BAB I

PENDAHULUAN

Semakin meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat, maka

sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai menuntut
pelayanan yang lebih baik, lebih ramah, lebih aman dan lebih bermutu. Dengan semakin
meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu dan keselamatan pelayanan kesehatan, maka
fungsi rumah sakit sebagai pemberi pelayanan kesehatan secara bertahap terus ditingkatkan
agar menjadi efektif, efisien, safety, serta memberi kepuasaan terhadap pasien, keluarga dan
masyarakat. Berdasarkan hal itu, maka peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayanan kesehatan rumah sakit perlu dilakukan.
RS SMC Kabupaten Tasikmalaya adalah salah satu institusi dibawah Pemerintah
Kabupaten Tasikmalaya yang memberikan pelayanan langsung khususnya pelayanan
kesehatan. Dalam upaya memberikan pelayanannya, rumah sakit dituntut memberikan
pelayanan sebaik-baiknya sebagai public service. Hal tersebut didasarkan bahwa tuntutan
masyarakat terhadap pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu seiring
dengan meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat. Meningkatnya
tuntutan dapat dilihat dengan munculnya kritik-kritik baik secara langsung maupun tidak
langsung terhadap pelayanan yang diberikan.
Berkenaan dengan hal tersebut, maka RS SMC Kabupaten Tasikmalaya perlu
menjawab tantangan dan tuntutan masyarakat terhadap peningkatan pelayanan secara
bertahap melalui upaya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit,
dimana upaya tersebut baru dimulai sejak ……, sehingga dalam pelaksanaannya diharapkan
semaksimal mungkin dapat meningkatkan mutu pelayanan dan mengurangi insiden
keselamatan pasien.
 BAB II
LATAR BELAKANG

RS SMC Kabupaten Tasikmalaya adalah salah satu institusi dibawah Pemerintah

Kabupaten Tasikmalaya yang memberikan pelayanan langsung khususnya pelayanan
kesehatan. Dalam upaya memberikan pelayanannya, rumah sakit dituntut memberikan
pelayanan sebaik-baiknya sebagai public service. Hal tersebut didasarkan bahwa tuntutan
masyarakat terhadap pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu seiring
dengan meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat. Meningkatnya
tuntutan dapat dilihat dengan munculnya kritik-kritik baik secara langsung maupun tidak
langsung terhadap pelayanan yang diberikan.
Di rumah sakit bekerja berbagai jenis tenaga profesi dan nonprofesi, dilaksanakan
ratusan tes, prosedur dan terdapat ratusan macam obat yang diberikan kepada pasien. Proses
ini berlangsung secara rutin dan terus menerus. Keberagaman tenaga, prosedur, jenis obat dan
kerutinan pelayanan apabila tidak dikelola dengan baik dapat menimbulkan Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD).
WHO pada tahun 2004 mempublikasikan hasil penelitian rumah sakit di beberapa
negara seperti Amerika, Inggris, Denmark dan Australia, ditemukan adanya KTD di kisaran
3,2 sampai 16,6%. Di Indonesia data tentang KTD, KNC, KTC dan KPC masih sangat
sedikit, tetapi di sisi lain terjadi peningkatan tuduhan malpraktek meskipun belum tentu
sesuai dengan pembuktian. Guna melakukan kendali mutu pelayanan RS SMC Kabupaten
Tasikmalaya yang berfokus pada keselamatan pasien, diperlukanlah suatu program
keselamatan pasien rumah sakit.
Berkenaan dengan hal tersebut, maka RS SMC Kabupaten Tasikmalaya perlu
menjawab tantangan dan tuntutan masyarakat terhadap peningkatan pelayanan secara
bertahap melalui upaya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.
Unit Penjamin Mutu dan Unit Keselamatan Pasien Rumah Sakit memiliki koordinasi
bersama dalam mencapai tujuan untuk memaksimalkan keefektifan dan efisiensi sistem yang
sudah ada. Koordinasi tersebut menggunakan suatu pendekatan yang sisitematis untuk
menyatakan betapa pentingnya keunggulan bagi individu dan tim, serta menawarkan suatu
alat kerja yang dapat mengukur tingkat kinerja serta dapat memfasilitasi perbaikan yang
berkelanjutan.
Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan adalah program yang berkelanjutan
yang disusun secara obyektif dan sistematik untuk memantau dan mengevaluasi kualitas
pelayanan kesehatan. Mutu adalah suatu konsep yang komprehensif. Para ahli menyebutkan
beberapa dimensi mutu yang berbeda berdasarkan level kepentingan yang tergantung pada
konteks dimana penjaminan mutu dilaksanakan.
Dimensi mutu dan keselamatan pasien antara lain kompetensi teknis, akses pelayanan,
efektivitas, hubungan interpersonal, efisiensi, kontinuitas, keamanan dan fasilitas. Dimensi-
dimensi ini merupakan suatu kerangka kerja yang sangat berguna untuk dapat membantu para
tim kesehatan untuk menjelaskan dan menganalisa masalah-masalah mereka serta untuk
mengukur sejauh mana mereka dapat memenuhi standar program. Dimensi-dimensi mutu ini
sesuai untuk pelayanan klinis dan manajerial yang dapat mendorong peningkatan kualitas
pelayanan kesehatan, infeksi dan bahaya jatuh.
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS SMC Kabupaten
Tasikmalaya untuk tahun 2015 mengukur 4 dimensi mutu sesuai dengan standar akreditasi,
yaitu :
1. Aman yaitu meminimalkan risiko cidera. Keamanan disini melibatkan pemberi
pelayanan kesehatan dan pasien.
2. Efektif adalah tingkatan dimana hasil (outcome) yang diharapkan dari pelayanan
tercapai.
3. Efisien adalah rasio antara output pelayanan terkait dengan biaya yang dikeluarkan
untuk memberikan/menyediakan pelayanan.
4. Keadilan/kesamaan pelayanan adalah pelayanan kesehatan tidak dibatasi oleh letak
geografis, tingkat social ekonomi, budaya, organisasi dan perbedaan bahasa.

