I.

DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) Diisi oleh

(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat) Petugas
Nomor ......................
Responden

Umur .......................tahun

Jenis Kelamin 1. Laki- laki 2. Perempuan

1. SD 4. D1- D3- D4
2. SLTP 5. S- 1
Pendidikan terakhir 3. SLTA 6. S- 2 ke atas

1. PNS 3. POLRI
Pekerjaan Utama 2. TNI 4. Lainnya

II.PENDAPAT RESPONDEN TENTANG UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

PUSKESMAS
(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)

1. Apakah saudara mengetahui P‫)٭‬ P‫)٭‬

tentang PHBS 7. Apakah saudara mengetahui
a.Ya 1 manfaat pemeriksaan
b.Tidak 2 kehamilan
a. Ya 1
b.Tidak 2

2. Apakah saudara mengetahui 8. Apakah saudara mengetahui

tentang Desa Siaga keunggulan Metode KB
a. Ya 1 Jangka Panjang
b.Tidak 2 a. Ya 1
b.Tidak 2

3. Apakah saudara mengetahui 9. Apakah saudara mengetahui

bahaya merokok tentang pemberian makanan
a. Ya 1 yang baik pada balita
b.Tidak 2 a.Ya 1
b.Tidak 2

4. Apakah saudara mengetahui 10 Apakah saudara mengetahui

tentang cara membuang manfaat minum tablet tambah
sampah yang benar 1 darah bagi ibu hamil
a. Ya 2 a.Ya 1
b.Tidak b.Tidak 2

5. Apakah saudara 11 Apakah saudara mengetahui

menggunakan jamban sehat tentang vaksinasi DPT
a. Ya 1 a.Ya 1
b.Tidak 2 b.Tidak 2

6. Apakah saudara mengetahui 12 Apakah saudara mengetahui

tanda bahaya komplikasi tentang Imunisasi Dasar
pada ibu hamil lengkap
a. Ya 1 a.Ya 1
b.Tidak 2 b.Tidak 2

UPTD PUSKESMAS DTP DARMA

CEKATAN
13 Apakah saudara mengetahui P‫)٭‬ 21 Apakah saudara pernah P‫)٭‬
. tentang program . mendapatkan pelayanan di
pengobatan penyakit TBC di Posbindu PTM
Puskesmas 1 a. Ya 1
a. Ya 2 b.Tidak 2
b.Tidak

14 Apakah saudara mengetahui 22 Apakah saudara pernah

. tentang gejala penyakit mendapatkan pelayanan di
infeksi pernafasan atas Posbindu Lansia
a. Ya 1 a. Ya 1
b.Tidak 2 b.Tidak 2

15 Apakah saudara suka 23 Apakah saudara mengetahui

. melakukan PSN tentang pelayanan gangguan
( Pemberantasan Sarang jiwa di Puskesmas
Nyamuk) a. Ya
a. Ya 1 b.Tidak 1
b.Tidak 2 2

16 Apakah saudara mengetahui 24 Apakah saudara mengetahui

. tentang gejala penyakit gejala dini gangguan jiwa
kusta a. Ya
a. Ya 1 b.Tidak 1
b.Tidak 2 2

17 Apakah saudara mengetahui 25 Apakah saudara merasa

. tentang bahaya jika tidak perlu untuk mengetahui
minum obat pencegahan tentang kesehatan gigi dan
penyakit kaki gajah mulut
a. Ya 1 a. Ya 1
b.Tidak 2 b.Tidak 2

18 Apakah saudara mengetahui 26 Apakah di desa/ kelurahan

. tentang adanya pelayanan . saudara ada klub olah raga
klinik VCT ( HIV-Aids) di a. Ya 1
Puskesmas b.Tidak 2
a. Ya 1
b.Tidak 2

19 Apakah saudara mengetahui 27 Apakah saudara pernah

. bagaimana pertolongan menggunakan pengobatan
pertama ketika terkena diare tradisional
a. Ya 1 a. Ya 1
b.Tidak 2 b.Tidak 2

20 Menurut pendapat saudara 28 Apakah saudara mengetahui

apakah diperlukan tentang pemanfaatan Taman
kunjunganrumah bagi yang Obat Keluarga ( TOGA )
sakit berat
a. Ya 1 a. Ya 1
b.Tidak 2 b.Tidak 2

UPTD PUSKESMAS DTP DARMA

CEKATAN
29 Apakah saudara beraktifitas P‫)٭‬
. di luar rumah setiap hari?
a. Ya
b.Tidak 1
2

30 Apakah saudara mengetahui

. dan menerapkan protocol
kesehatan dengan 3M?
a. Ya 1
b.Tidak 2

UPTD PUSKESMAS DTP DARMA

CEKATAN