KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

BALAI BESAR PENGEMBANGAN PENJAMINAN MUTU

PENDIDIKAN VOKASI BISNIS DAN PARIWISATA

BIODATA PESERTA
Kegiatan : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Periode : …………………………………………………………………………………………………

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………

NIP * : - - -
NUPTK ** : - - -
No. NIK : …………………………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………….., - -
Pendidikan Terakhir : ………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki, Perempuan
Agama : …………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………………………………………
Jenjang : TK, SD, SMP, SMA, SMK, SLB
Pangkat/Golongan * : …………………………………………. / ………..
Nama Sekolah/Instansi : …………………………………………………………………………………………………
Alamat Sekolah/Instansi : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………………
Kab/Kota : ………………………………………………………………
Provinsi : ………………………………………………………………
Telp. Kantor : ………………………………………………………………
No. Fax Kantor : ………………………………………………………………
Email Kantor : ………………………………………………………………
No. HP Pribadi : ………………………………………………………………
Email Pribadi : ………………………………………………………………

NPWP : …………………………………………………………………………………………………

………………………………..,…………………….. 2021

(………………………………………………………………..)
NIP. ………………………………………………………….
Keterangan:
1. Gunakan huruf KAPITAL
2. * Jika berstatus PNS