FORMULIR PROPOSAL

PEMBANGUNAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DAN SANITASI DESA

TAHUN 2021

1. SURAT PENGAJUAN PROPOSAL OLEH KEPALA DESA

2. SURAT PERNYATAAN MINAT
3. FORMULIR PROPOSAL
4. BERITA ACARA HASIL PLENO IMAS TAHAP I
5. PETA SOSIAL
6. PETA RENCANA SPAM DESA
7. DAFTAR SUMBER AIR BAKU YANG TERSEDIA
8. DAFTAR CALON PEMANFAAT SPAM YANG DIUSULKAN

DESA : KETITANG

KECAMATAN : NOGOSARI

KABUPATEN : BOYOLALI

TANGGAL PENYAMPAIAN 18 BULAN 09 TAHUN 2021

DISAMPAIKAN KEPADA:
PANITIA KEMITRAAN (PAKEM) KABUPATEN
Alamat: BP3D
Komplek Perkantoran Terpadu Kabupaten
Boyolali
Jl DR. Soepomo Boyolali 57321
Kemiri Boyolali 57321 Provinsi Jawa Tengah
Nomor telepon: ( 0276 ) 321941 Fax ( 0276 ) 325203

1
 A. DATA DASAR DESA/KELURAHAN

1. Jumlah penduduk saat ini: KK Jiwa

2. Jumlah penduduk yang menggunakan sumber air minum layak sampai dengan saat ini:

KK Jiwa

3. Jumlah penduduk yang telah menggunakan jamban sehat sampai dengan saat ini:

KK Jiwa

4. a) Jenis sumber air baku yang akan digunakan dalam usulan SPAM: (beri tanda X pada pilihan
jawaban, jawaban dapat lebih dari satu)
Mata Air Waduk x Air tanah dangkal

Danau Embung Tapping PDAM

Sungai Air tanah dalam Lain-lain………. (sebutkan)

b) Apakah lokasi sumber air baku berada di dalam wilayah desa sendiri?

x Ya Tidak

c) Apakah ketersediaan air baku pada sumber di atas selalu tersedia walaupun pada musim
kemarau?
x Ya Tidak
5. Jenis kegiatan pembangunan sistem penyediaan air minum (SPAM) yang diusulkan melalui
Program Pamsimas adalah:
Yaitu usulan kegiatan pembangunan SPAM baru pada desa yang sama sekali
PEMBANGUNAN
belum memiliki SPAM atau karena SPAM eksisting tidak berfungsi 100% (sama
BARU sekali tidak berfungsi)

Yaitu usulan kegiatan pengembangan pada unit distribusi SPAM pada desa
yang telah memiliki SPAMdengan tingkat keberfungsian yang baik untuk
X PERLUASAN menambah cakupan dan jumlah penerima manfaat, atau pembangunan
tambahan SPAM baru dengan tujuan untuk menambah jumlah layanan

Yaitu usulan kegiatan pemulihan dan pengembangan kinerja SPAM (termasuk

penggantian sebagian komponen atau perbaikan komponen utama) dengan
PENINGKATAN tujuan meningkatkan kinerja SPAM serta penambahan jumlah layanan dari
jumlah layanan semula
6. Kegiatan pembangunan SPAM yang akan diusulkan melalui Program Pamsimas ini telah
ada/termuat dalam dokumen:

X RPJM Desa

X RKP Desa (Tahun 2020)

Musrenbang Desa Tahun 2020 dan teralisasi

Musrenbang Kecamatan/Musyawarah Antar

Tahun 2020 dan teralisasi
Desa (MAD)

2
 Lainnya, sebutkan

Tidak pernah diusulkan

B. DATA KONDISI SISTEMPENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DESA

I. KONDISI MASING-MASING SPAM DESA SAAT INI (LEMBAR INI DAPAT
DIFOTOCOPY jika ada lebih dari satu pengelola SPAM yang digunakan oleh penduduk desa saat
ini. Lampirkan dengan PETA DESA yang menggambarkan wilayah pelayanan saat ini)
1. Apakah desa saat ini telah memiliki SPAM? (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)

x YA TIDAK

Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan berikutnya. Jika TIDAK, abaikan pertanyaan berikutnya dan langsung
mengisi kotak pengesahan

