PEMUDA RT 04

KP. SIMANGU DS. PAGER AGUNG

Kp. Simangu RT. 04 RW. 02 Ds. Pager Agung Kec. Walantaka kota Serang

Nomor : 001/B/Pembangunan Gardu/RT.04/IX/2017

Lampiran : 2 lembar
Perihal : Mohon Bantuan Material Bangunan Bekas

Yang Kami Hormati :

Kepala Sekolah SDN Simangu
Di_
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Puji syukur kita panjatkan kepada Allah SWT. Shalawat dan salam semoga
tercurahkan kepada baginda Nabi besar Muhammad SAW, sahabatnya, serta
pengikutnya hingga akhir zaman.

Sehubungan akan dilaksanakannya pembangunan gardu/pos ronda Rt.04 kp.

Simangu guna menunjang kegiatan-kegiatan pemuda, maka kami selaku pemuda Kp.
Simangu RT. 04 dengan ini kami mohon bantuan bahan material bekas (Baja ringan dan
Genteng) bangunan SDN Simangu yang telah tidak digunakan.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kesediaannya
kami ucapkan Jazakumullahu Khairan Katsira.

Wassalamu’alikum Warahmatullahi Wabarakaatuh

Serang, 4 September 2017

Panitia Pelaksana

Ketua RT 04 Ketua Pelaksana

Bpk. Ubaedillah Bpk. TB Maulana

 PEMUDA RT 04
KP. SIMANGU DS. PAGER AGUNG
Kp. Simangu RT. 04 RW. 02 Ds. Pager Agung Kec. Walantaka kota Serang

Nomor : 004/B/HUT RI 72/GALAXY/VII/2017

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Keamanan

Yang kami hormati :

Yth. Bpk Kepala Kepolisian Sektor Walantaka
Di_
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Puji syukur kita panjatkan kepada Allah SWT. Shalawat dan salam semoga
tercurahkan kepada baginda Nabi besar Muhammad SAW, sahabatnya, serta pengikutnya
hingga akhir zaman.

Sehubungan akan dilaksanakannya acara Turnamen Sepak Bola yang diadakan oleh
GALAXY FC, maka kami memohon izin keamanan demi kelancara dan ketertiban acara
tersebut. Adapun Acara tersebut akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : selasa 1 Agustus 2017 s/d kamis 17 Agustus 2017
Waktu : 15.30 s/d selesai
Tempat : Lapangan Kampung Simangu

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kesediaannya kami
ucapkan Jazakumullahu Khairan Katsira.
Wassalamu’alikum Warahmatullahi Wabarakaatuh

Serang, 30 Juli 2017

Panitia Pelaksana
Ketua OC Sekertaris OC

Mimin Subandi Armawi

Mengetahui
Ketua Pemuda RT 04 Ketua RT 04

Bpk. Nursali Bpk. Ubaedillah

Danramil 0217/Walantaka Kepala Desa Pager Agung

 PEMUDA RT 04
KP. SIMANGU DS. PAGER AGUNG
Kp. Simangu RT. 04 RW. 02 Ds. Pager Agung Kec. Walantaka kota Serang

________________________ Bpk. Asep Saepudin S.E

Nomor : 004/B/HUT RI 72/GALAXY/VII/2017
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Keamanan

Yang kami hormati :

Yth. Bpk Kepala Koramil 0217 Kec. Walantaka
Di_
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Puji syukur kita panjatkan kepada Allah SWT. Shalawat dan salam semoga
tercurahkan kepada baginda Nabi besar Muhammad SAW, sahabatnya, serta pengikutnya
hingga akhir zaman.

Sehubungan akan dilaksanakannya acara Turnamen Sepak Bola yang diadakan oleh
GALAXY FC, maka kami memohon izin keamanan demi kelancara dan ketertiban acara
tersebut. Adapun Acara tersebut akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : selasa 1 Agustus 2017 s/d kamis 17 Agustus 2017
Waktu : 15.30 s/d selesai
Tempat : Lapangan Kampung Simangu

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kesediaannya kami
ucapkan Jazakumullahu Khairan Katsira.
Wassalamu’alikum Warahmatullahi Wabarakaatuh

Serang, 30 Juli 2017

Panitia Pelaksana
Ketua OC Sekertaris OC

Mimin Subandi Armawi

Mengetahui
Ketua Pemuda RT 04 Ketua RT 04

Bpk. Nursali Bpk. Ubaedillah

Kepala Desa Pager Agung

 PEMUDA RT 04
KP. SIMANGU DS. PAGER AGUNG
Kp. Simangu RT. 04 RW. 02 Ds. Pager Agung Kec. Walantaka kota Serang

Bpk. Asep Saepudin S.E

Nomor : 001/B/HUT RI 72/GALAXY/VII/2017

Lampiran : 2 lembar
Perihal : Undangan

Yang kami hormati :

Team/Club/PS RT Dinasti
Di_
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Puji syukur kita panjatkan kepada Allah SWT. Shalawat dan salam semoga
tercurahkan kepada baginda Nabi besar Muhammad SAW, sahabatnya, serta
pengikutnya hingga akhir zaman.

Sehubungan akan dilaksanakannya acara Turnamen Sepak Bola yang diadakan oleh
GALAXY FC, maka kami memohon Team/Club/PS terkait untuk bisa berpartisipasi
acara tersebut. Adapun Kick Off akan dilaksanakan pada Hari Selasa tanggal 1 Agustus
2017, untuk kelancaran acara dan pemusyawarahan kegiatan tersebut maka diadakan
tekhnikal meeting yang insya Allah akan dilaksanakan pada:

Hari/tanggal : Rabu, 26 Juli 2017

Waktu : 20.00 s/d Selesai
Tempat : Kediaman Bpk. Mimin di RT 04

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kesediaannya
kami ucapkan Jazakumullahu Khairan Katsira.

Wassalamu’alikum Warahmatullahi Wabarakaatuh

Serang, 21 Juli 2017

Panitia Pelaksana

Ketua OC Sekertaris OC
 PEMUDA RT 04
KP. SIMANGU DS. PAGER AGUNG
Kp. Simangu RT. 04 RW. 02 Ds. Pager Agung Kec. Walantaka kota Serang

MIMIN SUBANDI ARMAWI

Nomor : 001/B/HUT RI 72/GALAXY/VII/2017

Lampiran : 2 lembar
Perihal : Undangan

Yang kami hormati :

Team/Club/PS Panca Sona
Di_
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Puji syukur kita panjatkan kepada Allah SWT. Shalawat dan salam semoga
tercurahkan kepada baginda Nabi besar Muhammad SAW, sahabatnya, serta
pengikutnya hingga akhir zaman.

Sehubungan akan dilaksanakannya acara Turnamen Sepak Bola yang diadakan oleh
GALAXY FC, maka kami memohon Team/Club/PS terkait untuk bisa berpartisipasi
acara tersebut. Adapun Kick Off akan dilaksanakan pada Hari Selasa tanggal 1 Agustus
2017, untuk kelancaran acara dan pemusyawarahan kegiatan tersebut maka diadakan
tekhnikal meeting yang insya Allah akan dilaksanakan pada:

Hari/tanggal : Rabu, 26 Juli 2017

Waktu : 20.00 s/d Selesai
Tempat : Kediaman Bpk. Mimin di RT 04

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kesediaannya
kami ucapkan Jazakumullahu Khairan Katsira.

Wassalamu’alikum Warahmatullahi Wabarakaatuh

Serang, 21 Juli 2017

Panitia Pelaksana

Ketua OC Sekertaris OC
 PEMUDA RT 04
KP. SIMANGU DS. PAGER AGUNG
Kp. Simangu RT. 04 RW. 02 Ds. Pager Agung Kec. Walantaka kota Serang

MIMIN SUBANDI ARMAWI

Nomor : 001/B/HUT RI 72/GALAXY/VII/2017

Lampiran : 2 lembar
Perihal : Undangan

Yang kami hormati :

Team/Club/PS Junior
Di_
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Puji syukur kita panjatkan kepada Allah SWT. Shalawat dan salam semoga
tercurahkan kepada baginda Nabi besar Muhammad SAW, sahabatnya, serta
pengikutnya hingga akhir zaman.

Sehubungan akan dilaksanakannya acara Turnamen Sepak Bola yang diadakan oleh
GALAXY FC, maka kami memohon Team/Club/PS terkait untuk bisa berpartisipasi
acara tersebut. Adapun Kick Off akan dilaksanakan pada Hari Selasa tanggal 1 Agustus
2017, untuk kelancaran acara dan pemusyawarahan kegiatan tersebut maka diadakan
tekhnikal meeting yang insya Allah akan dilaksanakan pada:

Hari/tanggal : Rabu, 26 Juli 2017

Waktu : 20.00 s/d Selesai
Tempat : Kediaman Bpk. Mimin di RT 04

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kesediaannya
kami ucapkan Jazakumullahu Khairan Katsira.

Wassalamu’alikum Warahmatullahi Wabarakaatuh

Serang, 21 Juli 2017

Panitia Pelaksana

Ketua OC Sekertaris OC
 PEMUDA RT 04
KP. SIMANGU DS. PAGER AGUNG
Kp. Simangu RT. 04 RW. 02 Ds. Pager Agung Kec. Walantaka kota Serang

MIMIN SUBANDI ARMAWI

Nomor : 001/B/HUT RI 72/GALAXY/VII/2017

Lampiran : 2 lembar
Perihal : Undangan

Yang kami hormati :

Team/Club/PS Rempag
Di_
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Puji syukur kita panjatkan kepada Allah SWT. Shalawat dan salam semoga
tercurahkan kepada baginda Nabi besar Muhammad SAW, sahabatnya, serta
pengikutnya hingga akhir zaman.

Sehubungan akan dilaksanakannya acara Turnamen Sepak Bola yang diadakan oleh
GALAXY FC, maka kami memohon Team/Club/PS terkait untuk bisa berpartisipasi
acara tersebut. Adapun Kick Off akan dilaksanakan pada Hari Selasa tanggal 1 Agustus
2017, untuk kelancaran acara dan pemusyawarahan kegiatan tersebut maka diadakan
tekhnikal meeting yang insya Allah akan dilaksanakan pada:

Hari/tanggal : Rabu, 26 Juli 2017

Waktu : 20.00 s/d Selesai
Tempat : Kediaman Bpk. Mimin di RT 04

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kesediaannya
kami ucapkan Jazakumullahu Khairan Katsira.

Wassalamu’alikum Warahmatullahi Wabarakaatuh

Serang, 21 Juli 2017

Panitia Pelaksana

Ketua OC Sekertaris OC
 PEMUDA RT 04
KP. SIMANGU DS. PAGER AGUNG
Kp. Simangu RT. 04 RW. 02 Ds. Pager Agung Kec. Walantaka kota Serang

MIMIN SUBANDI ARMAWI

Nomor : 001/B/HUT RI 72/GALAXY/VII/2017

Lampiran : 2 lembar
Perihal : Undangan

Yang kami hormati :

Team/Club/PS Blibis
Di_
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Puji syukur kita panjatkan kepada Allah SWT. Shalawat dan salam semoga
tercurahkan kepada baginda Nabi besar Muhammad SAW, sahabatnya, serta
pengikutnya hingga akhir zaman.

Sehubungan akan dilaksanakannya acara Turnamen Sepak Bola yang diadakan oleh
GALAXY FC, maka kami memohon Team/Club/PS terkait untuk bisa berpartisipasi
acara tersebut. Adapun Kick Off akan dilaksanakan pada Hari Selasa tanggal 1 Agustus
2017, untuk kelancaran acara dan pemusyawarahan kegiatan tersebut maka diadakan
tekhnikal meeting yang insya Allah akan dilaksanakan pada:

Hari/tanggal : Rabu, 26 Juli 2017

Waktu : 20.00 s/d Selesai
Tempat : Kediaman Bpk. Mimin di RT 04

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kesediaannya
kami ucapkan Jazakumullahu Khairan Katsira.

Wassalamu’alikum Warahmatullahi Wabarakaatuh

Serang, 21 Juli 2017

Panitia Pelaksana

Ketua OC Sekertaris OC
 PEMUDA RT 04
KP. SIMANGU DS. PAGER AGUNG
Kp. Simangu RT. 04 RW. 02 Ds. Pager Agung Kec. Walantaka kota Serang

MIMIN SUBANDI ARMAWI

Nomor : 001/B/HUT RI 72/GALAXY/VII/2017

Lampiran : 2 lembar
Perihal : Undangan

Yang kami hormati :

Team/Club/PS GGS
Di_
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Puji syukur kita panjatkan kepada Allah SWT. Shalawat dan salam semoga
tercurahkan kepada baginda Nabi besar Muhammad SAW, sahabatnya, serta
pengikutnya hingga akhir zaman.

Sehubungan akan dilaksanakannya acara Turnamen Sepak Bola yang diadakan oleh
GALAXY FC, maka kami memohon Team/Club/PS terkait untuk bisa berpartisipasi
acara tersebut. Adapun Kick Off akan dilaksanakan pada Hari Selasa tanggal 1 Agustus
2017, untuk kelancaran acara dan pemusyawarahan kegiatan tersebut maka diadakan
tekhnikal meeting yang insya Allah akan dilaksanakan pada:

Hari/tanggal : Rabu, 26 Juli 2017

Waktu : 20.00 s/d Selesai
Tempat : Kediaman Bpk. Mimin di RT 04

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kesediaannya
kami ucapkan Jazakumullahu Khairan Katsira.

Wassalamu’alikum Warahmatullahi Wabarakaatuh

Serang, 21 Juli 2017

Panitia Pelaksana
 PEMUDA RT 04
KP. SIMANGU DS. PAGER AGUNG
Kp. Simangu RT. 04 RW. 02 Ds. Pager Agung Kec. Walantaka kota Serang

Ketua OC Sekertaris OC

MIMIN SUBANDI ARMAWI

FORMULIR PENDAFTARAN

Team/Club/PS :
Ketua/Penanggung Jawab :

Daftar Nama Pemain

LINE UP CADANGAN
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12.
13.
14.
15.

Ketua Team/Club/PS
 PEMUDA RT 04
KP. SIMANGU DS. PAGER AGUNG
Kp. Simangu RT. 04 RW. 02 Ds. Pager Agung Kec. Walantaka kota Serang

_________________

PERATURAN

I. DASAR DAN TUJUAN

a. Peraturan pertandinagn dibuat dan ditetapkan oleh panitia pelaksana, sebagai
landasan pelaksanaan kegiatan turnamen ini, dan sebagai panduan bagi panitia
pelaksana, dan juga seluruh tim peserta demi kelancara turnamen ini.
II. TIM PESERTA
a. Peserta yang ditetapkan dan disahkan oleh panitia adalah sebagai berikut :
b. Melengkapi data formulir pendaftaran peserta, berupa data dari seluruh
pemain dan official team.
c. Pemain, official, manajer, serta supporter wajib menjunjung tinggi sportifitas
dan fair play.
III. PEMAIN DAN OFFICIAL
a. Pemain yang terdaftar adalah pemain dari warga Kp. Simangu
b. Pemain yang sudah terdaftar didalam satu tim, tidak diperbolehkan bermain
untuk tim lainya.
c. Manager adalah penanggungjawab secara keseluruhan atas timnya selama
pertandingan dan selama event berlangsung.
d. Pemain dan official yang bertanding adalah yang terdaftar dalam formulir
pendaftaran peserta.
e. Tim dan official wajib mematuhin segala peraturan kompetisi.
IV. PERATURAN KHUSUS PERTANDINGAN
a. Petandingan dimulai pukul 15.30 wib setiap tim wajib hadir 15 menit sebelum
pertandingan dimulai untuk registrasi pemain.
b. Waktu pertandingan 2 x 35 menit, waktu istirahat 10 menit, apabila masih seri
maka akan dilanjutkan dengan adu penalti.
c. Protes kepada wasit hanya boleh dilakukan oleh kapten, dan tidak boleh
menggunakan kontak fisik, menggunakan bahasa hinaan, caci maki, atau kata-
kata kotor saat melakukan protes.
d. Sanksi kartu kuning dikenakan denda Rp. 10.000 dan sanksi kartu merah
Rp. 20.000 (ditambah larangan bermain 1 kali untuk kartu merah dan
akumulasi 2 kartu kuning)
e. Tim yang terindikasi melakukan SEPAK BOLA GAJAH akan langsung
dikenakan sanksi PENCORETAN dari keikutsertaan dalam turnamen.
V. PENDAFTARAN
a. Pendaftaran Rp. 300.000
 PEMUDA RT 04
KP. SIMANGU DS. PAGER AGUNG
Kp. Simangu RT. 04 RW. 02 Ds. Pager Agung Kec. Walantaka kota Serang

b. Jaminan kartu Rp. 50.000 (dengan ketentuan jaminan kartu dikembalikan

100% apabila tidak terjadi pelanggaran diakhir pertandingan)

*catatan
Batas akhir pendaftaran : tanggal 26 Juli 2017 atau sebelum tekhnikal meeting dimulai