Klien ( Tn. Z )berumur 35 Tahun masuk ke ruang perawatan Rs.

X Jakarta pada 20
Oktober 2020. Klien mengatakan ia diantar oleh kakaknya , klien mengungkapkan ingin berhenti
menggunakan Putaw (Heroin). Namun, klien tidak yakin dengan dirinya sendiri, jika ia dapat
berhenti total dan tidak menggunakan kembali jika sudah keluar dari Rumah Sakit. Klien
mengatakan alasan ia mau masuk perawatan adalah karena saran dari kakaknya yang
mengatakan takut jika adiknya ketangkap dan tersangkut kasus hukum karena menggunakan
Heroin, Sehingga urusannya akan panjang. Klien mengatakan sudah memakai Heroin sejak 3
tahun yang lalu.

A. PENGKAJIAN
1. Data Dasar
a. Identitas Klien

No.register : 00214

Nama : Tn. Z

Tanggal / Jam masuk RS : 20 Oktober 2020 / Jam 08.00 WIB

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 35 Tahun

Tempat tanggal lahir : Jakarta, 14 Februari 1985

Pekerjaan : Manajer F&B

Status perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

Alamat : Jl. Melati 020/010 No. 5

c. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. S
 Usia : 40 Tahun
Tempat tanggal lahir : Jakarta, 14 Januari 1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Jl. Melati 020/010 No. 7
Hubungan : Kakak Kandung
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengatakan ingin berhenti menggunakan NAPZA karena atas saran
kakaknya.
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien tidak yakin dengan dirinya sendiri, jika Ia dapat berhenti total dan tidak
menggunakan kembali jika sudah keluar dari Rumah Sakit. Klien mengatakan
alasan Ia mau masuk perawatan adalah karena saran dari kakaknya yang
mengatakan takut jika adiknya ketangkap dan tersangkut kasus hukum karena
menggunakan Heroin, Sehingga urusannya akan panjang.
3. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum: klien dengan pengguna napza biasanya akan dijumpai kondisi yang
disebut intoksikasi (teler) yang menyebabkan perubahan memori, perilaku, kognitif,
alam perasaan dan kesadaran.
a. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : hipotensi/ normal
2) Nadi : takikardi
3) Suhu : meningkat, berhubungan dengan gangguan keseimbangan
cairan elektrolit
4) Pernafasan : sesak nafas, nyeri dada
5) Berat badan :mengalami penurunan mengalami penurunan akibat nafsu
makan menurun
6) Keluhan fisik : mengantuk, nyeri, tidak bisa tidur, kelelahan.
5. Pola aktifitas sehari sehari
a. Aktifitas/istirahat : pola aktifitas / tidur
Sebelum sakit klien tudur selama 8-9 jam perhari, setelah sakit klien tidak dapat
nyenyak tidur sering terbangun karena nyeri perut dan diare. Klien tidak dapat
beraktifitas bebas karena lemas dan pusing
b. Nutrisi : makan/minum
c. Sebelum sakit pola makan klien dengan mnu seimbang frekuensi makan 3 kali
perhari diselingi makanan ringan, setelah sakit klien hanya dapat menghabiskan
2-3 sendok makanan per sajian. Klien mual dan muntah setiap kali makan.
Frekuensi minum klien sebelum sakit 8 gelas sehari atau 2000 cc perhari setelah
sakit klien hanya minum 3-5 gelas perhari.
d. Eliminasi : bab/bak
Sebelum sakit frekuensi bab 1 kali per hari dengan konsistensi lunak, setelah sakit
klien bab dengan frekuensi > 5 kali perhari dengan konsistensi cair. Frekuensi bak
3-4 kali perhari, warna kekuningan.
e. Perawatan diri ; mandi, gosok gigi, cuci rambut
Sebelum sakit klien mandi 2 kali sehari, ganti baju dua kali sehari, gosok gigi dua
kali sehari dan keramas seminggu sekali, setelah sakit klien belum mandi sejak
masuk perawatan di puskesmas.
6. Terapi medis
Klien mendapatkan terapi setelah dirawat yaitu; Infus RL 25 tpm, injeksi ranitidin 50
mg/8jam/iv, attapulgit 3 dd 2 tab/ 8 jam/oral, paracetamol 2tab/8jam/oral
Ranitidine (ranitidin) adalah obat untuk mengurangi jumlah asam lambung dalam
perut. Obat ini berfungsi untuk mengatasi dan mencegah rasa panas pada perut
( heartburn), maag, dan sakit perut yang disebabkan oleh tukak lambung. Attapulgite
adalah obat untuk meredakan diare Manfaat paracetamol dikenal luas sebagai obat
pereda nyeri (analgesik) dan penurun demam (antipiretik).

