PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN BANTUL
SD NEGERI 1 BANTUL
Alamat : Jl. Gatot Subroto, Mandingan,Ringinharjo, Bnatul. 55712 Telp. 0274 – 368022
Email : sd1bantul@gmail.com

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
Agama : ...............................................................................................
Nomor telepon : ...............................................................................................

Bahwa selaku orang tua / wali * ) dari peserta didik :

Nama : ................................................................................................
Jenis Kelamin : ………………….....................................................................
Kelas : ………………….....................................................................
Hubungan Keluarga dengan peserta didik : ..........................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Mengizinkan peserta didik yang tersebut di atas untuk mengikuti proses pembelajaran
tatap muka di kelas tahun pelajaran 2020/2021 Masa New Normal.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut diatas untuk menaati
dan mematuhi protokol kesehatan dalam pelaksanaan proses pembelajaran tatap muka di
kelas tahun pelajaran 2020/2021 Masa New Normal.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta standar protokol kesehatan yang telah
ditetapkan Sekolah.
4. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti standar protokol kesehatan
yang telah ditetapkan oleh Sekolah.
5. Peserta didik tersebut di atas mengikuti pembelajaran sesuai jadwal yang ditetapkan
Sekolah.
6. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang terjadi tanpa melakukan tuntutan apapun
ke sekolah.
7. Bersedia mengantar dan menjemput peserta didik tepat waktu/Sesuai jadwal

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak mana pun .
Bantul, …Oktober 2020

Orangtua/Wali

Materai
6000/ttd

(
………………………… )