KUESIONER

SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui
permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui
survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk
pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga
kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri

Form Kesediaan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti
Survey Mawas Diri yang dilakukan oleh Puskesmas.

Petugas Survey ……………………….,

(……………….) (……………………….)
Nama Responden

IDENTITAS RESPONDEN

Nama
Alamat
Tanggal wawancara

DATA KELUARGA*)

No Nama Umur L/P Status dalam Pendidikan Pekerjaan

kelaurga

*)harap menunjukkan kartu keluarga

Penghasilan per bulan Rp

Akses Pembiayaan dan Pelayanan Kesehatan
1 Jaminan Kesehatan yang anda miliki a. BPJS PBI
b. BPJS Non PBI
c. BPJS Ketenagakerjaan
d. Lain-lain

Kesehatan Ibu dan Anak, KB. Gizi, dan Imunisasi

2 Apakah di keluarga anda terdapat ibu a. Ya
hamil b. Tidak
3 Apakah ibu hamil sudah mendapatkan tablet a. Ya
tambah darah sebanyak 90 tablet? b. Tidak
4 Imunisasi apa yang diperoleh anak terakhir a. BCG
anda? b. Hepatitis B…….kali
c. DPT……kali
d. Polio…..kali
e. Campak
f. Lainnya,sebutkan
g. Tidak lengkap sesuai
usia
5 Berapa kali dalam setahun balita Anda a. 1-7 kali, alasan……….
ditimbang di (posyandu/puskesmas)? b. 8 kali atau lebih
6 Apakah anak terakhir Anda diberikan ASI a. Ya, ……… bulan
Eksklusif ? b. Tidak, alasan …….
7 Alat kontrasepsi apa yang digunakan oleh
anda a. Hormonal,
dan pasangan? sebutkan.................
b. Non hormonal,
sebutkan..........
c. Alamiah,
sebutkan...................
d. Tidak menggunakan
apapun
Kesehatan Lingkungan dan PTM
8 Pembuangan kotoran (Jamban klrg) a. Ada Sarana, terdapat
septic tank
b. Ada sarana, tidak
ada septic tank
c. Tidak ada sarana
9 Sumber ketersediaan air bersih a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
10 Apakah anda mengetahui diri anda terkena a. Ya
Penyakit Tidak Menular (PTM) dari Posbindu? b. Tidak
11
. Apakah anda pernah atau sedang menderita a. Ya (sebutkan…….)
Penyakit Tidak Menular (PTM)? b. Tidak

Surveilans dan perilaku anggota keluarga terhadapa pandemi Covid-19

12 Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut?
(lingkari pilihan di bawah ini)
a. Batuk h. Sesak Nafas
b. Pilek i. Diare
c. Malaria j. Campak
d. Demam berdarah k. Cacar
e. TBC J. Hepatitis
g. Gatal-Gatal l. Terkonfirmasi Positive covid-19
 Jika Ada salah satu di atas, isikan data di bawah ini.
No
. Penyakit Nama Penderita Umur
1
2
3
4
5
13 Saya beraktifitas di luar rumah setiap hari a. Ya
b. Tidak
14 Saya memahami protokol kesehatan (3M) a. Ya
b. Tidak
15 Saya menerapkan protokol kesehatan (3M) a. Memakai Masker
b. Menjaga jarak
c. Mencuci tangan dengan
sabun