PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

CABANG DINAS PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN
WILAYAH KABUPATEN LEBAK
Jln. Ir. H. Djuanda No. 114 Rangkasbitung

INSTRUMEN BELAJAR DENGAN PTMT

(Oktober 2021)
Nama Sekolah : …………………………………………………………………………………………………………
Alamat Sekolah : …………………………………………………………………………………………………………
Nama Responden : …………………………………………………………………………………………………………
Hari danTanggal : .…………………………………………………………………………………………………………

Petunjuk Pegisian :

1. Berilah Tanda V pada pilihan jawaban ya atau tidak.

2. Tulislah jawaban yang sesuai untuk pertanyaan no. 9 -12.
3. Kolom keterangan diisi sesuai dengan kebutuhan.

No Pertanyaan/Pernyataan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah sekolah melaksanakan PTMT dengan

maksimal 50 %? .
2 Apakah sekolah telah memiliki POS untuk
pelaksanaan PTMT ?
3 Apakah POS tersebut ditaati oleh Guru,
Tenaga Administrasi Sekolah, dan Siswa?
4 Apakah sekolah menemui kendala untuk
melaksanakan POS tersebut ?.
5 Selama pelaksanaan PTMT apakah ada
komplain (keberatan) dari pihak orang tua
siswa?.
6 Selama pelaksanaan PTMT apakah ada pihak
eksternal (Pemerhati Pendidikan) yang
komplain (keberatan) ?.
7 Apakah selama PTMT dan sampai hari ini,
Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi
Sekolah dan Siswa ada yang terindikasi Covid-
19 ?.
8. Apakah kepala Sekolah, Guru, Tenaga
Administrasi Sekolah, dan Siswa serta orang
tua setuju PTMT dilanjutkan ?.

1
 9. Tuliskan 3 kendala pelaksanaan PTMT di 1.
sekolah Bapak/Ibu !.

2.

3.

10. Tuliskan Langkah-langkah untuk menghadapi 1.

3 kendala tersebut !.
2.

3.

11. Berapa persen Siswa yang sudah divaksin?

12. Berapa persen guru dan TAS yang sudah
divaksin?

Lebak, Oktober 2021

Pengawas Bina, Responden,

__________________________ _______________ ______

Catatan : Pengolahan data : pertanyaan 1-8 menggunakan persentase dan No. 9-12
dideskripsikan sesuai jawaban responden