2.

NEONATUS
Alat Pantau 5: Penatalaksanaan Neonatus Sepsis di Rumah Sakit bese
Neonatus - Alat Pantau 5:
Penatalaksanaan Neonatus Sepsis di Rumah Sakit beserta Rujukan Balik yang Optimal
Nama Fasilitas:                                                                                                                                                                                   Kecamatan, K
Kota:                                                                                                                                                             
Penilai:                                                                                                                             Tanggal:                                                    
Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan, dan tanda − apabila tidak ditemukan
kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI BERI TANDA √

1 2 3 4
1 Dokter Anak melakukan Pembagian bayi dengan infeksi berdasarkan berat lahir:
evaluasi segera dan • Bayi berat lahir rendah (BBLR) 1500-2499 gr
penatalaksanaan semua neonatus • Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) 1000- 1499 gr
dengan suspek infeksi. • Bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR)
<1000 gr

Angka Kematian Bayi akibat infeksi perkelompok berat lahir:

• Bayi berat lahir rendah (BBLR) <2500 gr
• Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) <1500 gr
• Bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR)
<1000 gr
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI BERI TANDA √
1 2 3 4
Catatan lengkap rekam medis neonatus berisi:
Hasil anammnesis faktor risiko infeksi maternal
• Adanya KPD >18 jam atau ketuban rembes
• Adanya demam >38oC pada 2 minggu terakhir
• Adanya ketuban berbau dan atau nyeri pada perut
bagian bawah
• Adanya bukti infeksi saluran kemih
• Kontraksi dini yang menyebabkan partus prematur

• Riwayat ISK, diare, atau infeksi lagi saat trimester 3

Hasil pemeriksaan fisis pada neonatus

• Ada tidaknya distress napas
• Ada tidaknya demam
• Ada tidaknya penurunan kesadaran
• Ada tidaknya gangguan perfusi
• Ada tidaknya tanda-tanda syok
• Intoleransi minum
• Gejala lainnya
Pemeriksaan penunjang pada neonatus
• Glukosa darah
• Pemeriksaan darah lengkap
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI BERI TANDA √
1 2 3 4
• Marker infeksi (CRP, procalcitonin)
• Analisa gas darah
• Kultur darah
• Lumbal pungsi
• Kultur cairan spinal (LCS)
Pemeriksaan radiologi
• Foto X-ray
Pemeriksaan dengan Kalkulator sepsis(https://neonatalsepsiscalculator.kaiserpermanente

Kriteria diagnosis ditentukan berdasarkan:

- anamnesis
- pemeriksaan fisis
- pemeriksaan penunjang

Sepsis diklasifikasikan menjadi:

