LAPORAN KASUS

“EFUSI PLEURA”

Oleh :

AMANDA MELA SABRINA

2130130

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Ruangan : B2 Anamnesa diperoleh dari :

Diagnosa medis : Efusi Pleura 1................................................................

No register : 64-1x-xx 2................................................................

Tgl/jam MRS :

Tgl/jam pengkajian : 23 Oktober 2021

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Umur : 50 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tukang cukur
Penghasilan :
Alamat : Makassar

II. KELUHAN UTAMA

Nyeri dada

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada tanggal 23 Januari 2020 pukul 16.24 WIB pasien datang ke IGD Dr. Ramelan Surabaya dengan
keluhan lemas, pusing, mata berkunang-kunang dengan hasil observasi hasil TD: 112/80 mmHg, N:
102x/mnt, S: 37°C, RR: 24x/mnt, Spo2:99%, GCS: 456, EWS: 2. Pada saat di IGD Dr.Ramelan Tn. A
mendapatkan tindakan pada pukul 18.35 WIB pemasangan infus dan mendapatkan cairan Ns
500cc/14 tpm kolf ke 1. Dan dilakukan pengambilan darah untuk cek DL dan cek KK, pukul 18.20 WIB
lalu pasien mendapatkan injeksi Ranitidine 50mg/iv. Pasien dari advis dokter untuk rawat inap di
ruang B2 sebelum dipindah pasien di observasi kembali dengan hasil TD: 110/75 mmHg, N: 85x/mnt,
S: 36,2 c, RR: 20x/mnt, Spo2: 100%, GCS: 456, EWS: 2 pada pukul 00.16 WIB pasien masuk ke Ruang
B2 lalu di Ruangan mendapatkan terapi NS:D5 dengan 2:2, Methly Prednison 125mg 2x2. Pada saat
pengkajian tanggal 27 Januari 2020 pasien mengeluh badan lemas dan pusing, pasien tampak hanya
tirah baring ditempat tidur untuk aktivitas seperti makan, ganti baju, BAK, BAB dengan bantuan.
Pasien mengeluh nyeri, P: nyeri pada saat batuk, Q: nyeri cenut-cenut, R: dada sebelah kiri, S: 8 (1-
10), T: terus menerus, lalu pasien juga mengeluh sesak nafas dan terpasang O2 nasal 3lpm. Dan
observasi tanda-tanda vital dengan hasil, TD: 100/60 mmHg, Nadi: 87 x/menit, Suhu: 36,9 °C, RR: 24,
Spo2: 96%.
IV. RIWAYAT MASA LAMPAU
A. Riwayat penyakit masa lalu
Anemia dan Diabetes
 B. Penggunaan Obat-Obatan
Domperidone 1 tab (2 x 1), Enzymplex 2/3 tab (2 x 1), Buscopan I cap (2 x 1), Clobazam
2/3 tab (2 x 1), Omperazone 40mg, inj (2 x 1), Methly prednisolone 125mg/5ml, inj
(1mm)

C. Tindakan (Operasi Atau Tindakan Lain)

Pernah melakukan tranfusi darah 2 bag dalam 1 hari (tanggal 18 Januari 2020)

D. Alergi
Tidak ada alergi

V. PENGKAJIAN KELUARGA
A. Genogram (sesuai dengan penyait)
Ket :

...................

...................

...................

...................

B. Riwayat penyakit keluarga :

Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang sama, tidak ada yang
menderita penyakit kelainan darah, ginjal, jantung, tidak ada yang memiliki riwayat anemia.

VI. KEBUTUHAN DASAR

A. Pola Nutrisi
(makanan yang disukai / tidak, selera, alat makan, jam makan, dsb)

pasien tampak hanya tirah baring ditempat tidur untuk aktivitas seperti makan,selera makan
pasien berkurang

B.Pola Tidur
Jam tidur SMRS : siang 15.00-16.00 WIB, malam 22.00-05.00 WIB total tidur pasien SMRS 7 jam.
Jam tidur MRS: siang 13.00-15.00 WIB, malam Tn. A mengeluh tidak bisa tidur saat malam hari
karena nyeri yang dirasakan

C.Pola Aktivitas
Pasien mengatakan jarang olaharaga, hanya terkadang jika sedang ingin berolahraga saja.