2. Nama Pengelola SPAM (tidak perlu diisi jika tidak ada): Berkah Tirta

3. Jenis SPAM (beri tanda X pada salah satu kotak pilihan jawaban):

X Jaringan perpipaan Bukan jaringan perpipaan (non perpipaan)

4. Opsi Teknis SPAM (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)

Penangkap mata air gravitasi Pengolahan air permukaan gravitasi

Penangkap mata air sistem pompa Pengolahan air permukaan dengan pompa

X Sumur bor dalam/dangkal dengan pompa Tapping PDAM (sumber air baku SPAM
bersumber dari jaringan PDAM)

Sumur gali dengan/tanpa pompa Lainnya, sebutkan _______________

5. Kapasitas SPAM terpasang 1.5 Liter/detik

6. Sumber pendanaan pembangunan SPAM: APBN Tahun 2022

Rp. 250.000.000

7. Lama operasionalisasi SPAM: 77 Bulan

3
 8. Lokasi pelayanan SPAM saat ini DUSUN/RT: Kadus II DAN III

9. Jumlah pengguna saat ini: 145 KK 580 Jiwa

10. Apakah ada pengguna sambungan rumah (SR)? Jika ya, beri data jumlah KK pengguna SR

Jumlah SR: 145 SR 580 KK Jiwa

11. Status Keberfungsian (Lihat keterangan dalam lembar petunjuk, beri tanda X pada kotak
jawaban yang sesuai, dan beri penjelasan pada kotak di samping pilihan jawaban)

X Berfungsi seluruhnya

Berfungsi sebagian Penyebab dan akibatnya :

Tidak berfungsi Penyebab dan akibatnya :

Belum berfungsi Penyebab dan akibatnya :

12. Potensi Tambahan Pengguna SPAM (jika SPAM dikembangkan/dioptimalisasi)

131 KK 524 Jiwa

II. KONDISI SPAM DESA YANG DIUSULKAN(isi bagian ini dengan data SPAM desa yang
diusulkan, lampirkan dengan PETA DESA yang menggambarkan rencana wilayah pelayanan)

1. Rencana lokasi pelayanan SPAM DUSUN/RT:

2. Usulan jenis SPAM: (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban, lihat lembar petunjuk untuk
definisi)

x Jaringan perpipaan Bukan jaringan perpipaan (non perpipaan)

3. Pilihan teknis SPAM: (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)

Penangkap mata air gravitasi Pengolahan air permukaan gravitasi

Penangkap mata air sistem pompa Pengolahan air permukaan dengan pompa

x Sumur bor dalam/dangkal dengan pompa Tapping PDAM

Sumur gali dengan/tanpa pompa Lainnya, sebutkan ________________

4. Rencana jumlah pengguna SPAM yang diusulkan: 131 KK 524 jiwa

4
 5. Rencana Kapasitas SPAM yang ada : 1.5 (liter/detik)

6. Perkiraan biaya pembangunan SPAM: Rp. 357.144.000,-

C. DATA KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT DI DESA

I. KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT SAAT INI

Jumlah penduduk yang belum menggunakan jamban 0 kk 0 jiwa

II. KONDISI PERUBAHAN PERILAKU SANITASI MASYARAKAT

(Rencana perubahan jumlah penduduk yang menggunakan jamban jika desa mendapat bantuan
Pamsimas)
Jumlah tambahan penduduk yang menggunakan akses jamban kk
……… jiwa

III.KEJADIAN PENYAKIT DIARE

Jumlah kejadian penyakit diare dalam satu tahun terakhir adalah kasus/kejadian 2
IV.SANITASI SEKOLAH
Jumlah sanitasi sekolah yang akan ditangani adalah 0 sekolah dengan jamban 0 unit dan Sarana
Cuci Tangan 0 unit