Keempat dimensi diatas kemudian diintegrasikan dengan program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien sehingga menghasilkan overview sebagai berikut :
 BAB III
TUJUAN

A. Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan
berkesinambungna melalui pengurangan risiko dan meningkatkan budaya
keselamatan pasien.

B. Tujuan Khusus
1. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuai dengan
pengetahuan professional saat ini.
2. Agar manajemen risiko dapat dilaksanakan melalui identifikasi dan pengawasan
terhadap seluruh risiko klinis dan non klinis termasuk fasilitas dan lingkungan.
3. Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan mutu pelyananan melalui
penggunaan indikator prioritas dan unit kerja.
4. Agar dapat dilakukan upaya peningkatan budaya keselamatan pasien melalui
sistem pencatatan, pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien.
5. Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan kinerja unit kerja.
 BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Standarisasi Asuhan Klinis Secara Bertahap

1. Penetapan 5 area prioritas yang dipilih yaitu :
1. Penyakit Dalam
2. Penyakit Saraf
3. Penyakit Anak
4. Obsterti dan Gynekologi
5. Penyakit Bedah
2. Penyusunan Clinical Pathway (CP)
Clinical Pathway (CP) berfungsi untuk memastikan adanya integrasi dan
koordinasi yang efektif dan efisien sesuai dengan standar pelayanan medis
maupun keperawatan dan penunjang lainnya, sesuai sumber daya yang tersedia
dan disusun berdasarkan area prioritas. Untuk tahun 2015 komite medic
menyusun CP untuk pertama kalinya dengan mengkoordinir seluruh SMF
dibawahnya.
3. Melakukan sosialisasi panduan praktek klinis dan clinical pathway kepada staf
klinis.
4. Melaksanakan implementasi panduan praktek klinis dan clinical pathway.
5. Merencanakan dan melaksanakan monitoring terhadap implementasi panduan
praktek klinis dan clinical pathway melalui audit klinis.
6. Melaksanakan pelaporan hasil audit dan rencana tindak lanjut.
Profil 5 Area Prioritas dapat dilihat pada lampiran.

B. Melaksanakan Program Manajemen Risiko

1. Memotivasi pemilik risiko (risk owner) untuk mengambil tanggung jawab
manajemen risiko dengan menjadikannya sebagai bagian penting drai aktivitas
bisnis normal yang menjadi tanggung jawab mereka.
2. Mengawasi risiko yang kemungkinan terjadi ats fasilitas dan lingkungan dengan
memperhatikan semua aspek yang ada dalam program.
3. Memastikan risiko-risiko yang ada di rumah sakit telah diidentifikasi / dikenali
dan dinilai tingkat signifikannya, serta telah dibuatkan rencana tindakan untuk
meminimalisasi dampak dan kemungkinan terjadinya risiko tersebut.
4. Memastikan bahwa jika rencana tindakan dilaksanakan secara efektif, maka
tindakan dimaksud dapat meminimalisasi dampak dan kemungkinan terjadinya
risiko.
5. Memberikan rekomendasi kepada manajemen mengenai risiko-risiko yang
mungkin terjadi serta usulan penanganannya.

