Alat Pantau 6B:

Penatalaksanaan Neonatus COVID-19 (SARS COV-2) di Rumah Sak

Neonatus - Alat Pantau 6B:
Penatalaksanaan Neonatus COVID-19 (SARS COV-2) di Rumah Sakit beserta Rujukan Balik yang Optimal
Nama Fasilitas:                                                                                                                                                                                   Kecamatan, K
Kota:                                                                                                                                                             
Penilai:                                                                                                                             Tanggal:                                                    
Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan, dan tanda − apabila tidak ditemukan
kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI BERI TANDA √

1 2 3 4
1 Dokter Anak melakukan evaluasi Pembagian neonatus dengan ibu suspek,
segera dan penatalaksanaan semua probable, terkonfirmasi COVID-19
neonatus dengan ibu suspek, probable, • Tanpa gejala
terkonfirmasi COVID-19 • Dengan gejala

Catatan lengkap rekam medis neonatus berisi:

Hasil pemeriksaan fisis pada neonatus
• Ada tidaknya distress napas
• Ada tidaknya demam
• Ada tidaknya penurunan kesadaran
• Ada tidaknya gangguan perfusi
• Ada tidaknya tanda-tanda syok
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI BERI TANDA √
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI
1 2 3 4
• Intoleransi minum
• Gejala lainnya
Pemeriksaan penunjang pada neonatus
• Swab (usap) RT-PCR SARS COV2
• Pemeriksaan darah lengkap
• Marker infeksi (CRP)
• Analisa gas darah
Pemeriksaan radiologi
• Foto X-ray
Kriteria diagnosis ditentukan berdasarkan:
- anamnesis
- pemeriksaan fisis
- pemeriksaan penunjang

Diklasifikasikan menjadi:
neonatus dengan ibu suspek, probable,
terkonfirmasi COVID-19:
• Tanpa gejala
• Dengan gejala

Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus terakhir. Jika tidak dapat meng
maka catatkan alasannya pada kolom catatan.

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI BERI TANDA √

1 2 3 4
2 Dokter Anak melakukan evaluasi • Neonatus dengan ibu suspek,
segera dan penatalaksanaan semua probable,terkonfirmasi COVID-19
neonatus dengan ibu suspek, probable, dikonsultasikan segera (sesuai SOP/KPI)
terkonfirmasi COVID-19 pada Dokter Anak.
• Evaluasi dan penatalaksanaan segera
neonatus dengan ibu suspek, probable,
terkonfirmasi COVID-19 oleh Dokter
Anak
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK

3 Penatalaksanaan yang sesuai untuk Terdapat SOP penatalaksanaan neonatus dengan ibu suspek, probable, terkonfirmasi COVID
neonatus dengan ibu suspek, probable,
terkonfirmasi COVID-19 adalah
tersedia untuk digunakan di fasilitas Terdapat laboratorium untuk memfasilitasi penatalaksanaan COVID-19, berupa pemeriksaa
kesehatan ini. swab (usap) SARS COV2
Terdapat fasilitas ruangan bertekanan negative atau yang dimodifikasi untuk persalinan dan
dengan ibu suspek, probable, terkonfirmasi COVID-19
4 Peralatan dan perlengkapan untuk • Dacron dan VTM (neonatus)
penatalaksanaan neonatus dengan ibu
suspek, probable, terkonfirmasi
COVID-19 • APD Level 3

5 SOP pengambilan swab (usap) SARS Pengambilan swab (usap) SARS COV2 untuk neonatus
COV2 untuk neonatus
1. Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK)‐Asuhan Neonatal Esensial: Protokol Asuhan Neonatal, halaman 218‐219
2. PPK Sepsis neonatorum UKK Neonatologi 2018, halaman 610

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK

6 Fasilitas kesehatan memiliki Standar Kaji SPO Penatalaksanaan yang sesuai untuk neonatus dengan ibu suspek, probable, terkon
Prosedur Operasional (SPO)
Penatalaksanaan yang sesuai untuk
neonatus dengan ibu suspek, probable,
terkonfirmasi COVID-19

7 Fasilitas menyelenggarakan Technical Laporan kegiatan berikut di fasilitas kesehatan:

update teknis regular terjadwal untuk
diagnosis dan penatalaksanaan neonatus • Technical Update tentang diagnosis dan penatalaksanaan infeksi pada neonatus se
dengan ibu suspek, probable, triwulan
terkonfirmasi COVID-19
Technical update adalah penyelenggaraan kegiatan penyegaran untuk semua bidan, peraw
dokter spesialis berupa ceramah, video, video conference dsb.

