LEMBAR BUKU INDUK ANAK DIDIK TK

No. Induk : No. Urut

Kelompok Usia :

Tahun Pelajaran :

A. IDENTITAS ANAK DIDIK

1. Nama Anak Didik
a. Nama Lengkap : IBNU SYIHAB AZ-ZUHRI
b. Nama Panggilan : INNU Foto
2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI 3x4

3. Tempat dan Tanggal Lahir : MAROS, 18 SEPTEMBER 2014

4. Alamat Rumah
a. Jalan : VETERAN
b. Desa / Kelurahan : BAJUBODOA
c. Kecamatan : MAROS BARU
d. Kabupaten / Kota : MAROS
e. Provinsi : SULAWESI SELATAN
5. Agama : ISLAM
6. Kewarganegaraan : INDONESIA
7. Anak Keberapa : KE-3
8. Jumlah saudara kandung : 5 (LIMA)
9. Jumlah saudara tiri : -
10. Jumlah saudara angkat : -
11. Anak yatim / piatu / yatim piatu : -
12. Bahasa sehari-hari di rumah : -
13. Golongan darah : -
14. Penyakit yang pernah diderita : -
15. Imunisasi yang pernah diterima : -
: -
16. Ciri-ciri khusus : ………………………………
: ………………………………

B. IDENTITAS ORANG TUA / WALI

1. Ayah kandung/tiri/angkat/wali*)
a. Nama : BAHARUDDIN
b. Tempat Tanggal Lahir : MAROS, 21 APRIL 1977
c. Agama : ISLAM
d. Kewarganegaraan : INDONESIA
e. Pendidikan : S1
f. Pekerjaan : GURU-WIRASWASTA
 g. Alamat dan nomor telepon
1) Rumah : 04118938863
: 081340045539
2) Kantor : 04113880114
: ………………………………

2. Ibu kandung/tiri/angkat/wali*)
a. Nama : MARLINA
b. Tempat Tanggal Lahir : 01 MEI 1990
c. Agama : ISLAM
d. Kewarganegaraan : INDONESIA
e. Pendidikan : SMK
f. Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
g. Alamat dan nomor telepon
1) Rumah : 04118938863
: 081340045539
2) Kantor : ………………………………
: ………………………………
C. MUTASI
1. Diterima tanggal : ………………………………
2. Ditempatkan dikelompok : ………………………………
3. Berasal dari TK : ………………………………
4. Meninggalkan TK tanggal : ………………………………
Karena pindah/melanjutkan*)
Ke…………………………..
D. JUMLAH KETIDAK HADIRAN
Kelompok Kelompok
Absen
Semester I Semester II Semester I Semester II
Sakit ……… hari ……… hari ……… hari ……… hari
Izin ……… hari ……… hari ……… hari ……… hari
Tanpa
……… hari ……… hari ……… hari ……… hari
Keterangan

E. KETERANGAN LAIN-LAIN
1. Jarak tempat tinggal ke TK : 1 KM
2. Pergi ke TK dengan : berkendaraan/jalan kaki/antar jemput

CATATAN
*) Coret yang tidak perlu