PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

UPTD SATUAN PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 3 KOTAGAJAH
NPSN : 10801731 NSS : 101120223646
KECAMATAN KOTAGAJAH
alamat : Jl. Kotasari Kampung Baru Kotagajah,Kecamatan Kotagajah Kabupaten Lampung Tengah
Kode Pos : 34153 email :sekolahku0331@yahoo.co.id

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

SDN 3 KOTAGAJAH TAHUN PELAJARAN 2021/2022
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. Nama Panggilan : ..................................................................
3. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................
5. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
6. Anak ke : .......... (......................................).
7. Status dalam Keluarga : ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
8. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
9. Jumlah Saudara Tiri : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
10. Jumlah Saudara Angkat : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
11. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
12. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................
B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
3. Pekerjaan
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
4. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
5. Keterangan :
a. Ayah : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
C. KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................
4. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
5. Pekerjaan : ................................................................
6. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................

Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu. Diketahui oleh
Isilah data dengan benar dan jelas. Orang Tua / Wali Murid
Pas Foto
3X4

...................................
Persyaratan :
1. Mengisi Formulir Pendaftaran
2. Foto copy Akte Kelahiran ( 1 lembar )
3. Foto copy Kartu Keluarga (1 Lembar)
4. Foto Copy Ijazah ( Bila Ada )
5. Piagam penghargaan ( Bila Ada )
6. Pas Foto Berwarna Ukuran 3 X 4 ( 2 Lembar )
7. Semua Persyaratan Dimasukkan Map Snel Plastik Warna Hijau Bagi laki – Laki ( 1 Buah )
8. Semua Persyaratan Dimasukkan Map Snel Plastik Warna Merah Muda Bagi Perempuan ( 1 Buah )
9. Melampirkan Kartu PIP/PKH/KIP ( Bagi Yang Punya )