Form CSMS For Announcement
Form CSMS For Announcement
UMUM
CSMS
(Contractor Safety
Management System)
Lampiran 2
PRAKUALIFIKASI
Email : …………………………………………………………
2. Anggota Direksi
…………………………………………….
…………………………………………….
Kota ………………………………………
Negara …………………………………..
…………………………………………….
…………………………………………….
Alamat : …………...…..……………………..…….
Kota……………………………………….
Negara .………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………….
Alamat : …………..…………..……………………
Kota ………………………………………
Negara …………………………………..
E-mail / Telephone : ……………….…………………………….
…………………………………………….
4. Asuransi
Penanggung : PT …………………………………………
……………………………………………...
Alamat Pos : ……………………………………………..
………………………………………………
………………………………………………
Telephone/e-mail : …………..………..………………………..
……………………………………………..
Jenis Jaminan : ……………………………………………..
6. Riwayat Pekerjaan
DAFTAR PERIKSA
PRAKUALIFIKASI
1. KOMITMEN MANAJEMEN
a Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
mempunyai kebijakan K3LL?
b Apakah kebijakan K3LL tsb sudah Jika ya, lampirkan
disosialisasikan & dipahami oleh program
seluruh pekerja ? sosialisasi
c Apakah kebijakan K3LL tsb ditanda ---
tangani pimpinan tertinggi ?
d Apakah kebijakan K3LL tersebut Jika ya, lampirkan
secara berkala di buktinya
review/dimutakhirkan sesuai kondisi
internal & eksternal perusahaan?
e Apakah Perusahaan Saudara Jika ya, lampirkan
mempunyai organisasi K3LL ?. lengkap dgn
uraian kerja
(Job Description)
f Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memiliki program Inspeksi program tersebut
Manajemen K3LL ?
g Apakah hasil temuan Inspeksi Jika ya, lampirkan
Manajemen K3LL selalu ditindak buktinya
lanjuti?
h Apakah dalam setiap rapat Jika ya, lampirkan
manajemen aspek HSE selalu buktinya
dibahas ?
i Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
menyelenggarakan rapat–rapat rutin buktinya
tentang K3LL ?.
j Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memiliki program kampanye K3LL ?. program tsb
k Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
melaksanakan audit K3LL pada buktinya
setiap pekerjaan ?
2 PEMBINAAN
a Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
mempunyai program pembelajaran/ program tsb
pelatihan (teori & praktek) K3LL ?
b Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memiliki program pelatihan program tersebut.
Pertolongan Pertama Pada
Kecelakaan (P3K) ?.
Lampiran 4
DAFTAR PERIKSA
PRAKUALIFIKASI
2 PEMBINAAN
c Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
mempunyai program orientasi K3LL program tersebut.
bagi karyawan baru?.
d Apakah Perusahaan Saudara Jika ya, lampirkan
melakukan pemeriksaan kesehatan buktinya
terhadap calon pekerja?
e Apakah perusahaan Saudara Jika ya, lampirkan
melakukan pemeriksaan kesehatan buktinya
pekerja secara berkala ?
f Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memberikan kesempatan kepada buktinya
para pekerja untuk mengikuti
seminar atau semacamnya yang
berkaitan dengan aspek K3LL ?
3 PROSEDUR
a Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
mempunyai prosedur keadaan prosedur tsb
darurat?.
b Apakah prosedur keadaan darurat ---
sudah dipahami oleh semua
pekerja?.
c Apakah perusahaan saudara Jika ya lampirkan
mempunyai program pelatihan untuk program tersebut.
menghadapi dan mengatasi
keadaan darurat ?.
d Apakah perusahaan saudara Jika ya lampirkan
memiliki prosedur pelatihan prosedur dan
Pertolongan Pertama Pada program tersebut.
Kecelakaan (P3K) ?.
e Apakah perusahaan saudara Jika ya lampirkan
mempunyai prosedur pelaporan prosedur
insiden K3LL ? tersebut.
f Apakah perusahaan saudara Jika ya lampirkan
mempunyai prosedur investigasi prosedur
kecelakaan K3LL ? tersebut.
g Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
mempunyai Standard Operating SOP tersebut.
Prosedur (SOP) semua peralatan ?.
Lampiran 5
DAFTAR PERIKSA
PRAKUALIFIKASI
3 PROSEDUR
h Apakah perusahaan saudara Jika ya lampirkan
mempunyai prosedur pembelian, prosedur tersebut
penyimpanan, pengangkutan dan
pembongkaran berbagai material
kebutuhan operasi yang
memperhatikan aspek K3LL?.
i Apakah perusahaan saudara Jika ya lampirkan
memiliki prosedur penanganan, prosedur
pengangkutan dan penyimpanan tersebut.
limbah bahan berbahaya dan
beracun?.
j Apakah perusahaan saudara Jika ya lampirkan
memiliki prosedur penanganan prosedur
limbah padat, limbah cair, emisi?. tersebut.
k Apakah prosedur keadaan darurat
sudah dipahami oleh semua pekerja
?.
l Apakah perusahaan saudara Jika ya lampirkan
mempunyai program pelatihan untuk program tersebut.
menghadapi dan mengatasi
keadaan darurat ?.
m Apakah perusahaan saudara Jika ya lampirkan
mempunyai program gerakan hidup program tersebut.
sehat ?.
n Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memiliki prosedur/ peraturan prosedur tsb
pencegahan kecelakaan lalulintas ?
o Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memiliki prosedur/peraturan prosedur tsb
larangan pemakaian obat-obat
terlarang & minuman keras ?
p Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memiliki buku/referensi (standard, daftar buku
kumpulan peraturan perundangan) standard tersebut
tentang K3LL
Lampiran 6
DAFTAR PERIKSA
PRAKUALIFIKASI
4. PERALATAN
a Apakah perusahaan saudara selalu Jika ya, lampirkan
memeriksa dan mensertifikasi sertifikat atau
secara rutin semua peralatan hasil pemeriksaan
operasi ?. tsb
b Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memiliki alat pelindung diri (APD) ? daftar APD
c Apakah perusahaan saudara selalu Jika ya, lampirkan
memberikan alat pelindung diri pada buktinya
setiap karyawan yang akan
melaksanakan pekerjaan?.
d Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memberikan sanksi bagi karyawan buktinya
yang tidak menggunakan alat
pelindung diri?.
e Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memiliki peralatan pencegahan & daftar peralatan
penanggulangan pencemaran di tsb
darat ?.
f Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memiliki peralatan pencegahan & daftar peralatan
penanggulangan pencemaran di tsb
perairan ?.
g Apakah perusahaan saudara Jika ya, lampirkan
memiliki peralatan pencegahan & daftar peralatan
penanggulangan kebakaran/ tsb
kecelakaan kerja ?