7. Data Fokus
a. Data subyektif
 1) Klien mengatakan mual dan muntah
2) Klien mengatakan bab > 5 kali sehari dengan konsistensi cair
3) Klien mengatakan hanya menghabiskan 2-3 sendok makanan yang disajikan
4) Klien mengatakan nafsu makan menurun
b. Data obyektif
a. Turgor kulit jelek dan kulit kering
b. Mukosa bibir kering
c. Klien tampak lemas
d. Feses konsistensi cair
e. Wajah tampak pucat dan gelisah
f. Konjungtiva anemis

8. Analisa Data

No Tanggal Data Etiologi Problem

1. 20/02/2020 Ds: Inflamasi Gangguan
 Klien mengatakan pola eliminasi
mual dan muntah fekal
 Klien mengatakan
bab > 5 kali sehari dengan
konsistensi cair

Do:
 Klien terlihat pucat
 Mukosa bibir kering
 Turgor kulit jelek
dan kulit kering
2. 20/02/2020 Ds: Output Gangguan
 Klien mengatakan berlebihan pola
mual dan muntah keseimbangan
 Klien mengatakan cairan dan
bab > 5 kali sehari dengan elektrolit
 konsistensi cair
Do:
 Turgor kulit jelek
dan kulit kering
 Mukosa bibir kering
 Klien tampak lemas
 Feses konsistensi
cair
3. 20/02/2020 Ds: Intake tidak Pemenuhan
 Klien mengatakan adequat nutrisi kurang
mual dan muntah dari
 Klien mengatakan kebutuhan
hanya menghabiskan 2-3 tubuh
sendok makanan yang
disajikan
 Klien mengatakan
nafsu makan menurun
Do:
 Klien tampak lemas
 Wajah tampak pucat
dan gelisah
 Konjungtiva anemis
 BB menurun dari 52
kg menjadi 50 kg setelah
sakit

A. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pola eliminasi fekal karena diare yang b.d inflamasi pada perut klien d.d
klien mengatakan mual dan muntah, klien mengatakan bab > 5 kali sehari dengan
konsistensi cair, turgor kulit jelek dan kulit kering, mukosa bibir kering, mata cekung,
klien tampak lemas, feses konsistensi cair.
 2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d output berlebihan d.d klien
mengatakan mual dan muntah, klien mengatakan bab > 5 kali sehari dengan
konsistensi cair, turgor kulit jelek dan kulit kering, mukosa bibir kering, mata cekung,
klien tampak lemas, feses konsistensi cair.
3. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake tidak adequat d.d klien
mengatakan mual dan muntah, klien mengatakan hanya menghabiskan 2-3 sendok
makanan yang disajikan, klien mengatakan nafsu makan menurun, klien tampak
lemas, wajah tampak pucat dan gelisah dan konjungtiva anemis, BB menurun dari 59
kg menjadi 58 kg setelah sakit.

