pelaporan sekali sebulan, diawal bulan

Mengetahui : Jakarta, 30 April 2021


Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Keseha
Kel. Semanan II Kel. Semanan II

dr.Yohandi Kartika Ari Murti


NIP. 196702152008011011 NIP.1020321994012720190
RJA

MENU UTAMA

Ket

Kumulatif

arta, 05 Februari 2021


anggung Jawab Kesehatan Lingkungan
Semanan II

a Zaenatin N
.10203219950420201801228

RJA

MENU UTAMA
MENU UTAMA

Ket

Kumulatif

arta, 01 Maret 2021


anggung Jawab Kesehatan Lingkungan
Semanan II

a Zaenatin N
.10203219950420201801228

RJA

MENU UTAMA
Ket

Kumulatif

arta, 04 April 2021


anggung Jawab Kesehatan Lingkungan
Semanan II

a Zaenatin N
.10203219950420201801228

RJA

MENU UTAMA

Ket

Kumulatif
arta, 30 April 2021
anggung Jawab Kesehatan Lingkungan
Semanan II

ika Ari Murti


.10203219940127201908262
LAPORAN PEMANTAUAN JENTIK BERKALA (PJB)
PUSKESMAS KECAMATAN KALIDERES
TAHUN 2020

TRIWULAN 4

NO Puskesmas Kelurahan JUMLAH RUMAH/ HASIL JUMLAH HASIL


BANGUNAN ABJ (%) CONTAINER
DIPERIKSA DIPERIKSA
JUMLAH (+) JUMLAH (-) JUMLAH (+) JUMLAH (-)

1 Semanan 1 100 9 91 91% 164 22 142


2 Semanan 2 100 8 92 92% 134 16 118
Jumlah 200 17 183 92% 298 38 260
N PEMANTAUAN JENTIK BERKALA (PJB)
SKESMAS KECAMATAN KALIDERES
TAHUN 2020 MENU UTAMA

TRIWULAN 4

JUMLAH BANGUNAN
JENIS CONTAINER POSITIF JENTIK (3
CI (%) DILAKUKAN
TERTINGGI)
LARVASIDASI

87% 22
88% 16
87% 38

Kepala Puskesmas Kelurahan Semanan II


Kota Administrasi Jakarta Barat

dr. Linda Lidya, M.Epid


NIP. 197007071999032005

Anda mungkin juga menyukai