DAN ASSESOR
a. Nama Guru :
NIP :
NUPTK / NRG :
Tempat / Tgl Lahir :
Pangkat/Jab./Gol. :
TMT Guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Program Keahlian :
yang diampu
b. Nama Kepsek :
NIP :
Tempat / Tgl Lahir :
Pangkat/Jab./Gol. :
TMT Guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Program Keahlian :
c. Nama Instansi/Sklh. :
Telepon / Fax :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
Kepala Sekolah :
NIP :
d. Penilai :
NIP :
SK Penugasan :
Nomor :
Tanggal :
Berlaku sampai dgn :
Tahun
Periode penilaian Formatif
s.d Sumatif
Kemajuan
LAPORAN DAN EVALUASI
PENILAIAN KINERJA GURU KELAS / MATA PELAJARAN
Nama Guru :
N I P / No. Seri Karpeg :
Pangkat/Jab./Gol. :
TMT Guru :
NUPTK / NRG :
Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
:
:
:
PERSETUJUAN
(Persetujuan ini ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)
Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami
semua aspek yang ditulis / dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju.
Nama Guru Nama Penilai
Tanggal :
B. FORMAT IDENTITAS DIRI
a. Nama :
NIP / No. Seri Krpeg :
Tempat / Tgl Lahir :
Pangkat/Jab./Gol. :
TMT Guru :
NUPTK / NRG :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Program Keahlian :
yang diampu
b. Nama Instansi/Sklh. :
Telepon / Fax :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
IDENTITAS PENILAI
a. Penilai :
NIP :
b. SK Penugasan :
Nomor :
Tanggal :
Berlaku sampai dgn :
Sebelum Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Selama Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan:
Pemantauan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Catatan dan tanggapan Penilai terhadap dokumen dan atau keterangan guru. (Kegiatan yang
dilakukan)
*) Lengkap untuk 14 Kompetensi guru kelas / mata pelajaran atau 17 Kompetensi guru
BK/Konselor.
Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran
Kompetensi 2
yang mendidik
Nama Guru
Nama Penilai
Sebelum Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Selama Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan:
Setelah Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Tanggapan penilai terhadap dokumen dan atau keterangan guru
Sebelum Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Selama Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan:
Setelah Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Tanggapan penilai terhadap dokumen dan atau keterangan guru
Tindak lanjut yang diperlukan:
Sebelum Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Selama Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan:
Setelah Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Tanggapan penilai terhadapdokumen dan atau keterangan guru
Tindak lanjut yang diperlukan:
Sebelum Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Selama Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan:
Tindak lanjut yang diperlukan:
Setelah Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Tanggapan penilai terhadap dokumen dan atau keterangan guru
Pemantauan
Tanggal 30-Dec-99
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Catatan dan tanggapan Penilai terhadap dokumen dan atau keterangan guru. (Kegiatan yang
dilakukan)
Kompetensi 6 Komunikasi dengan peserta didik
Nama Guru
Nama Penilai
Sebelum Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Selama Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan:
Tindak lanjut yang diperlukan:
Setelah Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Tanggapan penilai terhadap dokumen dan atau keterangan guru
Sebelum Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Selama Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan:
Tindak lanjut yang diperlukan:
Setelah Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Tanggapan penilai terhadap dokumen dan atau keterangan guru
Nama Guru
Nama Penilai
Sebelum Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Pemantauan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan:
Nama Guru
Nama Penilai
Sebelum Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Pemantauan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan:
Nama Guru
Nama Penilai
Selama Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Pemantauan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan:
Nama Guru
Nama Penilai
Selama Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Pemantauan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan:
Nama Guru
Nama Penilai
Pemantauan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Nama Guru
Nama Penilai
Pemantauan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan:
Tindak lanjut yang diperlukan:
Selama Pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Tanggapan penilai terhadapdokumen dan atau keterangan guru
Pemantauan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain
yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Tindak lanjut yang diperlukan:
0
2
1
Penilaian untuk Kompetensi 1
Mengenal karakteristik peserta didik*)
Bukti / Fakta Skor
Tidak ada
Terpenuhi Seluruhnya
NO Indikator dan bukti / fakta yang ditunjukkan Ya Tidak bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Guru dapat mengidentifikasi karakteristik belajar setiap peserta
1
didik di kelasnya.
(1) Guru memiliki data tentang hasil belajar
(2) Guru memiliki cacatan khusus siswa Tidak ada
1-2 bukti 3 bukti/fakta
bukti (Tidak
(3) Guru memiliki catatan kelebihan dan kekurangan peserta didik. terpenuhi terpenuhi
terpenuhi)
(5) sesuai dengan usia dan tingkat kemampuan belajar peserta didik
1 dapat dilaksanakan di dalam dan di luar kelas
(6)
(7) sesuai dengan konteks kehidupan sehari-hari peserta didik
(1) Silabus
(2) Prog. Tahunan dan Semester Tidak ada 1-2 bukti / 3-4 bukti/
bukti (Tidak fakta fakta
(3) RPP yang memenuhi kriteria terpenuhi) terpenuhi terpenuhi
(4) Pelaksanaan PBM sesuai dengan RPP
✘ ✘ ✘
Guru merancang dan melaksanakan aktivitas pembelajaran untuk
3 memunculkan daya kreativitas dan kemampuan berfikir kritis
peserta didik.
✘ ✘ ✘
Guru dapat mengidentifikasi dengan benar tentang bakat, minat,
5
potensi, dan kesulitan belajar masing-masing peserta didik.
✘ ✘
Guru memberikan kesempatan belajar kepada peserta didik
6
sesuai dengan cara belajarnya masing-masing.
✘ ✘ ✘
Guru menanggapinya pertanyaan peserta didik secara tepat,
3 benar, dan mutakhir, sesuai tujuan pembelajaran dan isi
kurikulum, tanpa mempermalukannya.
(1) menggunakan bahasa yg memotivasi siswa
(2) memberikan ulasan dan pujian Tidak ada
1 bukti / fakta 2 bukti / fakta
bukti (Tidak
terpenuhi terpenuhi
terpenuhi)
✘ ✘
✘ ✘ ✘
Guru melaksanakan penilaian dengan berbagai teknik dan jenis
penilaian, selain penilaian formal yang dilaksanakan sekolah, dan
2 mengumumkan hasil serta implikasinya kepada peserta didik,
tentang tingkat pemahaman terhadap materi pembelajaran yang
telah dan akan dipelajari.
✘ ✘
Guru memanfaatkan masukan dari peserta didik dan
merefleksikannya untuk meningkatkan pembelajaran selanjutnya,
4
dan dapat membuktikannya melalui catatan, jurnal pembelajaran,
rancangan pembelajaran, materi tambahan, dan sebagainya.
✘
Guru memanfatkan hasil penilaian sebagai bahan penyusunan
5
rancangan pembelajaran yang akan dilakukan selanjutnya.
1 0 1 2
✘ ✘ ✘
Guru menghargai dan mempromosikan prinsip-prinsip Pancasila
1
sebagai dasar ideologi dan etika bagi semua warga Indonesia.
✘ ✘ ✘
Guru mengembangkan kerjasama dan membina kebersamaan
2 dengan teman sejawat tanpa memperhatikan perbedaan yang ada
(misalnya: suku, agama, dan gender).
✘ ✘ ✘
Guru mau membagi pengalamannya dengan teman sejawat,
2 termasuk mengundang mereka untuk mengobservasi cara
mengajarnya dan memberikan masukan.
(1) Bergaul dan sharing dengan teman sejawat terkait kompetensi
pedagogi
(2) Terbuka dan mau menerima kritikan dari teman sejawat dalam Tidak ada 1-2 bukti /
segala hal dalam bingkai profesionalisme 3 bukti/ fakta
bukti (Tidak fakta
terpenuhi
terpenuhi) terpenuhi
(3) Memberikan masukan kepada teman sejawat bila diminta
✘ ✘ ✘
✘ ✘
5 Guru berperilaku baik untuk mencitrakan nama baik sekolah.
(2) Guru selalu melakukan hal yang positif dan menjadi tauladan Tidak ada 1-2 bukti /
3 bukti/ fakta
bagi siapa saja bukti (Tidak fakta
terpenuhi
terpenuhi) terpenuhi
(3) Berusaha menjadi yang terbaik
(data diperoleh dengan bertanya kepada teman sejawat)
✘ ✘
Guru menyelesaikan semua tugas administratif dan non-
5
pembelajaran dengan tepat waktu sesuai standar yang ditetapkan.
✘ ✘
Guru memanfaatkan waktu luang selain mengajar untuk kegiatan
6
yang produktif terkait dengan tugasnya.
✘ ✘ ✘
Guru ikut berperan aktif dalam kegiatan di luar pembelajaran
2 yang diselenggarakan oleh sekolah dan masyarakat dan dapat
memberikan bukti keikutsertaannya.
✘
Guru memperhatikan sekolah sebagai bagian dari masyarakat,
3 berkomunikasi dengan masyarakat sekitar, serta berperan dalam
kegiatan sosial di masyarakat.
1
(1) Peta Standar Isi
(2) Program tahunan / Semester yang memuat rincian alokasi waktu Tidak ada 1-2 bukti /
setiap SK/KD 3 bukti / fakta
bukti (Tidak fakta
terpenuhi
(3) Silabus yang memuat indikator dengan penetapan ranah terpenuhi) terpenuhi
kompetensi (kognitif/C,Afektif/A,Psikomotor/P)
✘ ✘ ✘
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
000
00
000
000
00
000
000
0 0
0 0
000
0 0
000
0
00
0
0
0
00
000
000
0
0
0
0
000
000
0 0
0
0
000
REKAPITULASI HASIL PENILAIAN KINERJA GURU KELAS / MATA PELAJARAN
a. Nama :
NIP :
Tempat / Tgl Lahir :
Pangkat/Jab./Gol. :
TMT Guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Program Keahlian :
yang diampu
b. Nama Instansi/Sklh. :
Telepon / Fax :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
NO KOMPETENSI NILAI *)
A. PEDAGOGIK
1 Menguasai karakteristik peserta didik 1
2 Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang mendidik 1
3 Pengembangan kurikulum 1
4 Kegiatan pembelajaran yang mendidik 1
5 Pengembangan potensi peserta didik 1
6 Komunikasi dengan peserta didik 1
7 Penilaian dan evaluasi 1
B. KEPRIBADIAN
Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan kebudayaan
8 nasional 1
9 Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan 1
10 Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi guru 1
C. SOSIAL
11 Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif 1
12 Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan, orang tua, peserta
didik, dan masyarakat 1
D. PROFESIONAL
13 Penguasaan materi, struktur, konsep dan pola pikir keilmuan yang
mendukung mata pelajaran yang diampu 1
14 Mengembangkan keprofesionalan melalui tindakan yang reflektif 1
Jumlah (Hasil Penilaian Kinerja Guru) 14
*) Nilai diisi berdasarkan laporan dan evaluasi PK Guru. Nilai minimum per kompetensi = 1 dan nilai maksimum = 4
Kotaagung,
Guru yang dinilai, Penilai, Kepala Sekolah,
PEROLEHAN ANGKA KREDIT PENILAIAN KINERJA GURU
a. Nama :
NIP :
Tempat / Tgl Lahir :
Pangkat/Jab./Gol. :
TMT Guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pend. Terakhir :
Spesialisasi :
Program Keahlian :
yang diampu
b. Nama Instansi/Sklh. :
Telepon / Fax :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
Konversi nilai PKGuru ke dalam skala 0 - 100 sesuai Permeneg PAN dan RB
No. 16 Tahun 2010 dengan Rumus
25.00
Ke #VALUE!
Perolehan angka kredit (untuk pembelajaran) yang dihitung berdasarkan
rumus.
Kotaagung,
Guru yang dinilai, Penilai, Kepala Sekolah,