D. Pola Eliminasi
Sebelum masuk rumah sakit eliminasi urin pasien 5 sampai 7 x/hari dengan jumlah ± 1000- 1500
cc/hari,, di rumah sakit, frekuensi di eliminasi urine adalah 4 sampai 5 x/hari jumlahnya ±1000
cc/hari

VII. KEADAAN UMUM (PENAMPILAN UMUM)

 A. Cara Masuk
Pada tanggal 23 Januari 2020 pukul 16.24 WIB pasien datang ke IGD Dr. Ramelan Surabaya
dengan keluhan lemas, pusing, mata berkunang-kunang

B. Keadaan Umum
dengan keluhan lemas, pusing, mata berkunang-kunang

VIII. TANDA-TANDA VITAL

Tensi : 112/80 mmhg

Suhu/nadi : 102x/mnt, S: 37°C

RR : 24x/mnt

TB/BB : TB: 167 cm, BB SMRS: 67, BB MRS: 63

IX. PEMERIKSAAN FISIK (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

a. Pemeriksaan Kepala Dan Rambut
Kepala tidak ada benjolan/ lesi , rambut tekstur halus dan rapuh
b. Mata
Mata simetris, pupil isokor +/+, konjuntiva anemis, reflek cahaya ada +/+, sklera normal
c. Hidung
Tidak sinisitus , bentuk hidung normal
d. Telinga
Telinga simetris dan tidak ada gangguan pada telinga
e. Mulut Dan Tenggorokan
Mukosa bibir kering,
f. Tengkuk Dan Leher
Palpasi tidak didapatkan pembesaran kelenjar Thyroid

g. Pemeriksaan Thorax/Dada
Saat pemeriksaan Inspeksi di dapatkan bentuk dada normochest dan gerakan dinding dada
asimetris dengan pergerakan dada kiri tidak seirama dengan dada kanan. Di dapatkan nyeri dada
saat batuk (P: nyeri saat batuk, Q: cenut- cenut, R: dada sebelah kiri, S: 8 (1-10), T: saat bernafas
dan batuk).

Masalah Keperawatan: Nyeri Akut

h. Paru
irama nafas reguler, RR 24x/mnt, pernapasan melalui hidung, pasien terlihat batuk tidak efektif
dengan mengeluarkan sputum kental berwarna coklat. Pada saat pemeriksaan Perkusi, suara
napas sonor, fremutus vocal menurun, pergerakan dinding kiri lebih lambat. Saat pemeriksaan
Auskultasi di dapatkan suara napas tambahan Grok-Grok saat batuk

Masalah Keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif

i. Jantung
 nyeri dada pada saat batuk dan bernapas, pada pemeriksaan Palpasi CRT >2 detik, akral teraba
dingin, dasar kuku pucat, konjungtiva anemis, kulit pucat, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening. Pada pemeriksaan Auskultasi bunyi jantung S1 S2 tunggal, tidak ada edema, irama
jantung reguler.

Masalah Keperawatan: Perfusi perifer tidak efektif

j. Punggung
Tidak terdapat dekubitus , bentuk tulang normal,tidak jejas di punggung

k. Pemeriksaan Abdomen
tidak ada nyeri tekan, nyeri lepas, asites, dan tahanan atau massa, pada pemeriksaan Perkusi
suara perkusi timpani, bising usus 15 x/mnt

l. Pemeriksaan Kelamin Dan Daerah Sekitarnya (Genetalia Dan Anus)

jenis kelamin pasien laki-laki dengan tidak ada kelainan reproduksi, klien masih bisa ereksi dan
pola seksual dengan istri masih baik

m. Pemeriksaan Muskuloskeletal
pasien hanya tiduran di tempat tidur dan sering kali posisi semi fowler, ROM terbatas, dengan
kekuatan otot

4444 4444

4444 4444
n. Pemeriksaan Neurologi
a. Tingkat Kesadaran pasien adalah composmentis
b. GCS: 456
c. Nervus Cranial

