LK Stroke Munawarah KMB N
LK Stroke Munawarah KMB N
M DENGAN
GANGGUAN SISTEM NEUROVASKULER (STROKE)
MUNAWARAH
NIM : 20089142201
KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama: Pasien mengatakan lemes bagian tangan dan kaki kanan
5. Lain-lain:
............................................................................................................................. ...................................
............................................................................................... ..................................................................
............................................................................................................................... .................................
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ya tidak
- Jenis : …………………........................................................................
- Genogram :
2. Sistem Pernafasan
a. RR:22x/menit
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
Sekret: ada Konsistensi :......................
Warna:.hijau keputihan Bau :..................................
c. Penggunaan otot bantu nafas:
tidak ada.................................................................................................... ...........................
.......................................................................................................................................................
d. PCH: ya tidak
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Friction rub:......................................................................................................................... ..........
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler
Tracheal Bronkhial Masalah Keperawatan :
Ronki Wheezing
Crackles
i. Alat bantu napas ya tidak
f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan: .......................................................................
Jenis :............................................
Ukuran :............................................
Hari ke :............................................
g. Produksi urine : 500 ml/jam
Warna :Kuning
Bau : khas
h. Kandung kemih : Membesar ya tidak
i. Nyeri tekan ya tidak
j. Intake cairan oral : kurang lbh 500cc/hari parenteral : 1.500 cc/hari
k. Balance cairan:
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................
o. Lain-lain:
............................................................................................................................. ...........................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................
6. Sistem pencernaan
a. TB :150cm BB :60kg Masalah Keperawatan :
b. IMT :25,0 Interpretasi :normal
c. LOLA :...............
OD OS
Visus
Palpebra
Conjunctiva
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO
b. Keluhan nyeri: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
c. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
d. Pemeriksaan penunjang lain:......................................
e. Lain-lain:
.......................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ..........................
.................................................................................................................................................. .....
8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior: Masalah Keperawatan :
OD OS
Aurcicula
MAE
Membran
Tymhani
Rinne
Weber
Swabach
b. Tes Audiometri:
............................................................................................................................. ..........................
......................................................................................................... ..............................................
............................................................................................................................. ..........................
........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................
....................................................................................................................................... .................
NUTRISI
SANGAT KEMUNGKINAN
ADEKUAT SANGAT BAIK 2
BURUK TIDAK ADEKUAT
PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
TERAPI
, ……………..20...
(………………………
ANALISIS DATA
No TGL DAT ETIOLOGI MASALAH
1 12/7/2021 Data Subjektif : A TIK Meningkat Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan
1. Keluarga klien mengatakan klien Serebral
masih lemah
Ketidak efektifan
2. Keluarga klien mengatakan klien tiba –
perfusi jaringan
tiba lemas tubuh bagian kanan serebral
Data objektif :
1. Klien tampak lemas
2. TTV
TD : 150/90 mmhg
N : 82x/menit
S : 38,4 C
RR : 20
xmnt
3. Irama nafas vesikuler (normal).
4. Pupil isokor.
2 12/7/2021 Data Subjektif : TIK Meningkat Gangguan
Mobilitas Fisik
1. Keluarga klien mengatakan mobilitas fisik
semua aktifitas klien dibantu Arteri Vertebra
2. Keluarga klien mengatakan tangan dan Basilasris
kesulitan menelan
Proses menelan
Data Obyektif :
tidak efektif
1. Klien makan bubur
2. Klien makan dibantu sepenuhnya oleh
Refluks
keluarga
Disfagia
Gangguan
Kebutuhan Nutrisi
TANGGAL: 12/7/2021
-mempertahankan kebersihan mulut 3. monitor kebersihan tubuh 2. Untuk membantu klien dalam
melakukan perawatan diri
-minat melakukan perawatan diri meningkat 3. Untuk mengetahui tingkat
4. monitor integritas kulit kebersihan diri pasien
4. Untuk mengetahui elastisitas
keadaan kulit pasien
Terpeutik :
1. sediakan peralatan mandi
No.
Hari/Tgl/Shift Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi Paraf
DK
(SOAP)
Senin, 1 08.00 O: 15.00 S : Muna
12/7/2021 ( Pagi) 1. memonitor peningkatan - Keluarga klien mengatakan klien masih lemah warah
TD. - Keluarga klien mengatakan klien tiba – tiba lemas tubuh
09.00 2. memonitor ireguleritas bagian kanan
irama nafas O:
3. memonitor penurunan - Klien tampak lemas
tingkat kesadaran. - Klien nyaman dengan posisi kepala 30 -45
4. memonitor perlambatan
10.00 atau ketidak simetrisan - TTV
respon pupil.
TD : 150/90
10.30 T:
1. mempertahankan posisi mmhg
Observasi :
- memonitor peningkatan TD.
- memonitor ireguleritas irama nafas
- memonitor penurunan tingkat kesadaran.
- memonitor perlambatan atau ketidak simetrisan respon
pupil
Terapeutik :
- mempertahankan sterilitas system pemantauan .
- mempertahankan posisi kepala danleher netral.
- mengatur interval pemantauansesuai kondisi pasien.
- mendokumentasi hasil pemantauan.
Edukasi :
- menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
E:
1. menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. menganjurkan melakukan mobilisasi dini
3. menganjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
(mis. duduk ditempat tidur).
K:
1. mengkonsultasi kesehatan
Terapeutik :
Edukasi :
Kolaborasi :
10.30 4. Memonitor integritas kulit 1. Kebutuhan ADL pasien dibantu oleh keluarga.
Edukasi:
4. monitor integritas kulit
1. Menjelaskan manfaat mandi
dan dampak tidak
Terpeutik :
1. sediakan peralatan mandi
Observasi :
1. memonitor peningkatanTD.
