KARTU PENDAFTARAN SISTEM SELEKSI CALON ASN

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Provinsi Riau

Jenis Seleksi : CPNS

Formasi : UMUM
No. Registrasi :
11000494014101741
No. Identitas KTP : 1471014104940001
Nama Akun : NUR JAMILATUL JANNAH
Nama Sesuai Ijazah : NUR JAMILATUL JANNAH
Tempat / Tanggal Lahir sesuai KTP : PEKANBARU / 01-04-1994
Tempat / Tanggal Lahir sesuai Ijazah : PEKANBARU / 01-04-1994
Jenis Kelamin : Wanita
Institusi Pendidikan :
Universitas Gadjah Mada / UGM
Akreditasi :A Program Studi: A
Kualifikasi Pendidikan : S-2 PROFESI PSIKOLOGI KLINIS
Kualifikasi Pendidikan tambahan :-
No. Ijazah / Tahun : 51926/PPS/2020 / 2019
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - PSIKOLOG KLINIS (RSUD ARIFIN ACHMAD)

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian : UPT Penilaian Komptensi BKD Provinsi Riau

Tgl / Jam Pendaftaran : 12-07-2021 / 19:48:31

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Scan Surat lamaran yang dibuat dengan tulisan tangan sendiri, tinta hitam, menggunakan huruf kapital, dan ditandatangani
1 [ ]
di atas materai Rp10.000,- ditujukan Kepada Gubernur Riau di Pekanbaru
Melampirkan STR (bukan internship) sesuai jabatan yang dilamar (linier) yang masih berlaku pada saat pendaftaran,
2 [ ]
dibuktikan dengan tanggal masa berlaku yang tertulis pada Surat Tanda Registrasi (STR);
Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik Asli atau Surat Keterangan Kependudukan dari Dinas Kependudukan dan
3 [ ]
Catatan Sipil.
1. Scan Surat pernyataan tidak pernah dihukum penjara.
4 [ ]
2. Scan Surat pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Provinsi Riau dan tidak mengajukan pindah selama 10
(sepuluh) tahun.

5 Scan Ijazah Asli dan Sertifikat Akreditasi Perguruan Tinggi dari BAN-PT [ ]

6 Scan Transkrip Nilai Ijazah Asli [ ]

7 Pas Foto dengan latar belakang merah [ ]

8 Surat Tanda Register (STR) Tenaga Kesehatan [ ]

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSRE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen Sistem Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Provinsi Riau

Nomor Registrasi 11000494014101741

Nama NUR JAMILATUL JANNAH
Jabatan AHLI PERTAMA - PSIKOLOG KLINIS (RSUD ARIFIN ACHMAD)