MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI SANITASI

Tanggal/ Bulan/ Tahun

NO DESKRIPSI YA TIDAK KETERANGAN
A MANAJEMEN LINGKUNGAN
1 Tidak ada vektor : kecoa, tikus, kucing, lalat di
lingkungan RS
2 Lantai TPS miring, tidak ada air tergenang
3 TPS medis dan non medis dalam ruangan tertutup,
kondisi bersih, tidak berbau dan dibersihkan setiap
sampah selesai diangkut
B MANAJEMEN LINEN
1 Pemilahan linen infeksius dan non infeksius
2 Pelabelan linen
C MANAJEMEN LIMBAH
1 Tersedia safety box sesuai standar
2 Limbah disimpan dengan aman dan terkunci
3 Trolly limbah dalam kondisi bersih dan tertutup
D APD
1 Tersedia APD sesuai kebutuhan (kaca mata, apron,
sepatu boot, sarung tangan, tutup kepala, masker)
2 Petugas menggunakan APD sesuai indikasi
3 Cara menggunakan APD sudah benar (tidak
menggantung masker dileher, menulis tidak
menggunakan sarung tangan)
4 APD yang tidak disposible dibersihkan setiap hari/
setiap selesai digunakan
E FASILITAS HAND HYGIENE
1. Ada sarana cuci tangan, dan dilengkapi dengan
sabun, tisu dan tempat sampah medis (infeksius)
2 Ada sarana cuci tangan, dan dilengkapi dengan
sabun, tisu dan tempat sampah non medis (non
infeksius)
3 Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam
kondisi bersih
F MANAJEMEN SANITASI
1 IPAL sesuai standar di area terbuka, ada uji
biologis
2 Peralatan medis bersih, mesin, mikroskop dalam
kondisi bersih, tidak berdebu dan dibersihkan
setiap hari
Tanggal/ Bulan/ Tahun :
Keterangan :
Ya : ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : tidak ada/ tidak tersedia/ tidak sesuai indikator
IPCN/ IPCLN

(…………………….)
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI SANITASI

NO DESKRIPSI YA TIDAK KETERANGAN

A MANAJEMEN LINGKUNGAN
1 Tidak ada vektor : kecoa, tikus, kucing, lalat di
lingkungan RS
2 Lantai TPS miring, tidak ada air tergenang
3 TPS medis dan non medis dalam ruangan tertutup,
kondisi bersih, tidak berbau dan dibersihkan setiap
sampah selesai diangkut
B
1 Pemilahan linen infeksius dan non infeksius
2 Pelabelan linen
C MANAJEMEN LIMBAH
1 Tersedia safety box sesuai standar
2 Ada buku ekspedisi (monitoring) untuk limbah
tajam
3 Limbah disimpan dengan aman dan terkunci
4 Trolly limbah dalam kondisi bersih dan tertutup
D
1 Tersedia APD sesuai kebutuhan (kaca mata, apron,
sepatu boot, sarung tangan, tutup kepala, masker)
2 Petugas menggunakan APD sesuai indikasi
3 Cara menggunakan APD sudah benar (tidak
menggantung masker dileher, menulis tidak
menggunakan sarung tangan)
4 APD yang tidak disposible dibersihkan setiap hari/
setiap selesai digunakan
E
1. Ada sarana cuci tangan, dan dilengkapi dengan
sabun, tisu dan tempat sampah medis (infeksius)
2 Ada sarana cuci tangan, dan dilengkapi dengan
sabun, tisu dan tempat sampah non medis (non
infeksius)
3 Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam
kondisi bersih
F
1 IPAL sesuai standar di area terbuka, ada uji
biologis
2 Peralatan medis bersih, mesin, mikroskop dalam
kondisi bersih, tidak berdebu dan dibersihkan
setiap hari
Tanggal/ Bulan/ Tahun :
Keterangan :
Ya : ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : tidak ada/ tidak tersedia/ tidak sesuai indikator
IPCN/ IPCLN