C. Melaksanakan Kegiatan Keselamatan Pasien yang Terintegrasi dengan

Manajemen Risiko
 1. Melaksanakan kegiatan pencatatan dna pelaporan IKP (Insiden Keselamatan
Pasien), meliputi kejadian Sentinel, Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris
Cedera, Kejadian Potensial Cedera, dan Kejadian Tidak Cedera.
2. Melaksanakan analisis IKP melalui investigasi sederhana dan RCA (Root Cause
Analysis).
3. Menyusun Risk Register (1 tahun sekali).
4. Melaksanakan perbaikan mutu dengan FMEA (Failure Mode Effect Analysis)
(minimal 1 laporan dalam setahun).
5. Melaksanakan pencegahan risiko keselamatan dan keamanan fasilitas fisik melalui
identifikasi dan analisis HV A (Hazard and Vulnerability Assesment).
6. Melaksanakan identifikasi risiko terkait PPI dengan cara ICRA (Infection Control
Risk Assesment).

D. Monitoring Mutu Area Klinis, Area Manajerial & Sasaran Keselamatan Pasien
Kegiatan pokok program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
tahun 2015 adalah mengevaluasi 26 indikator mutu dan indikator keselamatan pasien
yang menjadi prioritas rumah sakit dalam upaya melakukan perbaikan dan
peningkatan kualitas pelayanan (profil indikator dapat dilihat di kamus indikator
tahun 2015).

Pemilihan indikator yang akan diambil sebagai indikator mutu rumah sakit
diprioritaskan berdasarkan nilai tertinggi pada skala yang terdiri dari (profil indikator
terlampir) :
a. 11 Indikator Area Klinis
b. 9 Indikator Area Manajemen
c. 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
d. 5 Indikator dari JCI International Library of Measures
Kemudian dilanjutkan dengan melakukan edukasi kepada penanggungjawab
pengumpul data tentang pencatatan, pengumpulan data, analisa data dan pelaporan.
Untuk lebih lengkapnya tentang pelaksanaan pengumpulan data, validasi data
indikator mutu area klinis, analisa data dan pelaporan data dilihat pada panduan
pencatatan dan pelaporan indikator mutu rumah sakit dan panduan pencatatan dan
pelaporan indikator sasaran keselamatan pasien.

E. Monitoring Mutu Unit Kerja

Monitoring mutu unit kerja dilaksanakan melalui pemantauan indikator pada
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di masing-masing unit kerja
yang diambil dari Indikator Standar Pelayanan Minimal (SPM). Pengumpulan datanya
menggunakan formulir pengumpulan data terintegrasi.
Indikator Mutu yang dimonitoring adalah sebagai berikut (profil indikator
terlampir) :
1. Indikator Performance Rumah Sakit
2. Indikator SPM
3. Indikator Mutu Unit Khusus
F. Monitoring Kinerja Staf, Direksi, Unit Kerja dan Rumah Sakit
Monitoring kinerja dilaksanakan oleh Tim Penilaian Kinerja dengan
memasukan unsur mutu dan keselamatan pasien sebagai salah satu dasar penilaian
kinerja untuk staf klinis dan staf non klinis, penilaian kinerja direksi dan para
pimpinan, serta penilaian kinerja unit dan rumah sakit.

G. Pendidikan dna Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Pendidikan dan pelatihan PMKP yang dilaksanakan untuk direksi, para
pimpinan Rumah Sakit, dan Tim PMKP diupayakan yang berskala nasional dan untuk
penanggungjawab Pengumpulan Data dilaksanakan re-edukasi secara berkala di
internal RS SMC Kabupaten Tasikmalaya.

H. Rapat Mutu
Rapat Mutu untuk tingkat unit dilakukan setiap bulan berkoordinasi dengan
Tim SPM Rumah Sakit, sedangkan rapat untuk membahas pencapaian indikator
PMKP rumah sakit dilaksanakan setiap triwulan dengan menghadirkan direksi, dewan
pengawas dan seluruh pejabat pengumpul data. Dalam rapat ini para pejabat
pengumpul data wajib mempresentasikan program perbaikan mutu dengan teknik
PDSA bila ada indikatornya yang belum mencapai target. Rapat tahunan dilaksanakan
pada bulan Januari tahun berikutnya.

