Total Sistem Kinerja 10

Total Diobservasi
Total Pencapaian

% Pencapaian

2. NEONATUS
Alat Pantau 8: Perawatan Hipoglikemi Neonatus
Neonatus - Alat Pantau 8: Perawatan Hipoglikemi Neonatus
Nama Fasilitas:                                                                                                                                                                                   Kecamatan, K
Kota:                                                                                                                                                             
Penilai:                                                                                                                             Tanggal:                                                    
Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan, dan tanda − apabila tidak ditemukan
kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI BERI TANDA √

1 2 3
1 Dokter Anak melakukan evaluasi Catatan lengkap rekam medis neonatus berisi:
segera dan penatalaksanaan semua
neonatus dengan hipoglikemi
 1 Dokter Anak melakukan evaluasi
segera dan penatalaksanaan semua
neonatus dengan hipoglikemi
NO NILAI STANDAR KINERJA
NO NILAI STANDAR KINERJA
2 Dokter Anak melakukan evaluasi
segera dan penatalaksanaan semua
neonatus dengan hipoglikemi
NO NILAI STANDAR KINERJA
3 Penatalaksnaan yang sesuai untuk
terapi hipoglikemi pada neonatus
4 Peralatan dan perlengkapan untuk
perawatan hipoglikemi pada neonatus
tersedia dan siap pakai di fasilitas
kesehatan ini.
• Hasil anammnesis faktor risiko hipoglikemia bayi:
- Bayi dari ibu diabetes
- Bayi besar masa kehamilan
- Bayi kecil masa kehamilan (KMK)
- Bayi kurang bulan dan lewat waktu
- Bayi sakit atau stress
- Bayi puasa
- Bayi dengan polisitemia
- Bayi dengan eritroblastosis
- Obat-obat yang dikonsumsi ibu, misalnya steroid
KRITERIA VERIFIKASI BERI TANDA √
1 2 3
• Hasil pemeriksaan fisis pada neonatus terdapat:
- Jitteriness
- Rewel/gelisah
- Hypotonia
- Tangis highpitch
- Tangis lemah
- Sianosis
- Kejang atau tremor
- Letargi, gangguan menghisap
- Apnea, takipnea
- Hipotermia
• Pemeriksaan penunjang:
- Pemeriksaan glukosa darah
• Kriteria diagnosis ditentukan berdasarkan:
- klinis
- anamnesis
- pemeriksaan fisis
- pemeriksaan penunjang
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus terakhir. Jika tidak dapat mengkaji
catatkan alasannya pada kolom catatan.
KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK
• Neonatus dengan hipoglikemi dikonsultasikan
segera (sesuai SOP/KPI) pada Dokter Anak.
• Evaluasi dan penatalaksanaan segera neonatus dengan
hipoglikemi oleh Dokter Anak
KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK
Farmasi/ruang perawatan di fasilitas kesehatan ini mempunyai
persediaan cukup dextrose yang dapat digunakan pada setiap
waktu:
• Tempat penyimpanan dextrose
• Kulkas tempat penyimpanan nutrisi enteral/oral
• Injeksi dextrose 10%
Peralatan dan perlengkapan berikut tersedia dan siap pakai:
• Spuit 3cc, 5cc, 10cc, 20cc
• Set akses vena perifer
 4 Peralatan dan perlengkapan untuk
perawatan hipoglikemi pada neonatus
tersedia dan siap pakai di fasilitas
kesehatan ini.
1
Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK)‐Asuhan Neonatal Esensial: Protokol Asuhan Neonatal, halaman 218‐219
NO NILAI STANDAR KINERJA
5 Pemeriksaan laboratorium yang
sesuai dilakukan pada setiap
neonatus dengan hipoglikemi
6 Neonatus dengan hipoglikemi
menerima terapi yang sesuai.
NO NILAI STANDAR KINERJA
NO NILAI STANDAR KINERJA
7 Fasilitas kesehatan memiliki Standar Kaji SPO terapi dextrose atau nutrisis enteral/oral untuk kondisi seperti berikut:
Prosedur Operasional (SPO)
pemberian tatalaksana yang sesuai
pada kasus hipoglikemi neonatal.
8 Fasilitas menyelenggarakan
Technical update teknis regular
terjadwal untuk diagnosis dan
penatalaksanaan hipoglikemi yang
sering terjadi pada neonatus
9 Fasilitas melakukan audit semua
kematian neonatus terkait
hipoglikemi
NO NILAI STANDAR KINERJA
10 Terdapat sistem dalam upaya
meningkatkan kualitas rujukan pada
kasus neonatus dengan hipoglikemi
• Akses vena sentral
KRITERIA VERIFIKASI BERI TANDA √
1 2 3
Catatan rekam medis menunjukkan hasil pemeriksaan laboratorium, sebagai berikut:
• Pemeriksaan glukosa darah
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus terakhir. Jika tidak dapat mengkaji
catatkan alasannya pada kolom catatan.
Dalam rekam medis tercatat:
• Pemberian tatalaksana awal hipoglikemi sesuai standar
• Bentuk penulisan dextrose atau nutrisi enteral/oral, jumlah
dalam mg, cara pemberian, frekuensi per jam
KRITERIA VERIFIKASI BERI TANDA √
1 2 3
• Buat angka lebih sederhana dengan pembulatan, misalnya
4.3 menjadi 4 atau 48 menjadi 50
• Melakukan evaluasi dari pemberian dextrose atau nutrisis
enteral/oral sesuai algoritma tatalaksana hipoglikemi bayi
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus terakhir. Jika tidak dapat mengkaji
medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan.
KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK
• Neonatal hipoglikemi
Laporan kegiatan berikut di fasilitas kesehatan:
• Technical Update tentang diagnosis dan penatalaksanaan
hipoglikemi pada neonatus setidaknya setiap tahun
• Technical update tentang pemberian dextrose atau nutrisi
enteral/oral secara rasional yang dilakukan setidaknya setahun
sekali
Technical update adalah penyelenggaraan kegiatan penyegaran untuk semua bidan, perawat, do
spesialis berupa ceramah, video, video conference dsb.
Kaji dokumen berisi catatan tentang:
• Audit semua kematian neonatus akibat hipoglikemi
KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK
• Terdapat sistem yang berlaku dimana tim perujuk dapat
berkomunikasi 2 arah dengan tim RS Rujukan agar terjadi
stabilisasi pra rujukan yang optimal serta penatalaksanaan
optimal di tempat rujukan terkait neonatus dengan hipoglikemi
• Terdapat SPO di RS terkait komunikasi pra rujukan untuk
membantu FKTP melakukan stabilisasi pra rujukan pada kasus
neonatus dengan hipoglikemi

