Lampiran 1

Lembar Permohonan Menjadi Responden

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Jurusan : S1 Keperawatan
Institusi : Universitas Bakti Indonesia Banyuwangi

Bermaksud akan mengadakan kegiatan penelitian. Tujuan dari penelitian ini adalah
untuk mengetahui “Analisis Faktor Unmeet Need KB Pasangan Usia Subur Di
Kecamatan Srono Kabupaten Banyuwangi Tahun 2019”. Penelitian ini tidak akan
menimbulkan akibat yang merugikan bagi Saudara/i. Kerahasiaan semua informasi
akan dijaga dan hanya dipergunakan untuk kepentingan penelitian akademis.
Jika Saudara/i tidak bersedia menjadi responden, saudara/i memiliki hak untuk
mundur dan tidak ada ancaman bagi Saudara/i. Jika Saudara/i bersedia menjadi
responden, maka saya mohon kesediaan untuk menandatangani lembar persetujuan
yang saya lampirkan dan menjawab pernyataan yang saya sertakan. Demikian
permohonan dari saya, atas bantuan dan peran Saudara/I saya ucapkan terimakasih.

Banyuwangi, Maret 2019

Peneliti,
Lampiran
SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Judul Penelitian : Analisis Faktor Unmeet Need KB Pasangan Usia Subur Di

Kecamatan Srono Kabupaten Banyuwangi Tahun 2019.

Peneliti :

Setelah mendapatkan penjelasan yang di berikanpeneliti , saya bersedia untuk ikut

berpartisipasi sebagai responden peneliti yang berjudul “Analisis Faktor Unmeet

Need KB Pasangan Usia Subur Di Kecamatan ………. Kabupaten Banyuwangi

Tahun 2019”. Saya mengerti bahwa peneliti tida akan memberikan aibat negatif

tehadap saya dan dapat digunakan sebagai sarana untuk memotivasi saya dengan

demikian saya menyatakan ikut berperan dalam penelitian ini.

Banyuwangi, .......................2019

(....................................................)
 KUESIONER
Analisis Faktor Pengaruh Unmet Need KB Pasangan Usia Subur Di Kecamatan
Kabupaten Banyuwangi
Tahun 2019

No. Kuesioner :
Tanggal Wawancara :

A. Identitas Responden
A1 Nama Responden :
A2 Alamat
A3 Jenis Kelamin
1. Laki –laki 2. Perempuan
A4 Umur Responden

A5 Pekerjaan suami:
1. PNS
2. Swasta
3. Petani
4. Buruh
5. Dan lain-lain
A6 Pekerjaan istri :
1. PNS/Polri/TNI
2. Swasta
3. Petani
4. Buruh
5. Dan lain-lain (sebutkan)
B Pendidikan
B1 Pendidikan terakhir sumai ?

1. Tidak tamat SD 5. Tidak tamat

2. Tamat SD SMU
3. Tidak tamat SLTP 6. Tamat SMU
4. Tamat SLTP 7. Tidak tamat
PT
8. Tamat PT`
9.
B2 Pendidikan terakhir istri
1. Tidak tamat SD
2. Tamat SD
3. Tidak tamat SLTP
4. Tamat SLTP
5. Tidak tamat SMU
 6. Tamat SMU
7. Tidak tamat PT
8. Tamat PT
C Pendapat
C1 Berapakah pendapat suami rata-rata / bulan

C2 Berapakah pendapat istri rata-rata / bulan

D Kegagalan Alat Kontrasepsi sebelumnya

D1 Apakah ibu menggunakan alat kontrasepsi ?
1. Ya 2. Ya
D2 Jenis alat kontrasepsi apa yang
digunakan ?
1. Pil
2. Suntik
3. IUD
4. Lainnya (sebutkan)
D3 Berapa lama anda memakai alat kontrasepsi tersebut ?\
1. Sebulan sekali
2. 3 bulan sekali
3. ≤ 2 tahun
4. >2 tahun
D4 Jika jawabannya tidak, kenapa tidak menggunakan alat
kontrasepsi ?
1. Mahal
2. Takut efek sampingg
3. Masih ingin anak lagi
4. Kegagalan alat kontrasepsi sebelumnya
5. ketidakcocokan terhadap alat kontrasepsi yang digunakan
6. lain – lain ( sebutkan )
D5 Jika pernah mengalami kegagalan kontrasepsi, apakah ibu
trauma menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun ?
1. ya 2. Tidak
D6 Sudah berapa lama anda tidak
menggunakan alat kontrasepsi ?
Jawab : …… (tahun atau bulan )
D7 Menurut anda, Apakah ada cara lain yang digunakan
selain alat kontrasepsi yang dapat mencegah
kehamilan ?
Ya 2. Tidak
E Jumlah anak
E1 Berapakah jumlah anak ideal yang diinginkan ibu ?
a. 1 orang
b. 2 orang
c. 3 orang
E2 Berapakah jumlah dimiliki sekarang ?
a. 1 orang
b. 2 orang
c. 3 orang