I. Melakukan Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan Program Mutu Spesifik Lain

Monitoring dan evaluasi ini dilakukan oleh tim / komite / unit yang terkait
dengan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai berikut :
1. Pemantauan Mutu Internal dan Eksternal di Instalasi Laboratorium
2. Pengembangan Manajemen Klinik (PMK) di Bidang Keperawatan
3. Model Praktek Keperawatan Profesional (MPKP) di Bidang Keperawatan
4. Pemantauan Healthcare Assosiated Infections (HAIs) di Komite PPI
5. Morning Report
6. Audit Medik di Komite Medik
7. Audit Keperawatan di Komite Keperawatan
8. Pelaksanaan kerjasama dan perjanjian lainnya di Tim Pelaksana Kerjasama

J. Menyusun Laporan
KMKP menyusun laporan setiap tiga bulan dan diserahkan kepada Direktur
dan Dewan Pengawas. Selain itu juga dilakukan feedback kepada unit terkait tentang
hasil pemantauan indikator selama tiga bulan melalui pertemuan berkala serta
menyusun rencana tindak lanjutnya.
 BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. Menentukan Prioritas Indikator Mutu Rumah Sakit

Penentuan prioritas masalah tersebut akan mengacu pada indikator yang
ditinjau dan tiap-tiap masalah sebagai berikut :
- Memiliki resiko tinggi (high risk) / K1
- Sering sekali dilakukan (high volume) / K2
- Merupakan rawan masalah (problem prone) / K3
- Penting untuk mewujudkan misi rumah sakit (important to mission) / K4
- Berpengaruh terhadap kepuasan pelanggan (customer satisfaction) / K5
- Berpengaruh terhadap kepuasan staf (staff satisfaction) / K6
- Berpengaruh terhadap kepuasan dokter (physician satisfaction) / K7
- Berpengaruh terhadap keluaran klinis (clinical outcome) / K8
- Berpengaruh terhadap keamanan (safety) / K9
- Memenuhi persyaratan/peraturan yang berlaku (regulatory requirement) / K10
Masing-masing indikator tersebut kemudian diberikan penilaian dari masing-
masing unit / instalasi yang kerap menemui masalah tersebut dalam tugas yang
dijalankan sehari-hari di RS SMC Kabupaten Tasikmalaya sesuai dengan tingkat
frekuensi masing-masing indikator.
Setelah melakukan skoring, Penanggung Jawab Pengumpul Data (PJ) membuat
prioritas, selanjutnya dilakukan skoring ulang, skoring dilakukan untuk menyesuaikan
kebutuhan standar untuk dijadikan indikator Rumah Sakit dengan tetap memantau
indikator unit khusus (yang di bawa PJ).

B. Melaksanakan Sosialisasi Indikator Rumah Sakit

Setelah indikator diprioritaskan maka langkah selanjutnya adalah melaksanakan
sosialisasi indikator rumah sakit yang akan dilakukan evaluasi. Sosialisasi diberikan
kepada Direksi dan seluruh penanggung jawab pengumpul data indikator masing-
masing unit / instalasi terkait.

C. Melaksanakan Program Manajemen Risiko

1. Melakukan perencanaan pada semua aspek program yang dibuat. Perencanaan
program dibuat untuk masing-masing unit yang ada di rumah sakit.
2. Melaksanakan program yang telah dibuat pada masing-masing unit secara
terjadwal, agar semua program yang telah dibuat bias dijalankan.
3. Melakukan pendidikan pada staf-staf khususnya yang terlibat pada program dan
selanjutnya kepada seluruh staf yang ada di rumah sakit
4. Melakukan monitoring dan uji coba program yang telah berjalan. Monitoring
dilakukan setiap bulan dan kegiatan uji coba dilakukan setiap 3 bulan.
5. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala yaitu setiap 6 bulan sekali,
untuk mengetahui tingkat keberhasilan dari program yang telah dibuat.
6. Memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian program.
 7. Menyelenggarakan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten dan terus-
menerus.

D. Meningkatkan budaya keselamatan pasien

1. Melakukan sosialisasi keselamatan pasien kepada seluruh pegawai RS SMC
Kabupaten Tasikmalaya.
2. Memberikan orientasi keselamatan pasien kepada pegawai baru dan mahasiswa
yang praktek di RS SMC Kabupaten Tasikmalaya.
3. Melaksanakan ronde keselamatan pasien dengan melibatkan manajemen.