11 Terdapat sistem di RS dalam upaya
mengoptimalkan penatalaksanaan
hipoglikemi neonatus dengan
menggunakan komunikasi rujukan
balik
• Terdapat pengaturan terjadwal bagi pembinaan untuk
meningkatkan dan mempertahankan keterampilan tenaga
kesehatan di FKTP dalam melakukan stabilisasi prarujukan
untuk neonatus dengan hipoglikemi menggunakan berbagai
metode
Catatan rekam medis untuk neonatus yang dirujuk dengan BERI TANDA √
hipoglikemi mendokumentasikan:
1 2
• Terdapat petunjuk yang jelas bagi petugas kesehatan untuk
melakukan pemeriksaan lanjutan di FKTP (cek lis monitoring
pasca rawat neonatus dengan hipoglikemi)

• Tatalaksana lanjutan untuk mengatasi/mencegah terjadinya

hipoglikemi
• Edukasi tanda bahaya pada neonatus dengan pasca rawat
dengan hipoglikemi
Total Sistem Kinerja 10

Total Diobservasi
Total Pencapaian

% Pencapaian
                        Kecamatan, Kabupaten,

                       

a − apabila tidak ditemukan. Tuliskan pada

erlukan).

BERI TANDA √ CATATAN

3 4 5
 BERI TANDA √ CATATAN
3 4 5

hir. Jika tidak dapat mengkaji 5 rekam medis, maka

TIDAK N/A CATATAN

TIDAK N/A CATATAN

219

BERI TANDA √ CATATAN

3 4 5
m, sebagai berikut:

hir. Jika tidak dapat mengkaji 5 rekam medis, maka

BERI TANDA √ CATATAN

3 4 5

hir. Jika tidak dapat mengkaji 5 rekam

TIDAK N/A CATATAN

eperti berikut:

untuk semua bidan, perawat, dokter umum, dokter

TIDAK N/A CATATAN

BERI TANDA √
3 4 5