KEMENTERIAN KESEHATAN R.

I
POLITEKNIK KESEHATAN JAMBI
JURUSAN KEPERAWATAN
JL.DR. TAZAR KELURAHAN BULURAN KENALI KEC. TELANAIPURA
JAMBI

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT

No. RM : Diagnosa Medis : GBM

IDENTITAS

Nama : Tn. S J. Kelamin : laki-laki Umur : 56 tahun

Agama : islam Status Perkawinan : menikah Pendidikan : SD
Pekerjaan : swasta Sumber informasi : keluarga Alamat : simp
kawat
TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : keluarga klien mengatakan klien dibawa ke RS dengan keluhan sakit kepala berat dan
sudah setengah sadar.

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik,

Diagnosa Keperawatan:

Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d benda

AIRWAY asing dalam jalan nafas

Jalan Nafas :  Paten √Tidak Paten Kriteria Hasil :

 Bersihan jalan nafas meningkat
Obstruksi :  Lidah √Cairan  Benda Asing  Dispnea menurun
Suara Nafas : √Gurgling Snoring  Frekuensi napas membaik
 Pola napas membaik
Crowing/Stridor  N/A
Keluhan Lain :

Intervensi :
 Monitor pola napas
 Monitor bunyi napas
 Posisikan semi fowler atau fowler
 Memberikan oksigen
 Diagnosa Keperawatan:

Pola napas tidak efektif b/d hambatan upaya

BREATHING napas

Gerakan dada: √ Simetris  Asimetris

Irama Nafas : √ Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur √Tidak Teratur(tambah jenis
pernapasan)
Retraksi otot dada : √ Ada  N/A (norrmal)

Sesak Nafas : √ Ada  N/A  RR 24x/mnt

PRIMER SURVEY

Keluhan Lain:

Diagnosa Keperawatan:

Tidak Ada Masalah

CIRCULATION

Nadi : √ Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil :

TD/BP :
Sianosis :  Ya √ Tidak
Akral dingin  Akral Hangat √
CRT : √ ≤3 detik  > 3 detik Intervensi :
Pendarahan :  Ya √ Tidak ada
Keluhan Lain:

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

Penurunan
kesadaran adaptif
intrakranial b/d lesi
menempati ruang

Respon : Alert  Verbal  Pain √ Unrespon Kriteria Hasil :

 Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen
 Kapasitas adaptif intrakranial
√Coma
meningkat
GCS :  Eye 1  Verbal 1  Motorik 1  Tingkat kesadaran meningkat
Refleks Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint   Pola napas membaik
 Refleks neurologis membaik
Medriasis
Keluhan Lain :
Intervensi :
 Identifikasi penyebab peningkatan TIK
TAMBAHKAN PANDUAN GCS  Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
 Monitor status pernapasan
 Berikan posisi semi fowler

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE

Tidak Ada Masalah

Kriteria Hasil :

Intervensi :

Deformitas :  Ya √ Tidak
Contusio :  Ya √ Tidak
Abrasi :  Ya √ Tidak
Penetrasi : Ya √ Tidak
Laserasi : Ya √ Tidak
Edema : Ya √ Tidak Luas Luka:
Keluhan Lain:
 Diagnosa Keperawatan:

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Saat Ini : Kriteria Hasil :

Keadaan umum tidak sadar

Alergi :
Tidak ada alergi

Medikasi :
 IVFD NaCl 0,9%
 Drip manitol 125cc
 Injeksi ceftriaxon 1gr
 Injeksi citicolin 1gr Intervensi :
 Injeksi OMZ 1 vial
 Injeksi diazepam 1 ampul

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Keluarga klien mengatakan klien sering mngeluh sakit kepala

hebat disertai muntah

Tanda Vital :
BP : 130/80mmHg
N : 97x/menit
S : 36°C
RR : 24x/menit

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

 Kepala dan Leher: Kriteria Hasil :
SECONDARY SURVEY
Inspeksi
 Bentuk kepala bulat
 Tidak ada lesi
 Kulit kepala tidak ada kotoran

Palpasi
 Tidak ada pembengkakan thyroid
 Tidak ada distensi vena jugularis

Intervensi :
Dada:
Inspeksi
 Gerakan dada simetris
 Irama nafas cepat
 Adanya retraksi otot dada
 Sesak

Palpasi
 Tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi

Auskultasi

Abdomen:
Inspeksi
 tidak ada lesi
 tidak ada edema

Palpasi
 tidak ada nyeri tekan

Perkusi

Auskultasi

Pelvis:
Inspeksi
 tidak terdapat kelainan
 terpasang kateter urine
 Palpasi

Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi
 ekstremitas atas dan bawah lengkap
 terpasang NaCl di ekstremitas atas kanan

palpasi
 teraba hangat
 CRT ≤3 detik

Punggung
Inspeksi
 Tidak ada kelainan pada tulang belakang

Palpasi

Neurologis
 Kesadaran : coma
 GCS : 3 E : 1 V : 1 M :1

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

√RONTGEN √ CT-SCAN  USG  EKG Kriteria Hasil :

 ENDOSKOPI
 Lab Darah :
 AGD:
 Lain-lain,
√Ur
√Cr
√DR
√Elektrolit
√GDS
√Swab PCR
Intervensi :

Hasil :
 Ur : 39 (10-50) = normal
 Cr : 0,8 (0,9-1,3) = low
 Elektrolit :
1. Kalium : 3,7 (3,5-5,5) = normal
 2. Na : 141,9 (135-145) = normal
3. Cl : 95,6 (96-106) = low
 GDS : 142 (<200) = normal
 Swab PCR : negative
TERAPI/MEDIKASI:
 IVFD NaCl 0,9% 20 TPM makro
 NGT
 Kateter urine
 Oksigen NRM

Tanggal Pengkajian : 11 oktober 2021 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam : 15.00 WIB
Keterangan :

NAMA TERANG :