A. Intervensi
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
1. Gangguan pola eliminasi Setelah 1. Monitor tanda 1. Mengetahui
fekal karena diare yang dilakukan dan gejala diare tanda dan gejala
berhubungan dengan perawatan 2. Monitor buang diare
inflamasi selama 3 x 24 air besar 2. Mengetahui
jam, 3. Memberikan air warna, frekuensi,
diharapkan hangat setelah konsistensi, dan
pola eliminasi makan volume feses
BAB kembali 4. Memberikan 3. Mengurangi
normal, dengan makanan tinggi mual pada klien
kriteria hasil: serat 4. Memenuhi
1. Kontrol 5. Edukasi jenis kebutuhan nutrisi
pengeluaran maknaan yang klien
feses normal membantu 5. Membantu
2. Konsistensi meningkatkan mempercepat
feses normal keteraturan penyembuhan
3. Frekuensi peristaltic usus klien
defekasi 6. Kolaborasi
normal pemberian obat
4. Keluhan
 defekasi lama
dan sulit
menurun
5. TTV normal
2. Resiko Setelah 1. 1. Mengetahui
ketidakeseimbangan dilakukan Mengidentifikasi tanda dan gejala
cairan dan elektrolit perawatan tanda dan gejala ketidakseimbangan
berhubungan dengan out selama 3 x 24 ketidakseimbanga kadar cairan dan
put yang berlebihan jam, n kadar cairan dan elektrolit
dengan intake yang diharapkan elektrolit 2. Mengetahui
kurang kebutuhan 2. Memonitor perkembangan
cairan dan berat badan harian berat badan pada
elektrolit 3. Memonitor klien
terpenuhi, status hidrasi 3. Mengetahui
dengan kriteria 4. Memonitor status hidrasi pada
hasil: intake dan output klien
1. Asupan cairan 4. Mengetahui
cairan 5. Memberikan intake dan output
terpenuhi cairan intravena cairan
2. Asupan 5. Memenuhi
makanan kebutuhan cairan
terpenuhi klien
3. Kelembaban
membrane
mukosa normal
4. Turgor kulit
normal
5. TTV normal
3. Resiko defisit nutrisi dari Setelah 1. 1. Mengetahui
kebutuhan berhubungan dilakukan Mengidentifikasi status nutrisi klien
dengan muntah perawatan status nutrisi 2. Mengetahui
selama 3 x 24 2. Memonitor intake makanan
 jam, asupan makanan klien
diharapkan 3. Memonitor 3. Mengetahui
kebutuhan berat badan perkembangan
nutrisi klien 4. Memberikan berat badan klien
terpenuh, makanan tinggi 4. Memenuhi
dengan kriteria serat, kalori, dan kebutuhan nutrisi
hasili: protein klien
1. Porsi 5. Kolaborasi ahli 5. Membantu
makanan yang gizi dalam menentukan
dihabiskan menentukan jumlah kalori yang
2. IMT normal jumlah kalori dibutuhkan klien
3. Frekuensi
makan normal
4. Nafsu makan
meningkat

B. Implementasi
No. Tanggal/Waktu Catatan Respon/Hasil TTD
Dx Keperawatan Nama Jelas
1 20/10/2020 Mengkaji tanda tanda DS: Ns. Jihan
08.00-08.10 vital, status nutrisi,  Klien mengatakan
tanda dan gejala mual dan muntah
ketidakseimbangan  Klien mengatakan
ccairan dan elektrolit bab > 5 kali sehari dengan
konsistensi cair
DO:
 TD: 120/80 mmHg
 Nadi: 80x/menit
 RR: 22x/menit
 BB: 50
 TB: 160
 IMT: 19,5
 T: 37 C
 Turgor kulit jelek
dan kulit kering, mukosa
bibir kering, mata cekung,
klien tampak lemas, feses
konsistensi cair.
08.10-08.15 Memonitor hidrasi DS: Ns. Jihan
Klien mengatakan
badannya lemas
DO:
 Konjungtiva mata
anemis, turgor kulit jelek,
membran mukosa pucat