D. RENCANA BIAYA YANG DIAJUKAN DALAM PROPOSAL

1. Pembangunan SPAM Rp. 342.858.000,-
2. PHBS Rp. 0,-
3. BOP dan Pelatihan Rp. 14.286.000,- +

Total Rp. 357.144.000,-

(diisi dengan menjumlahkan biaya pembangunan SPAM, biaya pembangunan sanitasi sekolah dan biaya
kegiatan PHBS)
Dengan perincian sebagai berikut :
1. Rencana nilai kontribusi masyarakat
a) Dalam bentuk uang tunai Rp 14.286.000,-
b) Dalam bentuk barang/lainnya yang diuangkan Rp 0,-
c) Total kontribusi masyarakat Rp 57.143.000,-
2. Rencana alokasi APBDes T.A 2022 Rp 35.715.000,-

Rp. 250.000.000,-
3. Usulan nilai bantuan

Kepala Desa Ketitang Mengetahui Camat Nogosari

TANGGAL
PENGESAHAN
18 September 2021

SUPARMIN Drs. S.Hanung Marhendra Dj., M.Si

NIP. 19710528 199101 001

5
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
KECAMATAN NOGOSARI
DESA KETITANG
Alamat : Ds Cermo Kec Sambi Kab Boyolali Kode Pos 57376

Cermo, 15 September 2021

Nomor : 050/010/IX/2021 Kepada Yth.
Sifat : Resmi Ketua Panitia Kemitraan Pokja AMPL Kab
Boyolali
Lampiran : 1 Bendel di-
Hal : Pengajuan Proposal Desa Tempat
Ketitang

Bersama ini kami menyampaikan proposal yang telah disusun oleh masyarakat desa kami untuk
pembangunan Sistem Penyediaan Air Minum untuk mendapatkan bantuan Pembangunan SPAM yang
diusulkan adalah (ber tanda X pada salah satu kotak yang sesuai dengan usulan):

X pembangunan baru □peningkatan/optimalisasi □ perluasan/pengembangan

untuk sebanyak 131 KK 524 Jiwa di Dukuh Bandung Kidul Desa Cermo Kec Sambi

Perkiraan total biaya yang dibutuhkan Rp. 357.144.000,-

Rencana kontribusi masyarakat Rp 71.429.000,-
Rencana alokasi APB Desa T.A 2022 Rp. 35.715.000,-
(Formulir proposal terlampir).
Untuk informasi lebih lanjut perihal proposal ini agar dapat menghubungi Kepala Desa/Kader AMPL Sdr.
Suranto, SE sebagai koordinator penyusun proposal Desa Danang Kristanto

Demikian disampaikan untuk pertimbangan dan persetujuan.

Mengetahui
Camat Sambi Kepala Desa Cermo Tim Penyusun Proposal

Drs. S.Hanung Marhendra Dj., M.Si ( SUPARMIN) ()

NIP. 19710528 199101 001

6
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
KECAMATAN NOGOSARI
DESA KETITANG
Alamat : Jl. Kalioso-Simo KM 3 Kab Boyolali Kode Pos 57378

SURAT PERNYATAAN MINAT

Kami yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa Cermo Kecamatan Sambi Kabupaten Boyolali
mewakili masyarakat Desa, menyatakan dan berkomitmen untuk:

1) Menyediakan kontribusi masyarakat ( Inkind dan Incash )

2) Bersedia untuk mencapai Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) paling lambat satu tahun sejak desa
ditetapkan menjadi lokasi program bantuan pembangunan SPAM .
3) Menyediakan alokasi APBDes untuk mendukung pembiayaan Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Minial
10 % dari nilai total anggaran
4) Menjamin pengelolaan dan pemeliharaan SPAM secara baik dengan menerapkan tarif pemakaian SPAM
yang sesuai dengan biaya operasional, pemeliharaan, dan recovery.
5) Menyediakan 3 orang Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM) bidang AMPL (Kader AMPL).
Masyarakat menjamin bahwa mereka yang terpilih sebagai kader AMPL adalah orang-orang yang diakui
kejujurannya oleh masyarakat, bersifat relawan, dan memiliki integritas yang baik.
6) Bersedia untuk menerapkan Pedoman dan Petunjuk Teknis Pamsimas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Ketitang, 18 September 2021

Kepala Desa Cermo

Metrai 10.000

SUPARMIN

7
 LAMPIRAN

1. PETA DESA
2. PETA JARINGAN
3. SURAT HIBAH TANAH