PEMERKTN1KABUI&TENBOOR

””
DIN&SKOPZRASÇ USAIIAXZCILD&NMÜXB/GAII
Alamd: Jalan KSR. Dadi Kusmayadi Komplek PeAantoran PemKab Bogor Kelurahàn Tengah
Cibinong 16914 Telp. 021 87929919 email :diskopukm@bogorkab.go.id

Cibinong, \ Juni 2021

Nomor lïl8 5 / 3 -Diskopukm Kepada Yth.

Lampiran 1 (satu) berkas Camat Sa - Kabupaten Bogor
Hal Pemberitahuan Bantuan di -
Pemerintah Bagi Wirausaha Temoat

BeMazalan:
1. Surat Kementrian Nomor 50 /Dep. I/IV/2021 Penyampaian Petunjuk
Pelaksanaan Bsntuan Pemerintah.
2. Surat Kementrian Nomor 75/Dep.•t/VI/2021 Perubahan Batas Waktu
Penyampaian Bantuan Pemerintah.

Alas dasar surat tersebut, bersams ini kami sampaikan beberapa hal
sebagai berikut :
1. Dengan sdanya petunjuk pelaksanaan Kementerian Koperasi dan Usaha
Kecil dan Menengah Nomor 09 tahun 2021 tanggal 25 Mei 2021, tentang
Program Bantuan Dana Bagi Wirausaha, Dinae yang membidangi
Koperasi dan UKM untuk mengusulkan wirausaha untuk mendepatkan
Fasilitas Bantuan Wirausaha tersebut.
2. Berdasarkan hal tersebut diatas, dimohon bantuan saudara untuk
mengusulkan wirausaha di wilayah Kecamatan setempat sebagai calon
penerima bantuan wirausaha Kementerian Koperasi dan Usaha Kecil dan
Menengah dengan menyampaikan proposat dan kelengkapan
Administrasi lainnya sesuai persyaratan dalam petunjuk pelaksanaan
nomor 09 tahun 2021 tanggal 25 Mei 2021 sebagaimana terlampir.
3. Untuk penyampaian proposal dan kelengkapan administra9Ï lainnya
disampaikan ke Dinas Koparasi, Usaha Kecil Menengah Kabupaten
Bogor Cq Bidang Pemberdayaan Ucaha Mikro (Seksi Pengembangan
Usaha Mikro) paling lambat tanggal 25 Juni 2021.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih

A SUDRAJAT 9.H.
fna Utama Muda 840803 199403 1 004

Tembusan:
1. Yth.Bupati Bogor (sebagai laporan);
2. Yth.WakiI Bupati Bogor (ssbagai laporan) dan;
4 Vth FTaamh Rnnnr• bon
 LAMPIRAN SURAT KEPALA DINAS
KOPERASI. USAHA KECIL DAN
MEHENGAH
NOMOR 5l8 3 / 873 -oiskopuD
TANGGAL tg Juni 2021

PERSYARATAN PENERIMA PROGRAM BANTUAN DANA BAGI NRAUSAHA

1. Individu yang memiliki ide bisnis dan rintisan usaha yang diprioritsskan usaha di btdang
produksi yang rnempunyai potenai untuk dikembangkan;
2. Memiliki rencana pengembangari umha/propoeal paling sedikit memuat identitas pengusul
•obagirnana tercantum pada contoh 1, informasi usaha, perhitungan laba/rugi, rencana
penggunaan dana dan foto-foto atdivitas uaaha;
3. Memiliki Nomor Induk Kepondudukan (NIK) dibuldikan dengan kartu Tanda Penduduk
(KTP) stau surat katerangan tempat tinggal/surat keterangan dorniaili yang maeih berlsku;
4. Berusia maksimal 45 (empat puluh lima) tahun:
5. Memiliki rekaning tabungan yang maih aldif atas nama cabn penerima program bantuan
dengan nilai tabungan diatas saldo minimal;
6. Memiliki Nomor Pokok Wztjib Pajak (NPWP) yang aktif ataa nama celon penerima Program