08.15-08.25 Memonitor intake DS: Ns. Jihan

output  Klien mengatakan
 minum 4 gelas/hari
 Klien mengatakan
hanya makan 2-3
sendok/makan
 Klien mengatakan
bab > 5 kali sehari dengan
konsistensi cair
DO:
 Cairan RL 28
tetes/menit
 Klien menghabiskan
minuman yang disediakan
08.25-08.30 Kolaborasi pemberian DS: Ns. Jihan
Infus RL 25 tpm,  T: 37 C
injeksi ranitidin 50  Pemberian cairan
mg/8jam/iv RL 28 tetes/menit
DO:
 Klien mengatakan
lemas, dan tidak enak
dengan perutnya
08.30-08.40 Mengedukasi klien DS: Ns. Jihan
dan keluarga dalam  Klien dan keluarga
ketepatan medikasi, dapat menjawab
dan jenis makanan pertanyaan evaluasi
yang sesuai untuk edukasi yang disampaikan
klien DO:
 Klien dan keluarga
mengatakan mengerti
dengan materi yang
disampaikan
08.40-08.45 Memberikan makanan DS: Ns. Jihan
tinggi kalori dan  Klien mengatakan
 protein tidak nafsu makan
DO:
 Klien terlihat
menghabiskan ¼ porsi
makanan yang disajikan
08.45-09.00 Memberikan pasien DS: Ns. Jihan
air hangat setelah  Klien mengatakan
makan perutnya
DO:
 Klien tampak
meminum air hangat yang
diberikan
09.00-09.05 Kolaborasi pemberian DS: Ns. Jihan
antalpulgit  Klien mengatakan
paracetamol badannya hangat
2tab/8jam/oral DO:
 T: 37 C
 Pasien terlihat
lemas
09.05-09.10 Menganjurkan klien DS: Ns. Jihan
membersihkan mulut /  Klien mengatakan
menggosok gigi setiap akan menggosok giginya
habis makan setelah makan
DO:
 Klien tampak
menggosok giginya setelah
makan
2. 21/2/2020 Mengkaji tanda tanda DS: Ns. Afra
13.00-13.10 vital, status nutrisi,  Klien mengatakan
tanda dan gejala mual berkurang, dan sudah
ketidakseimbangan tidak muntah.
cairan dan elektrolit  Klien mengatakan
 bab berkurang menjadi 4
kali sehari dengan
konsistensi cair.
DO:
 TD: 120/80 mmHg
 Nadi: 85x/menit
 RR: 20x/menit
 BB: 51
 TB: 160
 IMT: 19,9
 T: 36 C
 Turgor kulit
membaik namun kulit
kering, mukosa bibir
kering, mata normal, klien
tampak lemas, feses
konsistensi cair.
13.10-13.15 Memonitor hidrasi DS: Ns. Afra
 Klien mengatakan
tubuhnya sudah tidak
merasa dehidrasi lagi
DO:
 Konjungtiva mata
baik, turgor kulit baik,
membran mukosa normal

13.15-13.20 Memonitor intake DS: Ns. Afra

output  Klien mengatakan
minum 8 gelas/hari
 Klien mengatakan
hanya menghabiskan
 makan ½ piring yang
disajikan
 Klien mengatakan
bab 4 kali sehari dengan
konsistensi cair
DO:
 Klien terlihat
menghabiskan
makanannya ½ porsi yang
disajikan
 Klien terlihat
meminum minuman yang
disiapkan
13.30-13.45 Memberikan makanan DS: Ns. Afra
tinggi kalori dan  Klien mengatakan
protein tidak nafsu makan
DO:
 Klien terlihat
menghabiskan ½ porsi
makanan yang disajikan

13.45-13.50 Memberikan pasien DS: Ns. Afra

air hangat setelah  Klien mengatakan
makan perutnya
DO:
Klien tampak meminum air
hangat yang diberikan
 13.50-13.55 Kolaborasi pemberian DS: Ns. Afra
antalpulgit  Klien mengatakan
paracetamol badannya masih terasa
2tab/8jam/oral hangat
DO:
 T: 36 C
Pemberian antalpulgit,
dan paracetamol.