E. Melaksanakan Sosialisasi tentang manajemen risiko

Kegiatan tersebut diberikan kepada seluruh direksi, kepala instalasi dan
penanggung jawab pengumpul data indikator di masing-masing unit / instalasi terkait.

F. Melaksanakan Pengumpulan Data

Pengumpulan data dilaksanakan oleh petugas pengumpul data di masing-
masing unit kerja dengan menggunakan form pengumpul data yang sudah disediakan.
Penanggungjawab Pengumpul data melakukan verifikasi terhadap data yang sudah
dikumpulkan sebelum dikumpulkan ke Unit Penjamin Mutu.

G. Melaksanakan Analisis Data

1. Pemeriksaan Data (Editing)
- Dilakukan dengan cara meneliti semua data yang terkumpul dari penyebaran
alat ukur / format pemantauan.
- Dilakukan untuk mengetahui apakah data yang terkumpul sudah cukup baik
dari segi kelengkapan pengisian format, kejelasan tulisan, kejelasan makna
jawaban, serta kesesuaian antara jawaban.
2. Mewujudkan Kode (Coding)
Coding dilakukan sebagai usaha meringkas data yaitu dengan memberi
symbol angka pada masing-masing kategori/variable jawaban dari seluruh
3. Penyajian Data
Tujuan penyajian data adalah :
- Memberi gambaran yang sistematis tentang peristiwa-peistiwa yang
merupakan hasil penelitian atau observasi.
- Data lebih cepat ditangkap dan dimengerti
- Memudahkan dalam membuat analisis data
- Membuat proses pengambilan keputusan dan kesimpulan lebih tepat, cepat,
dan akurat.

H. Melaksanakan Validasi dan Audit Data Mutu

Validasi dilakukan terhadap data dari indikator baru, data dari indikatornya
yang mengalami revisi pada profil indikatornya atau apabila terjadi pergantian pejabat
pengumpul data. Sedangkan audit data mutu dilakukan untuk memastikan kebenaran
 dari data yang telah dikumpulkan sehingga data tersebut dapat
dipertanggungjawabkan.

I. Melaksanakan Perbandingan (Benchmarking) Data Mutu

Perbandingan (Benchmarking) dilakukan dengan tujuan membantu rumah
sakit dalam memahami perubahan dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan
serta membantu memfokuskan upaya perbaikan. Upaya perbandinagn data dilakukan
dengan membandingkan data dengan rumah sakit sejenis, dengan standar-standar,
serta praktik-praktik yang menurut literatur digolongkan sebagai best practice. RS
SMC Kabupaten Tasikmalaya melakukan benchmarking dengan cara :
a. Membandingkan data pencapaian setiap bulan
b. Membandingkan dengan RSUD Negara
c. Membandingkan dengan standar yang ditetapkan oleh WHO dan Departemen
Kesehatan RI

J. Melaksanakan Kegiatan Perbaikan Mutu dengan PDSA

RS SMC Kabupaten Tasikmalaya menggunakan PDSA sebagai kerangka kerja
dalam upaya melakukan perbaikan secara kontinyu. PDSA merupakan rangakaian
kegiatan yang terdiri dari perencanaan (plan), pelaksanaan (do), pemeriksaan (study)
dan perbaikan (action).
a. Perencanaan (Plan)
Perencanaan merupakan suatu penjabaran cara penyelesaian masalah yang
ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap serta saling terkait dan
terpadu sehingga dapat dipakai sebagai pedoman dalam melaksanakan cara
penyelesaian masalah. Hasil akhir yang dicapai dalam perencanaan adalah
tersusunnya rencana kerj asebagai upaya penyelesaian masalah yang terkait
dengan mutu. Pemimpin Rumah Sakit akan menetapkan dan membuat prioritas
hal-hal yang akan dimonitor, Komite PMKP bertanggungjawab dalam menyusun
program PMKP dan menghubungkan dengan bagian terkait dalam penyusunan
frekuensi pemantauan, penetapan bagaiamana cara dan kapan seharusnya
mengumpulkan data, penggunaan alat statistik untuk analisa data, serta format dan
tata cara pencatatan. Komite PMKP juga mengkoordinasikan hal-hal tersebut
terkait dengan sumber daya yang digunakan, waktu untuk implementasi dan
mendapatkan persetujuan dari pimpinan rumah sakit.