Nervus Kranial I: Pasien mampu membau minyak kayu putih, terbukti

dengan istri Tn. A mengoleskan minyak kayu putih. Nervus Kranial II:

pasien mampu melihat normal dari lapang dekat. Nervus Kranial III: pasien

mampu mengedipkan matanya. Nervus Kranial IV: pasien mampu

menggerekan bola matanya keatas dan kebawah. Nervus Kranial V: pasien

mampu mengunyah. Nervus Kranial VI: pasien mampu melirik ke samping,

Nervus Kranial VII: pasien mampu merasakan manis, asam dan pasien

dapat mengerutkan dahi saat nyeri. Nervus Kranial VIII: pasien mampu

mendengar dengan jelas, terbukti dengan bila diberi pertanyaan pasien

mampu menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diberikan. Nervus

Kranial XI: pasien dapat merasakan manis, misalnya minum teh/air kacang
 hijau. Nervus Kranial X: pasien mampu menelan. Nervus Kranial XI:

pasien mampu menggerkan kepala dan leher, dibukti dengan pasien

menoleh ke kanan dan ke kiri. Nervus Kranial XII: pasien mampu

menggerakan lidah ke atas, ke bawah, ke kiri dan ke kanan.

o. Pemeriksaan Integumen
Inspeksi rambut, kuantitas tipis, penyebaran jarang. Pada pemeriksaan Palpasi rambut, tekstur
halus dan rapuh. Pada pemeriksaan Palpas kulit kepala, tidak ada benjolan/ lesi. Pada
pemeriksaan Inspeksi kuku, warna pucat, bentuk norma

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium
Parameter Result Unit Ref. Ranges
HEMATOLOGI
WBC 6.45 10^3/uL 4.0-10.0
Neu# 5.43 10^3/uL 2.0-7.0
Neu% 84.3 % 50.0-70.0
Lym# 0.48 10^3/uL 0.8-4.0
Lym% 7.4 % 20.0-40.0
Mon# 0.53 10^3/uL 0.12-1.2
Mon% 8.2 % 3.0-12.0
Eos# 0.0 10^3/uL 0.02-0.5
Eos% 0.0 % 0.5-5.0
Bas# 0.01 0.0-.01
Bas% 0.1 % 0.0-1.0
RBC 2.96 10^6/uL 3.5-5.5
HGB 9.2 g/dL 13.2-17.3
HCT 26.7 % 37.0-54.0
MCV 90.3 fL 80.0-100.0
MCH 31.1 Pg 27.0-34.0
MCHC 34.5 g/dL 32.0-36.0
RDW_CV 17.4 % 11.0-16.0
RDW_SD 53.4 fL 35.0-56.0
PLT 99 10^3/uL 150.0-450.0
MPV 8.4 fL 6.5-12.0
PDW 8.7 15.0-17.0
PCT 0.84 % 0.108-0.282
IMG# 0.27 10^3/uL 0.0-999.99
IMG% 4.2 % 0.0-100.0
IPF(IMATUREPLATELE) 2.6 0.9-10.0
RHE(RHETICULOCYTE 35.2 28.0-37.0

B. Rontgen
Hasil foto thorax didapatkan Diapragma kanan baik dan kiri tidak tampak, terdapat

efusi pleura kiri.

C. Terapy

Nama Dosis Indikasi

Domperidone 1 tab (2 x 1) Untuk mengatasi mual dan
muntah, Selain mual dan
muntah, domperidone dapat
digunakan untuk mengatasi
gangguan gerakan saluran
cerna, seperti gastroparesis
Enzymplex 2/3 tab (2 x 1) Untuk lambung yang
digunakan untuk mengatasi
kembung, perut terasa penuh
dan begah, sering kentut,
mual-mual, nyeri ulu hati,
dan untuk melancarkan
buang air besar.
Buscopan I cap (2 x 1) Untuk mengatasi nyeri dan
kram pada bagian perut.
Clobazam 2/3 tab (2 x 1) Obat yang berkerja di otak
dan saraf (sistem saraf pusat)
untuk menghasilkan efek
yang menenangkan.
Sangobion Kapsul @250 (3 x 1) Merupakan suplemen dengan
kandungan zat besi dan
vitamin. Obat ini biasa
digunakan untuk mengobati
anemia karena defisiensi zat
besi dan mineral lain dalam
sel darah
Omperazone 40mg, inj (2 x 1) Untuk mengurangi produksi
asam di dalam lambung.
Methly prednisolon 125mg/5ml, inj Untuk mengurangi gejala
(1mm) pembengkakan, rasa nyeri,
dan reaksi alergi
 Surabaya, 23 Oktober 2021

(Amanda Mela Sabrina)

ANALISA DATA
NAMA KLIEN : Tn. A Ruangan / kamar : B2 /.........

UMUR : 50 Tahun No. Register : 64-1x-xx

No Data Penyebab Masalah

1. Ds: Pasien mengatakan nyeri dada Agen pencedera fisiologis Nyeri Akut
saat batuk.

Do:

P: nyeri saat batuk,

Q: cenut- cenut,

R: dada sebelah kiri,

S: 8 (1-10),

T: saat batuk

2.
Ds: pasien mengatakan saat batuk
Sekresi yang tertahan Bersihan jalan nafas
sputum susah untuk keluar
tidak efektif
Do:

- RR 24x/mnt

- pasien terlihat batuk tidak efektif

- terdapat suara napas tambahan

Grok-Grok saat batuk

3. Ds: pasien mengatakan nyeri dada

sebelah kiri
Penurunan konsentrasi
Do.: hemoglobin Perfusi perifer tidak
efektif
-pemeriksaan Palpasi CRT >2 detik,

- akral teraba dingin

-dasar kuku pucat

-konjungtiva anemis

- kulit pucat
 PRIORITAS MASALAH

NAMA KLIEN : Tn.A Ruangan / kamar : ......../.........

UMUR : No. Register :...............................

TANGGAL
No Diagnosa keperawatan Nama perawat
ditemukan Teratasi

1. Nyeri akut b.d Agen pencedera 27 Januari 2020 Amanda Mela

fisiologis

2.
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d
Sekresi yang tertahan 27 Januari 2020 Amanda Mela

3. Perfusi perifer tidak efektif b.d 27 Januari 2020 Amanda Mela

Penurunan konsentrasi hemoglobin
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien :...................... No Rekam Medis :....................... Hari Rawat Ke :............

No Diagnosa Tujuan Rencana Intervensi Rasional

keperawatan

1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. identifikasi lokasi,

Agen pencedera asuhan karakterisktik,durasi,frekuensi,intensitas,skala
fisiologis keperawatan nyeri
selama 1x24 jam,
2. identifikasi respon non verbal
diharapkan:

- kemampuan 3. monitor tanda tanda vital sebelum dan

sesudah pemebrian analgesik
menuntas
aktivitas 4. berikan teknik nonfarmakologis untuk
meningkat mengurangi rasa nyeri (hipnosis, terapi
 - keluhan nyeri musik,pijat,kompres hangat atau dingin)
menurun
5. jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
- kesulitan tidur nyeri
menurun
6. anjurkan menggunakan analgetik secara
- gelisah tepat
menurun
7. kolaborasi pemberian anlagetik, jika perlu
- pasien sudah
tidak meinrgis
saat nyeri

2. Setelah dilakukan 1. monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,

asuhan usaha nafas)
Bersihan jalan
keperawatan
nafas tidak efektif
selama 1x24 jam, 2. monitor bunyi nafas tambahan (misal;
b.d Sekresi yang wheezing, ronki, gurgling)
diharapkan:
tertahan
- produksi 3. identifikasi kemampuan batuk
sputum
4. atur posisi semi fowler atau fowler
berkurang
5. lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- pasien bisa
batuk efektif 6. lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
- tidak ada suara
nafas tambahan 7. berikan oksigen, jika perlu

8 jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif

9. ajarkan teknik batuk efektif

10. kolaborasi pemberian bronkodilator,

ekspektoran, jika perlu

3. Setelah dilakukan
asuhan 1. periksa sirkulasi perifer (misal; nadi, suhu,
1. Perfusi perifer keperawatan
tidak efektif b.d adanya edema atau tidak)
selama 1x24 jam,
Penurunan
diharapkan: 2. identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
konsentrasi (misal; diabetes, hipertensi, dll)
hemoglobin - warna kulit
pucat menurun 3. lakukan pencegahan infeksi

- turgor kulit 4. anjurkan berhenti merokok

elastis
 - akral hangat 5. anjurkan olahraga rutin

- bunyi nafas
tambahan
menurun

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Tn. A Ruangan / kamar : B2/.........