(…………………….)
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI SANITASI

NO DESKRIPSI YA TIDAK KETERANGAN

A MANAJEMEN LINGKUNGAN
1 Tidak ada vektor : kecoa, tikus, kucing, lalat di
lingkungan RS
2 Lantai TPS miring, tidak ada air tergenang
3 TPS medis dan non medis dalam ruangan tertutup,
kondisi bersih, tidak berbau dan dibersihkan setiap
sampa selesai diangkut
B
1 Pemilahan linen infeksius dan non infeksius
2 Pelabelan linen
C
1 Tersedia safety box sesuai standar
2 Ada buku ekspedisi (monitoring) untuk limbah
tajam
3 Limbah disimpan dengan aman dan terkunci
4 Trolly limbah dalam kondisi bersih dan tertutup
D
1 Tersedia APD sesuai kebutuhan (kaca mata, apron,
sepatu boot, sarung tangan, tutup kepala, masker)
2 Petugas menggunakan APD sesuai indikasi
3 Cara menggunakan APD sudah benar (tidak
menggantung masker dileher, menulis tidak
menggunakan sarung tangan)
4 APD yang tidak disposible dibersihkan setiap hari/
setiap selesai digunakan
E
1. Ada sarana cuci tangan, dan dilengkapi dengan
sabun, tisu dan tempat sampah medis (infeksius)
2 Ada sarana cuci tangan, dan dilengkapi dengan
sabun, tisu dan tempat sampah non medis (non
infeksius)
3 Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam
kondisi bersih
F
1 IPAL sesuai standar di area terbuka, ada uji
biologis
2 Peralatan medis bersih, mesin, mikroskop dalam
kondisi bersih, tidak berdebu dan dibersihkan
setiap hari
Tanggal/ Bulan/ Tahun : 08/ 03/ 2017
Keterangan :
Ya : ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : tidak ada/ tidak tersedia/ tidak sesuai indikator
IPCN/ IPCLN

(…………………….)

MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI SANITASI

 NO DESKRIPSI YA TIDAK KETERANGAN
A MANAJEMEN LINGKUNGAN
1 Tidak ada vektor : kecoa, tikus, kucing, lalat di
lingkungan RS
2 Lantai TPS miring, tidak ada air tergenang
3 TPS medis dan non medis dalam ruangan tertutup,
kondisi bersih, tidak berbau dan dibersihkan setiap
sampa selesai diangkut
B
1 Pemilahan linen infeksius dan non infeksius
2 Pelabelan linen
C
1 Tersedia safety box sesuai standar
2 Ada buku ekspedisi (monitoring) untuk limbah
tajam
3 Limbah disimpan dengan aman dan terkunci
4 Trolly limbah dalam kondisi bersih dan tertutup
D
1 Tersedia APD sesuai kebutuhan (kaca mata, apron,
sepatu boot, sarung tangan, tutup kepala, masker)
2 Petugas menggunakan APD sesuai indikasi
3 Cara menggunakan APD sudah benar (tidak
menggantung masker dileher, menulis tidak
menggunakan sarung tangan)
4 APD yang tidak disposible dibersihkan setiap hari/
setiap selesai digunakan
E
1. Ada sarana cuci tangan, dan dilengkapi dengan
sabun, tisu dan tempat sampah medis (infeksius)
2 Ada sarana cuci tangan, dan dilengkapi dengan
sabun, tisu dan tempat sampah non medis (non
infeksius)
3 Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam
kondisi bersih
F
1 IPAL sesuai standar di area terbuka, ada uji
biologis
2 Peralatan medis bersih, mesin, mikroskop dalam
kondisi bersih, tidak berdebu dan dibersihkan
setiap hari
Tanggal/ Bulan/ Tahun :
Keterangan :
Ya : ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : tidak ada/ tidak tersedia/ tidak sesuai indikator
IPCN/ IPCLN

(…………………….)

MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI SANITASI

 NO DESKRIPSI YA TIDAK KETERANGAN
A MANAJEMEN LINGKUNGAN
1 Tidak ada vektor : kecoa, tikus, kucing, lalat di
lingkungan RS
2 Lantai TPS miring, tidak ada air tergenang
3 TPS medis dan non medis dalam ruangan tertutup,
kondisi bersih, tidak berbau dan dibersihkan setiap
sampa selesai diangkut
B
1 Pemilahan linen infeksius dan non infeksius
2 Pelabelan linen
C MANAJEMEN LIMBAH
1 Tersedia safety box sesuai standar
2 Ada buku ekspedisi (monitoring) untuk limbah
tajam
3 Limbah disimpan dengan aman dan terkunci
4 Trolly limbah dalam kondisi bersih dan tertutup
D
1 Tersedia APD sesuai kebutuhan (kaca mata, apron,
sepatu boot, sarung tangan, tutup kepala, masker)
2 Petugas menggunakan APD sesuai indikasi
3 Cara menggunakan APD sudah benar (tidak
menggantung masker dileher, menulis tidak
menggunakan sarung tangan)
4 APD yang tidak disposible dibersihkan setiap hari/
setiap selesai digunakan
E
1. Ada sarana cuci tangan, dan dilengkapi dengan
sabun, tisu dan tempat sampah medis (infeksius)
2 Ada sarana cuci tangan, dan dilengkapi dengan
sabun, tisu dan tempat sampah non medis (non
infeksius)
3 Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam
kondisi bersih
F
1 IPAL sesuai standar di area terbuka, ada uji
biologis
2 Peralatan medis bersih, mesin, mikroskop dalam
kondisi bersih, tidak berdebu dan dibersihkan
setiap hari
Tanggal/ Bulan/ Tahun :
Keterangan :
Ya : ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : tidak ada/ tidak tersedia/ tidak sesuai indikator
IPCN/ IPCLN

(…………………….)

MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI SANITASI

 NO DESKRIPSI YA TIDAK KETERANGAN
A MANAJEMEN LINGKUNGAN
1 Tidak ada vektor : kecoa, tikus, kucing, lalat di
lingkungan RS
2 Lantai TPS miring, tidak ada air tergenang
3 TPS medis dan non medis dalam ruangan tertutup,
kondisi bersih, tidak berbau dan dibersihkan setiap
sampa selesai diangkut
B
1 Pemilahan linen infeksius dan non infeksius
2 Pelabelan linen
C
1 Tersedia safety box sesuai standar
2 Ada buku ekspedisi (monitoring) untuk limbah
tajam
3 Limbah disimpan dengan aman dan terkunci
4 Trolly limbah dalam kondisi bersih dan tertutup
D
1 Tersedia APD sesuai kebutuhan (kaca mata, apron,
sepatu boot, sarung tangan, tutup kepala, masker)
2 Petugas menggunakan APD sesuai indikasi
3 Cara menggunakan APD sudah benar (tidak
menggantung masker dileher, menulis tidak
menggunakan sarung tangan)
4 APD yang tidak disposible dibersihkan setiap hari/
setiap selesai digunakan
E
1. Ada sarana cuci tangan, dan dilengkapi dengan
sabun, tisu dan tempat sampah medis (infeksius)
2 Ada sarana cuci tangan, dan dilengkapi dengan
sabun, tisu dan tempat sampah non medis (non
infeksius)
3 Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam
kondisi bersih
F
1 IPAL sesuai standar di area terbuka, ada uji
biologis
2 Peralatan medis bersih, mesin, mikroskop dalam
kondisi bersih, tidak berdebu dan dibersihkan
setiap hari
Tanggal/ Bulan/ Tahun :
Keterangan :
Ya : ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : tidak ada/ tidak tersedia/ tidak sesuai indikator
IPCN/ IPCLN

(…………………….)

MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI SANITASI

 NO DESKRIPSI YA TIDAK KETERANGAN
A MANAJEMEN LINGKUNGAN
1 Tidak ada vektor : kecoa, tikus, kucing, lalat di
lingkungan RS
2 Lantai TPS miring, tidak ada air tergenang
3 TPS medis dan non medis dalam ruangan tertutup,
kondisi bersih, tidak berbau dan dibersihkan setiap
sampa selesai diangkut
B
1 Pemilahan linen infeksius dan non infeksius
2 Pelabelan linen
C
1 Tersedia safety box sesuai standar
2 Ada buku ekspedisi (monitoring) untuk limbah
tajam
3 Limbah disimpan dengan aman dan terkunci
4 Trolly limbah dalam kondisi bersih dan tertutup
D
1 Tersedia APD sesuai kebutuhan (kaca mata, apron,
sepatu boot, sarung tangan, tutup kepala, masker)
2 Petugas menggunakan APD sesuai indikasi
3 Cara menggunakan APD sudah benar (tidak
menggantung masker dileher, menulis tidak
menggunakan sarung tangan)
4 APD yang tidak disposible dibersihkan setiap hari/
setiap selesai digunakan
E
1. Ada sarana cuci tangan, dan dilengkapi dengan
sabun, tisu dan tempat sampah medis (infeksius)
2 Ada sarana cuci tangan, dan dilengkapi dengan
sabun, tisu dan tempat sampah non medis (non
infeksius)
3 Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam
kondisi bersih
F
1 IPAL sesuai standar di area terbuka, ada uji
biologis
2 Peralatan medis bersih, mesin, mikroskop dalam
kondisi bersih, tidak berdebu dan dibersihkan
setiap hari
Tanggal/ Bulan/ Tahun :
Keterangan :
Ya : ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : tidak ada/ tidak tersedia/ tidak sesuai indikator
IPCN/ IPCLN