8 Fasilitas melakukan audit semua Kaji dokumen berisi catatan tentang kematian neonatus dengan ibu suspek, probable, terkon
kematian neonatus terkait neonatus
dengan ibu suspek, probable,
terkonfirmasi COVID- 19

9 Terdapat sistem dalam upaya
meningkatkan kualitas rujukan pada
kasus neonatus dengan ibu suspek,
probable, terkonfirmasi COVID-19
• Terdapat sistem yang berlaku dimana tim perujuk dapat berkomunikasi 2 arah den
agar terjadi stabilisasi pra rujukan yang optimal serta penatalaksanaan optimal di tem
neonatus dengan ibu suspek, probable, terkonfirmasi COVID- 19
• Terdapat SPO di RS terkait komunikasi pra rujukan untuk membantu FKTP melak
rujukan pada kasus neonatus dengan ibu suspek, probable, terkonfirmasi COVID-19

• Terdapat pengaturan terjadwal bagi pembinaan untuk meningkatkan dan mempert

tenaga kesehatan di FKTP dalam melakukan stabilisasi prarujukan untuk neonatus d
probable, terkonfirmasi COVID-19, neonatus dengan infeksi berat/sepsis

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK

10 Terdapat sistem di RS dalam upaya Catatan rekam medis untuk neonatus yang dirujuk dengan infeksi berat/sepsis mendokumen
mengoptimalkan penatalaksanaan
neonatus dengan ibu suspek, probable,
• Terdapat petunjuk yang jelas bagi petugas kesehatan untuk melakukan pemeriksaa
terkonfirmasi COVID-19 dengan
untuk neonatus dengan ibu suspek, probable, terkonfirmasi COVID-19
menggunakan komunikasi rujukan balik
• Penatalaksanaan lanjutan untuk neonatus dengan ibu suspek, probable, terkonfirm

• Edukasi tanda bahaya untuk dirujuk pada neonatus dengan ibu suspek, probable, t
19

Total Sistem Kinerja 10

Total Diobservasi
Total Pencapaian

% Pencapaian

Dalam 4 bulan terakhir ada berapa kasus?

Kalau > 5 RM -> cukup 5 saja

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07-MENKES-413-2020 Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian COVID-19
Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD) dalam menghadapi wabah COVID-19, Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan Repu
Kemenkes RI, Pedoman Pelayanan Antenatal,Persalinan,Nifas dan bayi Baru Lahir (revisi2),2020
Kemenkes RI,Pedoman Pencegahan Pengendalian Corona Virus disease (COVID-19)
V-2) di Rumah Sakit beserta Rujukan Balik yang Optimal

yang Optimal
                           Kecamatan, Kabupaten,

                          

nda − apabila tidak ditemukan. Tuliskan pada

iperlukan).

RI TANDA √ CATATAN
5

RI TANDA √ CATATAN
 CATATAN
5

s terakhir. Jika tidak dapat mengkaji 5 rekam medis,

RI TANDA √ CATATAN
5

TIDAK N/A CATATAN

k, probable, terkonfirmasi COVID-19

n COVID-19, berupa pemeriksaan tes cepat dan atau tes

imodifikasi untuk persalinan dan perawatan neonatus

218‐219

TIDAK N/A CATATAN

ngan ibu suspek, probable, terkonfirmasi COVID-19

ksanaan infeksi pada neonatus setidaknya setiap

garan untuk semua bidan, perawat, dokter umum,

dsb.

ngan ibu suspek, probable, terkonfirmasi COVID-19

k dapat berkomunikasi 2 arah dengan tim RS Rujukan

ta penatalaksanaan optimal di tempat rujukan terkait
si COVID- 19

an untuk membantu FKTP melakukan stabilisasi pra

obable, terkonfirmasi COVID-19

ntuk meningkatkan dan mempertahankan keterampilan

sasi prarujukan untuk neonatus dengan ibu suspek,
an infeksi berat/sepsis

TIDAK N/A CATATAN

infeksi berat/sepsis mendokumentasikan:

atan untuk melakukan pemeriksaan lanjutan di FKTP

nfirmasi COVID-19
ibu suspek, probable, terkonfirmasi COVID-19

us dengan ibu suspek, probable, terkonfirmasi COVID-

dan Pengendalian COVID-19
an Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Tahun 2020