PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PUTIH DOH
Jl. Kesehatan No.1 PekonPutihDohKecamatanCukuhBalak Kode Pos 35383

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERKEBERATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sariman,S.Kep
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Putih Doh
Instansi : Puskesmas Putih Doh
Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan pada dokter yang tercantum dibawah ini :
Nama : Saras Oka Aulia,A.Md.Gz
Jabatan : Ahli Gizi Puskesmas
Pendidikan : D-III Gizi

Untuk melaksanakan Praktek di Klinik Ulu Belu Medical Center (UMC) di Pekon
Ngarip Kecamatan Ulu belu Kabupaten Tangamus sesuai jam kerja yang telah
disepakati selama tidak Mengganggu Tanggung jawab Pekerjaannya sebagai Ahli Gizi
UPTD Puskesmas Putih Doh.

Demikian penyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Putih Doh, 21 Oktober 2021

Yang membuat pernyataan,
Kepala UPTD Puskesmas Putih Doh

SARIMAN,S.Kep
NIP. 19670302 198711 1 001