Tidak Mendapat

1.
Beasiswa/ .
DAFTAR ANAK-ANAK

I ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan dan yang masuk dalam daftar gaji
1. Diangkat menurut
LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
a.
Belum Putusan pengadilan
NO.U Status Tanggal Bersekolah/ Tanggal
Nama Pernah Meninggalnya/
rut Anak Lahir Kuliah Pada Nama Ayah Nama Ibu
Kawin diceraikannya
ayah/Ibu 2)
Negeri.

Tidak Mendapat b. Hukum adopsi bagi

keturunan Tionghoa
AK 1. Beasiswa/ .
darma
wanita
2. Ikatan
Dinas
II ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Belum
NO.U Status Tanggal Bersekolah/ Bekerja atau tidak
Nama Pernah KETERANGAN
rut Anak Lahir Kuliah Pada bekerja
Kawin

AK

AK darma wanita
2.
Ikatan Dinas

1) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dan isteri atau suami meninggal dunia atau diceraikan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Lengkap : RELLY MEI WATI, S.Pd NIP :199505072019032001

2 Tempat/Tgl. Lahir : Sekijang, 07 Mei 1995
3 Jenis Kelamin : Perempuan
4 Agama : Islam
5 Kebangsaan : Indonesia
6 Pangkat/Golongan : Penata Muda III/a
7 Status Kepegawaian : PNS
8 Jabatan Strukturil : Calon Guru Bahasa Indonesia Ahli Pertama
9 Jenis Kepegawaian : Guru PNS
10 Pada Instansi Dep./Lemb : Dinas Pendidikan/ SMPN 1 Teluk Meranti
11 Masa Kerja Golongan : 0 Tahun/ 0 Bulan
12 Digaji menurut : PP. NO. 14 Tahun 2018 dengan gaji pokok Rp. 2.779.400
13 Alamat/Tempat Tinggal :Jl. Jalo Ambang Sekijang
Menerangkan dengan seseungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………...…………….………………………………………..
………………...………………………………………….……………………………………………………………………….
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp………...………………...……………………………………………..sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun Janda Rp……..…….…………...……………………………………………………..sebulan
c. kawin sah dengan : Taufik Qulhakim

Nama Isteri/ Tanggal Penghasilan

No Pekerjaan Keterangan
Suami Tanggungan Kelahiran (Umur) Perkawinan sebulan

1 Taufik Qulhakim 11 November 1996 (25 Thn) 08 Februari 2021 Karyawan Swasta 3.000.000

d. mempunyai anak - anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetap tidak
masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : ..orang(yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan mengembalikan semua uang
tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Pangkalan Kerinci, 30 Agustus 2021

Plt. KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Yang Menerangkan
KABUPATEN PELALAWAN

H. ABU BAKAR. FE, S.Sos. M.Ap Relly Mei Wati, S.Pd

Pembina Utama Muda NIP : 199505072019032001
NIP.1966123 198807 1 011