7. Memiliki legalitas usaha minimal Nomor Induk Barusaha (NIB) dan/ateu Surat Keterangan
Domisili Uosha (SKDU),
8. Berpendidikan formal atau seder¿¡at paling rendah SLTP yang di bukltikan dengan fotocopy
ijasah terakhir;
” 9. Belum pcmah manerima program bantuari dana Dagi wirausha atav program bantuan dana
wirausah pemula dalam kurun waktu 2 (’dua) tahun dari kementrian koperasi dan usaha
kecil dan rnenengah yang di buktikan dengan surat peryataan tertulis dari yang
bersangkutan aebeqaimana tercantum dalam contoh 2 diketahuui oleh dinas yang
rnembidanqi uruean koperasi dan UMKM proviriai/Dl/Kabupaten/Xota
10.Memiliki rokomendaai dinas yang mombidangi uru6an koperesi dan uMKM kabupaton/kota
dan aurat dukungan/pengantar dinas provinsi/DI
11.Memilikl sertifikasi pelatihan sesuai Kewirausahaan yang diselenggaral¢an oleh pemerintah
pusat/pemarintah daerah, Larnbaga pendidikan pelatihan yang terdaflar palirig lama 2 (dus)
tahun;
12.Tdak bordatu6 sebogal pogawaJ Negeri Sipil (PNS), Anggota TNI, Polri, BUMN/BUMD; dan
13. Ketentuan mengenai wirausaha penerima program bantuan sebgaimana dlmaksud
dalam angka 10 dan angka 11 öapet dikacualikan dalam hal terdapat program prioritas
daivatau kul jsXsmleinyengdRetepksnoWh P‹wnedn1eh.
 PA8 FOTO
BIODATAIPROF IL WIRAUSAHA 3x4

IDENTITAS PRIBADI

A. Nama (sesuai KTP)

B. Tempat dan Tanggal Lahir
c Jenis Kelamin Laki-Lai‹i / Perempuan *)
D. Nomor KTP/NI K
E. Nomor NPWP
F. Alamat (sesuai KTP)

Kelurahan/Des a
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
G Pendidikan Terakhir
H. Status Perkawinan
II. IDENTITAS TEMPAT GAL SAAT INI
TING
A Alamat Lengkap

Kelurahan/Des a
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
B Nomor Telp/HP
C Email

III IDENTITAS KELUARGA

A. Nama Suami / Istri

B. Pekerjaan Suami / Istri
C Jumlah Anak ... .. orang (Laki.. . ... ./Perempuan.. .)
E Anak / Saudara Yang Bisa 1 Nama
Dihubungi
Hubungan Keluarga
Nomor TeIp/HP

19
 2 Nama
Hubungan Keluarga
Nomor TeIp/HP
IV IDENTITAS USAHA (Sesuai dengan NIB atau SKDU)
A. Nama Usaha
B Bidang Usaha
C. Jenis produksi
D. Alamat Usaha

Kelurahan/Des a
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
E. Nomor TeIp/HP
F. Email
v. IDENTITAS KEUANGAN
A Nomor Rekening
B Nama Pada Rekening am
Pribadi
C Nama Bank
D. Kantor Cabang/Unit/KCP

Demikian data profil Wirausaha ini saya buat sesuai dengan kondisi yang sebenarnya
dan saya bersedia dibatalkan sebagai Wirausaha Penerima Program Bantuan Dana
Bagi Wirausaha apabila ternyata sebagian atau seluruh data ini bertentangan dengan
kondisi yang sebenarnya.
20

(Dede Sujanto)

*) coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertandatangan di bawah ini saya

Nama (sesuai KTP)

Nomor KTP/NIK

Alamat (sesuai KTP)

Alamat Usaha

No. Telp

Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini saya belum pernah menerima
Program Bantuan Dana Bagi Wirausaha atau Program Bantuan Dana Wirausaha
Pemula dalam kurun waktu 2 (dua) tahun dari Kementerian Koperasi dan Usaha Kecil
dan Menengah dan apabila tidak terpilih sebagai penerima bantuan saya tidak akan
menuntut dalam bentuk apapun.

.... . 20...
Mengetahui Yang bersangkutan
Kepala Dinas Prov./Kab./Kota
Materai 10. 000,-

Nama (nama jelas)

NIP