13.55-14.00 Menganjurkan klien DS: Ns. Afra

membersihkan mulut /  Klien mengatakan
menggosok gigi setiap akan menggosok giginya
habis makan setelah makan
DO:
 Klien tampak
menggosok giginya setelah
makan
3. 22/2/2020 Mengkaji tanda tanda DS: Ns. Jihan
08.00-08.10 vital, status nutrisi,  Klien mengatakan
tanda dan gejala sudah tidak mual, dan
ketidakseimbangan sudah tidak muntah.
ccairan dan elektrolit  Klien mengatakan
bab berkurang menjadi 2
kali sehari dengan
konsistensi normal.
DO:
 TD: 120/80 mmHg
 Nadi: 88x/menit
 RR: 20x/menit
 BB: 52
 TB: 160
  IMT: 20,3
 T: 34,5 C
 Turgor kulit baik
dan kulit baik, mukosa bibir
normal, mata normal, klien
tampak bersemangat, feses
konsistensi normal.
08.30-08.50 Memberikan makanan DS: Ns. Jihan
tinggi kalori dan  Klien mengatakan
protein nafsu makan sangat baik
DO:
 Klien terlihat
menghabiskan seluruh
makanan yang disajikan
08.45-09.00 Memberikan pasien DS: Ns. Jihan
air hangat setelah  Klien mengatakan
makan perutnya
DO:
Klien tampak meminum air
hangat yang diberikan
08.50-08.55 Menganjurkan klien DS: Ns. Jihan
membersihkan mulut /  Klien mengatakan
menggosok gigi setiap akan menggosok giginya
habis makan setelah makan
DO:
 Klien tampak
menggosok giginya setelah
makan
 C. Evaluasi
No. Tanggal/Pukul Diagnosa Catatan (Subjektif, Objektif, TTD
Assesment, Planing)
1 20/10/2020 1 S: Klien mengatakan lemas, Ns. Jihan
09.30 pusing, mual, dan muntah, Klien
mengatakan bab lebih dari 5 kali
dalam sehari dengan konsistensi
cair.
O: Klien bab dengan konsistensi
cair, Turgor kulit jelek dan kulit
kering, mukosa bibir kering, mata
cekung, klien tampak lemas, feses
konsistensi cair. T: 37 BB: 50 IMT:
19,5
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
(kolaborasi pemberian obat)
20/10/2020 2 S: Klien mengatakan lemas, Ns. Jihan
09.30 pusing, mual, dan muntah, Klien
mengatakan bab lebih dari 5 kali
dalam sehari dengan konsistensi
cair, klien mengatakan tidak nafsu
makan dan minum.
O: Klien terlihat lemas, hanya
minum 4 gelas, IMT: 19,5, T: 37 C
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan (monitor
hidrasi, intake dan output)
20/10/2020 3 S: Klien mengatakan lemas, Ns. Jihan
09.30 pusing, mual, dan muntah, Klien
mengatakan bab lebih dari 5 kali
dalam sehari dengan konsistensi
 cair, klien mengatakan tidak nafsu
makan
O: Klien terlihat lemas, klien
hanya memakan ¼ porsi yang
disediakan, IMT: 19,5, T: 37 C
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
(pemberian asupan tinggi serat)
2. 21/10/2020 1. S: Klien mengatakan mual Ns. Afra
14.30 berkurang, dan sudah tidak
muntah, bab berkurang menjadi 4
kali sehari dengan konsistensi cair.
O: control pengeluaran feses
membaik, konsistensi feses cair,
frekuensi BAB 4 kali/hari, BB: 51,
IMT: 19,9, T: 36 C, BB: 51, IMT:
19,9, T: 36,7 C,.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
(kolaborasi pemberian obat)
21/10/2020 2. S: Klien mengatakan minum 8 Ns. Afra
14.30 gelas/hari, dan mengatakan sudah
tidak merasa dehidrasi
O: Konjungtiva mata membaik,
turgor kulit membaik, membran
mukosa normal, kebutuhan cairan
terpenuhi T: 36,7 C BB: 51 IMT:
19,9
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
21/10/2020 3. S: Klien mengatakan mual Ns. Afra
14.30 berkurang, dan sudah tidak
 muntah, bab berkurang menjadi 3
kali sehari dengan konsistensi cair.
O: Klien terlihat menghabiskan
makanannya ½ porsi yang
disajikan, nafsu makan belum
meningkat, T: 36,7 C BB: 51 IMT:
19,9
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
(pemberian asupan tinggi serat)
3. 22/10/2020 1. S: Klien mengatakan sudah tidak Ns. Jihan
09.30 mual, tidak muntah, bab 2 kali
sehari dengan konsistensi normal
O: Kontrol pengeluaran feses
normal, konsistensi feses normal,
frekuensi BAB normal, keluhan
defekasi tidak ada, TTV normal,
BB: 51, T: 35,5 C, IMT: 20,3
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
22/10/2020 3. S: Klien mengatakan Ns. Jihan
09.30 menghabiskan makanan yang
disediakan, sudah tidak mual,
tidak muntah, tubuhnya sudah
bersemangat, dan nafsu makan
meningkat, bab 2 kali/hari
O: Pasien menghabiskan makanan
yang diberikan, pasien terlihat
sehat dan bersemangat, nafsu
makan meningkat, konjungtiva
mata baik, turgor kulit baik,
membran mukosa baik, T: 35,5 C
IMT: 20,3 BB: 52
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan