SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENUNTUT

Sehubungan dengan di lanjutkannya pelatihan BSCORN XXI PD HIPKABI PENTAGON di

masa pandemi saat ini, maka dengan ini saya :

Nama : firman setiawan

Jenis kelamin : laki laki

Tempat tanggal lahir : Banyuwangi, 11 Februari 1993

Status : menikah

Alamat : kp. Peleyan utara, RT003 RW005, PELEYAN, kec. kapongan

Dengan ini saya menerima dan menyetujui keputusan panitia BSCORN XXI PD HIPKABI
PENTAGON bahwa jika kemudian hari saya terpapar COVID19 pada saat pelatihan, saya
selaku peserta pelatihan tidak akan menuntut apapun kepada penyelenggara pelatihan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan di gunakan sebagaimana mestinya,

Situbondo, 16 oktober 2021

Firman setiawan