PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 1 SEPUTIH SURABAYA
Kompetensi Keahlian : 1) Akuntansi dan Keuangan Lembaga, 2) Teknik Kendaraan Ringan
Otomotif, 3) Teknik dan Bisnis Sepeda Motor, 4) Multimedia

Jalan Raya Gaya Baru III, Seputih Surabaya, Lampung Tengah Kode Pos 34158 Telepon (0725) 7626234
Website : smkn1seputihsurabaya.sch.id E-mail : smknegeri1seputihsurabaya@gmail.com

Nomor : 421.5/527/05/C.2/D.8/IX/2021
Lamp : _
Prihal : Pemberitahuan Vaksinasi Covid 19

Yth. Bapak/Ibu Wali Murid

SMK Negeri 1 Seputih Surabaya
Di_
Tempat

Dengan Hormat,
Berdasarkan edaran :

1. Edaran Dirjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kementerian Kesehatan Nomor :

HK.02.01/I/1727/2021 tanggal 30 Juni 2021 tentang Vaksinasi Tahap 3 Bagi Masyarakat Rentan
Serta Masyarakat Umum Lainnya dan Pelaksanaan Vaksinasi Covid-19 Bagi Anak Usia 12-17
Tahun;
2. Edaran Dirjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kementerian Kesehatan Nomor :
SR.02.06/II/2051 Tanggal 23 Agustus 2021 Prihal Penggunaan Vaksin COVID-19 Comirnaty (Pfizer-
BionNTech) bagi Anak Kelompok Usia 12-17 Tahun; dan
3. Edaran Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Tengah Nomor : 433/2371/D.a.VI.02/IX/2021 tentang
Pelaksanaan Vaksinasi Covid-19 Bagi Anak Usia 12-17 Tahun.

Berdasarkan edaran tersebut di atas, kami beritahukan bahwa Siswa SMK Negeri 1 Seputih Surabaya
diwajibkan untuk melakukan Vaksinasi Covid-19 sebagai salah satu syarat pelaksanaan pembelajaran
tatap muka, adapun vaksinasi tersebut akan diaksanakan pada :

No Hari/Tanggal Pukul Peserta Tempat Seragam

1 Kamis, 30 September 2021 Kelas X Putih Abu-abu
08.00 WIB UPTD
2 Jum’at, 01 Oktober 2021 s.d Kelas XI Puskesmas Pramuka
selesai Seputih Surabaya
3 Sabtu, 02 Oktober 2021 Kelas XII Baju Kerja

Untuk itu, harap Bapak/Ibu Wali Murid mengizinkan dan menyampaikan kepada putra/putrinya untuk
dapat hadir dan mengikuti vaksinasi tersebut sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan.

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Seputih Surabaya, 29 September 2021

Kepala SMKN 1 Seputih Surabaya

Catatan:
Drs. TEMU, M.Pd
1. Wajib mematuhi protokol kesehatan (memakai masker)
2. Membawa fotocopy KK/KTP NIP. 196311141994121001
3. Siswa diwajibkan mengenakan seragam saat vaksinasi
 SURAT IZIN ORANG TUA/WALI MURID

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : …………………………………………………………………………

No. HP/WA : …………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………

Adalah Orang Tua / Wali Murid dari :

Nama : …………………………………………………………………………

NIS/NISN : …………………………………………………………………………

Kelas : …………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………

Dengan ini kami selaku Orang Tua/Wali Murid dari siswa tersebut di atas (mengizinkan /
tidak mengizinkan)* untuk mengikuti kegiatan Vaksinasi COVID-19 di UPTD Puskesmas
Kecamatan Seputih Surabaya sebagai salah satu syarat pelaksanaan pembelajaran tatap muka
di SMK Negeri 1 Seputih Surabaya Kabupaten Lampung Tengah.

Demikian surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa unsur paksaan dari pihak
manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

............................., ..... September 2021

Orang Tua / Wali Murid

……………………………………

*) Coret yang tidak perlu