UMUR : 50 Tahun No. Register :...............................

No Tgl Jam Tindakan TT Tgl Catatan Perkembangan TT

Perawat
Dx Perawat Jam

27/01/2020 Dx 1 : Nyeri Akut

& S: pasien mengatakan

nyeri sudah berkurang
1,2, 09.00 1. melakukan TTV :
3 P: nyeri saat batuk
TD : 110/90
Q: cenut- cenut,
RR : 22x/mnt
R: dada sebelah kiri
S : 36 C
S: 8 (1-10),
N : 102/mnt
T: saat batuk
SPO2 : 99%
O: ekspresi wajah pasien
09.10 2. Pasien mengatakan nyeri tampak gelisah
1 dada
TD : 110/20
 P: nyeri saat batuk RR : 22x/mnt

Q: cenut- cenut, S : 36 C

R: dada sebelah kiri N : 102/mnt

S: 8 (1-10), SPO2 : 99%

T: saat batuk A: Masalah belum

teratasi
09.12
P: intervensi 1,2,3,4
1 3. mengajarkan teknik dilanjutkan
relaksasi nafas dalam
09.20
4. megkolaborasi pemberian
1 obat analgesic Dx. 2 : bersihan jalan
11.00 nafas tidak efektif
5. memonitor bunyi nafas
2 tambahan( Adanya bunyi S: pasien mengatakan
nafas tambahan grok-
11.02 O: pasien tampak batuk2
grokdan sputum)

2 11.05 6. mengatur posisi semi A:

fowler atau fowler P:
2
7. mengajarkan batuk efektif Dx 3 : Perfusi perifer
11.30
tidak efektif
8. menganjurkan pasien
3
untuk berhenti merokok S:
11.32
O:
3
5. menganjurkan pasien A:
untuk olahraga rutin
P:

28/01/2020 Dx. 1 : Nyeri akut

& S:

1,2, 09.00 1. melakukan TTV : O:

3
TD : 120/80 A:

RR : 23x/mnt P:

S : 36,5 C

N : 100/mnt Dx. 2 : bersihan jalan

nafas tidak efektif
SPO2 : 98%
S: pasien mengatakan
2. Pasien mengatakan nyeri
 1 09.05 dada sudah berkurang O:

P: nyeri saat batuk A:

Q: cenut- cenut, P:

R: dada sebelah kiri Dx 3 : Perfusi perifer

tidak efektif
S: 6 (1-10),
S:
T: saat batuk
O:
3. mengajarkan kembali
teknik relaksasi nafas dalam A:
1 09.10
4. megkolaborasi pemberian P:
obat analgesic
1 11.00

5. monitor bunyi nafas

2 11.30 tambahan(didapatkan bunyi
nafas tambahan grok-grok
dan sputum yang kental )

6. mengatur posisi semi

fowler atau fowler
2 11.32

7. melakukan suction
2 11.35

8. observasi sputum
2 11.40
(frekuensi: banyak, tekstur:
kental)

29/01/2020 Dx. 1 : Nyeri akut

& S:

1,2, 10.00 1. melakukan TTV : O:

3
 TD : 110/80 A:

RR : 22x/mnt P:

S : 36,6 C Dx. 2 : bersihan jalan

nafas tidak efektif
N : 102/mnt
S: pasien mengatakan
SPO2 : 99%
O:
1 10.05 2. Pasien mengatakan nyeri
dada sudah berkurang A:

P: nyeri saat batuk P:

Q: cenut- cenut,

R: dada sebelah kiri Dx 3 : Perfusi perifer

tidak efektif
S: 3 (1-10),
S:
T: saat batuk
O:

A:
3. mengajarkan kembali
1 10.10 teknik relaksasi nafas dalam P:

4. monitor bunyi nafas

2 10.20 tambahan(didapatkan bunyi
nafas tambahan grok-grok
dan sputum yang kental)

2 10.30 5. melakukan suction

6. observasi sputum
(frekuensi: banyak, tekstur:
2 10.35
kental)