(…………………….)

MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI SANITASI

 NO DESKRIPSI YA TIDAK KETERANGAN
A MANAJEMEN LINGKUNGAN
1 Tidak ada vektor : kecoa, tikus, kucing, lalat di
lingkungan RS
2 Lantai TPS miring, tidak ada air tergenang
3 TPS medis dan non medis dalam ruangan tertutup,
kondisi bersih, tidak berbau dan dibersihkan setiap
sampa selesai diangkut
B
1 Pemilahan linen infeksius dan non infeksius
2 Pelabelan linen
C
1 Tersedia safety box sesuai standar
2 Ada buku ekspedisi (monitoring) untuk limbah
tajam
3 Limbah disimpan dengan aman dan terkunci
4 Trolly limbah dalam kondisi bersih dan tertutup
D
1 Tersedia APD sesuai kebutuhan (kaca mata, apron,
sepatu boot, sarung tangan, tutup kepala, masker)
2 Petugas menggunakan APD sesuai indikasi
3 Cara menggunakan APD sudah benar (tidak
menggantung masker dileher, menulis tidak
menggunakan sarung tangan)
4 APD yang tidak disposible dibersihkan setiap hari/
setiap selesai digunakan
E
1. Ada sarana cuci tangan, dan dilengkapi dengan
sabun, tisu dan tempat sampah medis (infeksius)
2 Ada sarana cuci tangan, dan dilengkapi dengan
sabun, tisu dan tempat sampah non medis (non
infeksius)
3 Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam
kondisi bersih
F
1 IPAL sesuai standar di area terbuka, ada uji
biologis
2 Peralatan medis bersih, mesin, mikroskop dalam
kondisi bersih, tidak berdebu dan dibersihkan
setiap hari
Tanggal/ Bulan/ Tahun :
Keterangan :
Ya : ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : tidak ada/ tidak tersedia/ tidak sesuai indikator
IPCN/ IPCLN

(…………………….)

MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI SANITASI

 NO DESKRIPSI YA TIDAK KETERANGAN
A MANAJEMEN LINGKUNGAN
1 Tidak ada vektor : kecoa, tikus, kucing, lalat di
lingkungan RS
2 Lantai TPS miring, tidak ada air tergenang
3 TPS medis dan non medis dalam ruangan tertutup,
kondisi bersih, tidak berbau dan dibersihkan setiap
sampa selesai diangkut
B
1 Pemilahan linen infeksius dan non infeksius
2 Pelabelan linen
C
1 Tersedia safety box sesuai standar
2 Ada buku ekspedisi (monitoring) untuk limbah
tajam
3 Limbah disimpan dengan aman dan terkunci
4 Trolly limbah dalam kondisi bersih dan tertutup
D
1 Tersedia APD sesuai kebutuhan (kaca mata, apron,
sepatu boot, sarung tangan, tutup kepala, masker)
2 Petugas menggunakan APD sesuai indikasi
3 Cara menggunakan APD sudah benar (tidak
menggantung masker dileher, menulis tidak
menggunakan sarung tangan)
4 APD yang tidak disposible dibersihkan setiap hari/
setiap selesai digunakan
E
1. Ada sarana cuci tangan, dan dilengkapi dengan
sabun, tisu dan tempat sampah medis (infeksius)
2 Ada sarana cuci tangan, dan dilengkapi dengan
sabun, tisu dan tempat sampah non medis (non
infeksius)
3 Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam
kondisi bersih
F
1 IPAL sesuai standar di area terbuka, ada uji
biologis
2 Peralatan medis bersih, mesin, mikroskop dalam
kondisi bersih, tidak berdebu dan dibersihkan
setiap hari
Tanggal/ Bulan/ Tahun :
Keterangan :
Ya : ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : tidak ada/ tidak tersedia/ tidak sesuai indikator
IPCN/ IPCLN

(…………………….)

MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI SANITASI

 NO DESKRIPSI YA TIDAK KETERANGAN
A MANAJEMEN LINGKUNGAN
1 Tidak ada vektor : kecoa, tikus, kucing, lalat di 
lingkungan RS
2 Lantai TPS miring, tidak ada air tergenang 
3 TPS medis dan non medis dalam ruangan tertutup, 
kondisi bersih, tidak berbau dan dibersihkan setiap
sampa selesai diangkut
B MANAJEMEN LINEN
1 Pemilahan linen infeksius dan non infeksius 
2 Pelabelan linen 
C MANAJEMEN LIMBAH
1 Tersedia safety box sesuai standar 
2 Ada buku ekspedisi (monitoring) untuk limbah 
tajam
3 Limbah disimpan dengan aman dan terkunci 
4 Trolly limbah dalam kondisi bersih dan tertutup 
D APD
1 Tersedia APD sesuai kebutuhan (kaca mata, apron, 
sepatu boot, sarung tangan, tutup kepala, masker)
2 Petugas menggunakan APD sesuai indikasi 
3 Cara menggunakan APD sudah benar (tidak 
menggantung masker dileher, menulis tidak
menggunakan sarung tangan)
4 APD yang tidak disposible dibersihkan setiap hari/ 
setiap selesai digunakan
E FASILITAS HAND HYGIENE
1. Ada sarana cuci tangan, dan dilengkapi dengan 
sabun, tisu dan tempat sampah medis (infeksius)
2 Ada sarana cuci tangan, dan dilengkapi dengan 
sabun, tisu dan tempat sampah non medis (non
infeksius)
3 Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam 
kondisi bersih
F MANAJEMEN SANITASI
1 IPAL sesuai standar di area terbuka, ada uji 
biologis
2 Peralatan medis bersih, mesin, mikroskop dalam 
kondisi bersih, tidak berdebu dan dibersihkan
setiap hari
Tanggal/ Bulan/ Tahun :
Keterangan :
Ya : ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : tidak ada/ tidak tersedia/ tidak sesuai indikator
IPCN/ IPCLN

(…………………….)
 MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI SANITASI

NO DESKRIPSI YA TIDAK KETERANGAN

A MANAJEMEN LINGKUNGAN
1 Tidak ada vektor : kecoa, tikus, kucing, lalat di 
lingkungan RS
2 Lantai TPS miring, tidak ada air tergenang 
3 TPS medis dan non medis dalam ruangan tertutup, 
kondisi bersih, tidak berbau dan dibersihkan setiap
sampa selesai diangkut
B MANAJEMEN LINEN
1 Pemilahan linen infeksius dan non infeksius 
2 Pelabelan linen 
C MANAJEMEN LIMBAH
1 Tersedia safety box sesuai standar 
2 Ada buku ekspedisi (monitoring) untuk limbah 
tajam
3 Limbah disimpan dengan aman dan terkunci 
4 Trolly limbah dalam kondisi bersih dan tertutup 
D APD
1 Tersedia APD sesuai kebutuhan (kaca mata, apron, 
sepatu boot, sarung tangan, tutup kepala, masker)
2 Petugas menggunakan APD sesuai indikasi 
3 Cara menggunakan APD sudah benar (tidak 
menggantung masker dileher, menulis tidak
menggunakan sarung tangan)
4 APD yang tidak disposible dibersihkan setiap hari/ 
setiap selesai digunakan
E FASILITAS HAND HYGIENE
1. Ada sarana cuci tangan, dan dilengkapi dengan 
sabun, tisu dan tempat sampah medis (infeksius)
2 Ada sarana cuci tangan, dan dilengkapi dengan 
sabun, tisu dan tempat sampah non medis (non
infeksius)
3 Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam 
kondisi bersih
F MANAJEMEN SANITASI
1 IPAL sesuai standar di area terbuka, ada uji 
biologis
2 Peralatan medis bersih, mesin, mikroskop dalam 
kondisi bersih, tidak berdebu dan dibersihkan
setiap hari
Tanggal/ Bulan/ Tahun :
Keterangan :
Ya : ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : tidak ada/ tidak tersedia/ tidak sesuai indikator
IPCN/ IPCLN

(…………………….)

MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI SANITASI

NO DESKRIPSI YA TIDAK KETERANGAN

A MANAJEMEN LINGKUNGAN
1 Tidak ada vektor : kecoa, tikus, kucing, lalat di 
lingkungan RS
2 Lantai TPS miring, tidak ada air tergenang 
3 TPS medis dan non medis dalam ruangan tertutup, 
kondisi bersih, tidak berbau dan dibersihkan setiap
sampa selesai diangkut
B MANAJEMEN LINEN
1 Pemilahan linen infeksius dan non infeksius 
2 Pelabelan linen 
C MANAJEMEN LIMBAH
1 Tersedia safety box sesuai standar 
2 Ada buku ekspedisi (monitoring) untuk limbah 
tajam
3 Limbah disimpan dengan aman dan terkunci 
4 Trolly limbah dalam kondisi bersih dan tertutup 
D APD
1 Tersedia APD sesuai kebutuhan (kaca mata, apron, 
sepatu boot, sarung tangan, tutup kepala, masker)
2 Petugas menggunakan APD sesuai indikasi 
3 Cara menggunakan APD sudah benar (tidak 
menggantung masker dileher, menulis tidak
menggunakan sarung tangan)
4 APD yang tidak disposible dibersihkan setiap hari/ 
setiap selesai digunakan
E FASILITAS HAND HYGIENE
1. Ada sarana cuci tangan, dan dilengkapi dengan 
sabun, tisu dan tempat sampah medis (infeksius)
2 Ada sarana cuci tangan, dan dilengkapi dengan 
sabun, tisu dan tempat sampah non medis (non
infeksius)
3 Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam 
kondisi bersih
F MANAJEMEN SANITASI
1 IPAL sesuai standar di area terbuka, ada uji 
biologis
2 Peralatan medis bersih, mesin, mikroskop dalam 
kondisi bersih, tidak berdebu dan dibersihkan
setiap hari
Tanggal/ Bulan/ Tahun :
Keterangan :
Ya : ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : tidak ada/ tidak tersedia/ tidak sesuai indikator
IPCN/ IPCLN

(…………………….)

MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI SANITASI

NO DESKRIPSI YA TIDAK KETERANGAN

A MANAJEMEN LINGKUNGAN
1 Tidak ada vektor : kecoa, tikus, kucing, lalat di
lingkungan RS
2 Lantai TPS miring, tidak ada air tergenang
3 TPS medis dan non medis dalam ruangan tertutup,
kondisi bersih, tidak berbau dan dibersihkan setiap
sampa selesai diangkut
B MANAJEMEN LINEN
1 Pemilahan linen infeksius dan non infeksius
2 Pelabelan linen
C MANAJEMEN LIMBAH
1 Tersedia safety box sesuai standar
2 Ada buku ekspedisi (monitoring) untuk limbah
tajam
3 Limbah disimpan dengan aman dan terkunci

4 Trolly limbah dalam kondisi bersih dan tertutup

D APD
1 Tersedia APD sesuai kebutuhan (kaca mata, apron,
sepatu boot, sarung tangan, tutup kepala, masker)
2 Petugas menggunakan APD sesuai indikasi
3 Cara menggunakan APD sudah benar (tidak
menggantung masker dileher, menulis tidak
menggunakan sarung tangan)
4 APD yang tidak disposible dibersihkan setiap hari/
setiap selesai digunakan
E FASILITAS HAND HYGIENE
1. Ada sarana cuci tangan, dan dilengkapi dengan
sabun, tisu dan tempat sampah medis (infeksius)
2 Ada sarana cuci tangan, dan dilengkapi dengan
sabun, tisu dan tempat sampah non medis (non
infeksius)
3 Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam
kondisi bersih
F MANAJEMEN SANITASI
1 IPAL sesuai standar di area terbuka, ada uji
biologis
2 Peralatan medis bersih, mesin, mikroskop dalam
kondisi bersih, tidak berdebu dan dibersihkan
setiap hari
Tanggal/ Bulan/ Tahun :
Keterangan :
Ya : ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indikator
Tidak : tidak ada/ tidak tersedia/ tidak sesuai indikator
IPCN/ IPCLN

(…………………….)