2. memonitor ireguleritas irama nafas
3. memonitor penurunan tingkat kesadaran.
4. memonitor perlambatanatau ketidak simetrisan respon pupil
Terapeutik :
1. mempertahankan sterilitas system pemantauan .
2. mempertahankan posisi kepala danleher netral.
3. mengatur interval pemantauansesuai kondisi pasien.
4. mendokumentasi hasil pemantauan.
Edukasi :
1. menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
E:
1. menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. menganjurkan melakukan mobilisasi dini
3. menganjurkan mobilisasi sederhanayang harus dilakukan (mis.
duduk ditempat tidur).
K:
1. mengkonsultasi kesehatan
Edukasi : - Terapi :
Edukasi :
1. anjurkan posisi duduk , jika mampu
2. ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :
1. kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan ( mis,pereda nyeri,
antiemetic), jika perlu
Observasi :
1. memonitor peningkatanTD.
2. memonitor ireguleritas irama nafas
3. memonitor penurunan tingkat kesadaran.
4. memonitor perlambatanatau ketidak simetrisan respon pupil
Terapeutik :
1. mempertahankan sterilitas system pemantauan .
2. mempertahankan posisi kepala danleher netral.
3. mengatur interval pemantauansesuai kondisi pasien.
4. mendokumentasi hasil pemantauan.
Edukasi :
1. menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Edukasi :
1. menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. menganjurkan melakukan mobilisasi dini
3. menganjurkan mobilisasi sederhanayang harus dilakukan (mis.
duduk ditempat tidur).
K:
1. mengkonsultasi kesehatan
Terapeutik :
1. sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
2. berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
3. berikan suplemen makanan , jika perlu
Edukasi :
1. anjurkan posisi duduk , jika mampu
2. ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :
1. kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan ( mis,pereda nyeri,
antiemetic), jika perlu
Rabu 4 8.15 Observasi : 15.00 S:
14/7/2021 1. Mengidentifikasi usia dan 1. Pasien mengatakan badannya sudah kotor dan bau.
( Pagi) budaya dalam membantu
08.30 2. Pasien mengatakan ingin mandi dankeramas.
kebersihan diri
O:
09.00 2. Mengidentifikasi jenis bantuan
1. Pasien tampak senang dan nyaman sesudah dimandikan
yang di butuhkan
2. Pasien tampak bersih dan segar.
3. Memonitor kebersihan tubuh
A:
4. Memonitor integritas kulit Masalah teratasi
10.30
P:
11.00 Terpeutik : Pertahankan kebersihan personal hygiene.
1. Menyediakan peralatan mandi
12.00
2. Menyediakan lingkungan yang
aman dan nyaman
3. Memfasilitasi menggosok
gigi,sesuai kebutuhan
4. Memfasilitasi mandi,sesuai
kebutuhan
5. Mempertahankan kebiasaan
kebersihan diri
6. Memberikan bantuan sesuai
tingkat kemandirian
Edukasi:
1. Menjelaskan manfaat mandi
dan dampak tidak mandi
terhadap kesehatan
2. ajarkan kepada keluarga
cara memandikan pasien
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No.
Hari/Tgl/Shift Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
DK
Kamis 1 Observasi: 15.00 S :
15/7/2021 08.15 1. memonitor peningkatanTD. - Keluarga klien mengatakan klien masih lemah
( Pagi) 09.00 2. memonitor ireguleritas O:
irama nafas - Klien tampak lemas
09.30 3. memonitor penurunan - Kesadaran : Compos Mentis
tingkat kesadaran.
4. memonitor perlambatanatau - GCS : E4 V5 M 6
ketidak simetrisan respon
pupil. - Klien nyaman dengan posisi kepala 30 -45
5. - TTV
Terapeutik:
1. mempertahankan posisi TD : 130/80 mmhg
10.30
kepala dan leher netral. N : 86x/menit
2. mendokumentasikan hasil
11.00 S : 36 C
pemantauan.
3. mengatur interval pemantauan RR : 24 xmnt
12.00
sesuai kondisipasien.
4. mendokumentasi hasil - Irama nafas vesikuler (normal).
pemantauan. - Pupil isokor
Edukasi: - Lab :
1. menjelaskan tujuan dan prosedur - Kolesterol : 133
pemantauan.
- HCT : 39,3
- PLT : 170
- Terapi :
- IVFD Ns 20 tpm
- Terpasang O2 3 lpm
- Injeksi Citicolin 3x1 gr
- Spironolactone 1x25 mg
- Bisoprolol 1x2,5 mg
A :Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral
Observasi :
1. memonitor peningkatanTD.
Terapeutik :
1. mempertahankan posisi kepala danleher netral.
2. mengatur interval pemantauansesuai kondisi pasien.
3. mendokumentasi hasil pemantauan.
Edukasi :
1. menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Edukasi :
1. menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. menganjurkan melakukan mobilisasi dini
3. menganjurkan mobilisasi sederhanayang harus dilakukan (mis.
duduk ditempat tidur).
Kolaborasi :
1. mengkonsultasi kesehatan
Terapeutik :
2. sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
3. berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
4. berikan suplemen makanan , jika perlu
Edukasi :
1. anjurkan posisi duduk , jika mampu
2. ajarkan diet yang diprogramkan
P : in t e r v e n s i d i l a n ju t k a n d ir u ma h
O bserv a si :
1. memonitor peningkatan TD.
Edukasi :
1. menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. menganjurkan melakukan mobilisasi dini
3. menganjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis.
duduk ditempat tidur).
Terapeutik :
1. sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
2. berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
3. berikan suplemen makanan , jika perlu
Edukasi :
1. anjurkan posisi duduk , jika mampu
2. ajarkan diet yang diprogramkan