TATA NASKAH
UPTD PUSKESMAS BANDAR PUSAKA
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat dan
hidayatNya, sehingga penyusunan buku Pedoman Tata Naskah UPTD Puskemas Bandar
Pusaka dapat diselesaikan dengan baik.
Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata naskah sehingga
format yang dihasilkan seragam, sehingga perlu dibuat buku Pedoman Tata Naskah UPTD
Puskemas Bandar Pusaka yang akan dijadikan sebagai acuan dan panduan dalam pembuatan
dokumen-dokumen dalam kegiatan puskesmas.
Dengan tersusunnya buku Pedoman Tata Naskah UPTD Puskemas Bandar Pusaka
kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah
memberikan kontribusi dalam penyususnan buku ini.
Kami sadari buku ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan saran perbaikan
sangat kami harapkan guna penyempurnaannya.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayaNya kepada kita
semua.
JAMAUL KHAIR
NIP.
i
DAFTAR ISI
Kata Pengantar.................................................................................................................... i
Daftar Isi............................................................................................................................. ii
Bab I Pendahuluan.............................................................................................................. 1
A. Kebijakan........................................................................................................................ 5
B. Manual Mutu.................................................................................................................. 12
E. Pedoman/ Panduan......................................................................................................... 21
1. Tujuan Proses................................................................................................................ 39
2. Tanggung Jawab dan Wewenang.................................................................................. 39
3. Uraian Umum................................................................................................................ 39
4. Kebijakan...................................................................................................................... 44
BAB V Penutup.................................................................................................................. 46
ii
BAB I
PENDAHULUAN
Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, perlu
disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan
upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan
perorangan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional
Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal
tersbut, maka perlu disusun pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan dokumen
bagi Kepala Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya, Penanggung jawab
dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun
upaya kesehatan perorangan, pendamping tingkat Kabupaten/Kota, dan surveior akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama lainnya.
Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi FKTP untuk menyusun kelengkapan pedoman
tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Dalam pedoman tata naskah perlu dimasukkan bagaimana penyusunan kebijakan, standar
prosedur operasional, dengan tata penomorannya.
1
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS DAN FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
2
5. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat
pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
3
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Kebijakan
4
2) Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil, dan
diakhiri dengan tanda (;)
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut.
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih
dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;)..
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
capital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Surat Keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.
5. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan
yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang teridiri dari :
b. Tempat dan tanggal penetapan
c. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma(,)
d. Tanda tangan pejabat, dan
e. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
5
Peraturan/Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP, dituliskan
nama tanpa gelar.
7. Lampiran peraturan/keputusan:
1). Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan
2). Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai diktum
tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal
KOP Surat
Puskemas...
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH ...
sesuai
DINAS KESEHATAN dengan Tata
UPT PUSKEMAS JAGONG Naskah
Dinas Di
Jl. Iskandar Muda Desa Jeget Ayu kec. Jagong Jeget Lingkungan
Kab. Aceh Tengah kode pos 24653 Pemerintah
Kabupaten
Malang
Nomor
kebijakansesuai KEPUTUSAN Judul
dengan sistem (kepala)
KEPALA UPTD PUKESMAS BANDAR PUSAKA
penomoran Surat Font:
Keputusan di NOMOR :800/ /2019 Times New
Puskemas...... Roman 12 pt
2 spasi Spasi 1,15
TENTANG Keseluruhan
............................................................... huruf kapital.
Rata tengah
1 spasi (center).
KEPALA UPTD PUSKEMAS BANDAR PUSAKA
2 spasi
Menimbang : a. bahwa dalam .........................................................................
............................................................. ;
b. bahwa............
c. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a
perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskemas......
2 spasi Tentang .............................................
Konsideran
Font:
Times New Roman 12 pt
Spasi 1,15
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang:
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
koma (;)
dan diletakkan di bagian kiri
Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b, dst.
Dimulai dengan kata “bahwa ” hurufkecil.
Mengingat:
Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
Diktum “Memutuskan”
Font:
Times New Roman 12 pt
Spasi 1,15
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan diakhiri
dengan tanda baca titik ( . ).
7
MEMUTUSKAN
1 spasi
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKEMAS......
TENTANG ..............................................
2 spasi
Diktum Menetapkan Ditetapkan di : …………..
Font: Pada tanggal : XX Bulan 20XX
Times New Roman 12 pt
Spasi 1,15 2 spasi
Dicantumkan setelah kata KEPALA UPTD PUSKEMAS
“memutuskan” disejajarkan ke bawah BANDAR PUSAKA
dengan kata menimbang dan
mengingat.
Isi diktum “menetapkan” ditulis
dengan huruf kapital secara
keseluruhan dan diakhiri dengan
tandan baca titik ( . ) ; Nama Kepala Puskesmas
Penandatanganan
Batang Tubuh Diktum
Font:
Font:
Times New Roman 12 pt
Times New Roman 12 pt
Spasi 1,15
Spasi 1,15
Diletakkan di bagian kanan.
Huruf awal kata menetapkan ditulis
Tulisan “ditetapkan” dan tanggal ditulis
dengan huruf capital, dan diakhiri
dengan diawali huruf kapital.
dengan tanda baca titik ( . );
Penandatangan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital.
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Donec elit magna, pretium ac risus id, luctus
placerat turpis. Donec vitae ornare dolor, eu semper eros. Curabitur finibus volutpat tempus. Donec in mi
sem. Proin pellentesque ultricies nibh, id commodo nulla tempus a. Proin dapibus porttitor convallis.
Maecenas fringilla sodales ex sit amet pulvinar. Nulla facilisi. Nam pulvinar et nunc quis gravida. Sed vitae
libero ut diam luctus fringilla.
dst
Isi Lampiran
Font:
Times New Roman 12 pt
Spasi 1,15
Format isi disesuaikan dengan kebutuhan.
Penandatanganan
Font:
Times New Roman 12 pt KEPALA UPTD PUSKEMAS
Penandatangan ditulis dengan BANDAR PUSAKA
keseluruhan huruf kapital.
Diletakkan di bagian kanan.
Nama ditulis tanpa gelar dan
NIP, serta setiap kata diawali
dengan huruf kapital.
Nama Kepala Puskesmas
8. Manual Mutu,
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun
ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara
oleh organisasi, yang meliputi:
1. Pendahuluan
a) Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
9
3) Proses pelayanan
b) Ruang lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hukum dan acuan
e) Istilah dan definisi
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Fokus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu
e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4. Tinjauan Manajemen:
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya:
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM) kabupaten/kota,Dinas
12
Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data :
a) Data Umum
b) Data Wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data Cakupan
e) Data Sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategipelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaankegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan
Puskesmas
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/ program dan
jenis pelayanan
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm
15
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan di
Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama,
UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang
dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.
Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
17
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm
E. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1
(satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka FKTP
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam membuat pedoman/ panduan
wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi/isi panduan.
Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di
Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha
Puskesmas.
Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4
2. Jenis huruf Times New Roman
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 2,5 cm
b. Batas kiri : 3 cm
c. Batas atas : 2,5 cm
d. Batas bawah : 2,5 cm
19
F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh FKTP.
Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi,
antara lain: Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas Dan
Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan Kebakaran,
kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan
tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/ kegiatan, dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan
harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan sesuai Sistematika Kerangka
Acuan sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal
sebagai berikut:
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai berikut :
a. Pendahuluan
20
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-
hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada
kemungkinan kesalahan interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab masalah
2) Measurable : Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun
kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai
kesimpulan yang sama
21
3) Achievable : Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan
harus berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,
manfaat, dan dampak serta proses..
4) Relevan/Realistic: Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek,
mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1
tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran
akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang
akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt..
24
D
C
LOGO
JUDUL E
KABUPATEN :
No. Dokumen LOGO
No. Revisi : PUSKESMAS
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
NAMA Tanda Tangan Kepala Puskesmas Nama Kepala Puskesmas
Puskesmas NIP.
1.
2.
Pengertian
Tujuan
A
Kebijakan
3.
4. Referensi
B KOP SOPBadan SOP
Jenis Font:
Jenis Font:
5. Prosedur Times NewTimes New
6. Dokumen Roman Roman 12 pt
Spasi 1,5Spasi 1,5
Terkait Ditulis dengan
Bold (huruf tebal)
7. Unit Terkait diawali huruf
kapital.
Ukuran Font :
A dan C = 14 pt
B, D, E = 11 pt
A, B, dan C ditulis
dengan huruf
kapital secara
keseluruhan.
D dan E ditulis
dengan diawali
Badan
huruf SOP
kapital.
Jenis Font:
1. Rekaman Historis Perubahan
Times New
Tgl.Mulai Roman 12 pt
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan Spasi 1,5
Ditulis dengan
diawali huruf
kapital.
Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah :nama Puskesmas dan
logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala Puskesmas,
sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit
terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.
g. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Malang dan logo Bakti
Husada.
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No. Dokumen, No.
Revisi, Halaman, SOP, Tanggal Terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas) diisi sebagai
berikut :
a) Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama heading lengkap
dengan logo Pemerintah Daerah dan logo Bakti Husada. Untuk halaman kedua
dan seterusnya heading tidak perlu diberi logo.
25
b) Kotak Nama FKTP diberi nama Puskesmas.
c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) No. Dokumen: diisi dengan nomor urut SOP 440/[XX]/MM/ /[YYYY],
penomoran SOP dibuat oleh sekretariat umum akreditasi puskesmas
XX : nomor urut dokumen
MM : jenis upaya pelayanan ;
- ADM : administrasi dan manajemen puskesmas
- UKM : upaya kesehatan masyarakat
- UKP : upaya kesehatan perseorangan
YYYY : tahun terbit dokumen
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya untuk
dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (misalnya ; halaman pertama : 1/5, halaman kedua : 2/5, dan
seterusnya).
g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Puskesmas,
misalnya :SOP.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
i) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas dan nama
jelasnya.
a. Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “Sebagai
acuan……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh
untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
Puskesmas No ........... tentang Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
e) Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
26
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan antara
lain: bagan alir, dokumen terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal
satu simbol.
Bentuk balok :
(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-
kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
o Keputusan : ? Ya
Tidak
o Penghubung :
o Dokumen : , Arsip :
27
3) Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP
c. Tata Cara Penyusunan SOP
Hal-hal yang perlu diingat :
1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa, dan distribusi
kepada siapa.
6) Syarat penyusunan SOP :
Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar
diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah
kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
Perlu ditekankan bahwa SOPharus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen
terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim
Mutu diminta memberikan tanggapan.
Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek harus
jelas.
SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
28
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
Puskesmas/FKTP dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan melibatkan unit
terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim
mutu/tim akreditasi,
c) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan SOP adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan,
(2)Mengkoordinir proses pembuatan SOPsehingga tidak terjadi duplikasi
SOP/tumpang tindih SOP antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas.
(4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SOP.
Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan identifikasi
kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di
unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit
tersebut. Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan
dengan mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja
tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOPdapat diketahui berapa banyak
dan macam SOP yang harus dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi
kebutuhan SOP dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen
penilaian pada standar akreditasi, minimal SOP-SOP apa saja yang harus
ada. SOP yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal
yang harus ada di Puskesmas/FKTP. Sedangkan identifikasi SOP dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh
SOP secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
(5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk
memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SOP adalah
dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan.
Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan
langkah penting dari seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-
masing kotak dan dibuat alurnya.
(6) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/ kepala Klinik,
(7) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka untuk melaksanakan
SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
9) Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan meniai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini
dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya
Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
Lakukan uji-coba,
Lakukan perbaikan daftar tilik,
Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
31
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
(2) Evaluasi isi SOP.
(a)Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
(b)Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOPtersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan
sebagian atau seluruhnya.
(c)Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
Adanya perubahan fasilititas
(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/
dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
1. TUJUAN PROSES
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian dokumen dan
rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen
yang ada di Puskemas Jagong sesuai dengan Perundangan dan Peraturan yang berlaku
serta memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas.
2. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG
2.1. Wakil Manajemen Mutu
2.2. Pengendali Dokumen
2.3. Penanggung Jawab Program
32
3. URAIAN UMUM
3.1. DOKUMEN PUSKESMAS adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di
Puskemas Jagong yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas pokok
dan fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2. Manual Mutu (MM)
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4. Standar Operasional Prosedur (SOP)
b. Dokumen Eksternal
1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan yang
berasal dari supra sistem.
- Undang-Undang (UU)
- Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
- Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
- Lain-lain (X)
2. Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
- Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)
3.13. Rekaman:
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti pelaksanaan
kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti
verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti melaksanakan
pekerjaan menjadi rekaman.
3.14. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan dikelompokkan sesuai
klasifikasi
3.15. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
3.16. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
3.17. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang telah
ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa simpan
3.18. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.
3.19. Membuat daftar rekam habis masa simpan
36
3.20. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk
dilakukan pemusnahan
3.21. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui
pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku
3.22. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
3.23. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat berita acara
pemusnahan rekam
3.24. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan Rekaman
4. KEBIJAKAN
4.1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskemas Jagong dilakukan secara terpusat
dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
4.2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam Daftar
Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
4.3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program.
4.4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan dikelompokkan
berdasarkan program.
4.5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
4.6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan tujuan
untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang
dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di tempat
pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan distribusinya
dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan menerakan
identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan untuk maksud
tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
4.7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu, Panduan
Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional Prosedur dilakukan
secara berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam proses pelayanan.
4.8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali masuk ke
dalam kategori dokumen kadaluarsa.
4.9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung Jawab
Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam daftar rekaman
dan kode formulir.
37
4.10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan kegiatan/rekaman.
4.11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program dan
dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Wakil Tim Manajemen Mutu
dan Kepala Puskesmas.
4.12. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan
Dokumen.
38
BAB V
PENUTUP
39