• Sepsis awitan dini
• Sepsis awitan lambat

NO NILAI STANDAR KINERJA
2 Dokter Anak melakukan
evaluasi segera dan
penatalaksanaan semua neonatus
dengan suspek infeksi.
3 Neonatus dengan infeksi berat
atau sepsis menerima terapi
antibiotik yang sesuai.
NO NILAI STANDAR KINERJA
4 Antibiotik yang sesuai untuk
terapi infeksi pada neonatus
adalah tersedia untuk digunakan
di fasilitas kesehatan ini.
NO NILAI STANDAR KINERJA
5 Peralatan dan perlengkapan
untuk perawatan infeksi pada
neonatus tersedia dan siap pakai
di fasilitas kesehatan ini.
Sepsis diklasifikasikan menjadi:
• Unproven sepsis
• Proven sepsis
• Syok sepsis
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus terakhir. Jika tidak dapat mengkaji 5 r
catatkan alasannya pada kolom catatan.
KRITERIA VERIFIKASI BERI TANDA √
1 2 3 4
• Neonatus dengan suspek infeksi dikonsultasikan
segera (sesuai SOP/KPI) pada Dokter Anak.
• Evaluasi dan penatalaksanaan segera neonatus
dengan suspek infeksi oleh Dokter Anak
Dalam rekam medis tercatat:
• Pemberian antibiotik lini pertama sesuai standar
• Bentuk penulisan Antibiotik, jumlah dalam mg, cara
pemberian, frekuensi per jam
• Buat angka lebih sederhana dengan pembulatan,
misalnya 4.3 menjadi 4 atau 48 menjadi 50
• Contoh: Gentamisin 125 mg IV tiap 3 jam
KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK
Terdapat SOP pemilihan antibiotik berdasarkan kuman Rumah Sakit
SOP antibiotik lini 1
SOP antibiotik lini 2
SOP antibiotik lini 3/SOP antibiotika sesuai kultur
darah dan
atau kultur cairan spinal
Jika tidak ada, pemilihan antibiotik adalah (tuliskan jenis antibiotik)
Terdapat SOP perubahan antibiotik jika keadaan bayi tidak
membaik/perburukan
KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK
Farmasi/ruang perawatan di fasilitas kesehatan ini mempunyai persediaan cukup antibiotik berikut
digunakan pada setiap waktu
• Tempat penyimpanan obat
• Injeksi Gentamisin
• Injeksi Amikasin
• Injeksi Ampisilin/Ampisillin sulbaktam
• Injeksi Amoxycillin/amoxycillin clavulanic acid
• Generasi sefalosporin (Cefotaxime atau Ceftazidime)
• Injeksi antibiotika jenis lain/anti jamur
(Metronidazole,fluconazole dll)
• Spuit 1 mL
• Set infus (abocath dan selang infus)
• Set long line (venoket)
• Jarum 27, 25
 5 Peralatan dan perlengkapan
untuk perawatan infeksi pada
neonatus tersedia dan siap pakai
di fasilitas kesehatan ini.
6 SOP cara pemberian obat injeksi Pemberian obat antibiotik injeksi diberikan secara
1. Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK)‐Asuhan Neonatal Esensial: Protokol Asuhan Neonatal, halaman 218‐219
2. PPK Sepsis neonatorum UKK Neonatologi 2018, halaman 610
NO NILAI STANDAR KINERJA
7 Fasilitas kesehatan memiliki
Standar Prosedur Operasional
(SPO) pemberian antibiotik lini
pertama yang digunakan untuk
terapi infeksi pada neonatus.
8 Fasilitas menyelenggarakan
Technical update teknis regular
terjadwal untuk diagnosis dan
penatalaksanaan infeksi yang
sering terjadi pada neonatus
9 Fasilitas melakukan audit semua Kaji dokumen berisi catatan tentang:
kematian neonatus terkait
infeksi berat atau sepsis
10 Terdapat sistem dalam upaya
meningkatkan kualitas rujukan
pada kasus neonatus dengan
infeksi berat/sepsis
NO NILAI STANDAR KINERJA
11 Terdapat sistem di RS dalam
upaya mengoptimalkan
penatalaksanaan sepsis neonatus
dengan menggunakan
komunikasi rujukan balik
• Set PICC
• Set umbilikal
• Single dose
• Multi dose
• Lain-lain (jelaskan)
KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK
Kaji SPO terapi antibiotika untuk kondisi seperti berikut:
• Neonatal sepsis
Laporan kegiatan berikut di fasilitas kesehatan:
• Technical Update tentang diagnosis dan
penatalaksanaan infeksi pada neonatus setidaknya
setiap tahun
• Technical update tentang pemberian obat‐
obatan secara rasional termasuk antibiotik yang
dilakukan setidaknya setahun sekali
Technical update adalah penyelenggaraan kegiatan penyegaran untuk semua bidan, perawat,
spesialis berupa ceramah, video, video conference dsb.
• Audit semua kematian neonatus akibat infeksi
• Terdapat sistem yang berlaku dimana tim
perujuk dapat berkomunikasi 2 arah dengan tim
RS Rujukan agar terjadi stabilisasi pra rujukan
yang optimal serta penatalaksanaan optimal di
tempat rujukan terkait neonatus dengan infeksi
berat/sepsis
• Terdapat SPO di RS terkait komunikasi
pra rujukan untuk membantu FKTP melakukan
stabilisasi pra rujukan pada
KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK
kasus neonatus dengan infeksi berat/sepsis
• Terdapat pengaturan terjadwal bagi pembinaan
untuk meningkatkan dan mempertahankan
keterampilan tenaga kesehatan di FKTP dalam
melakukan stabilisasi prarujukan untuk neonatus
dengan infeksi berat/sepsis menggunakan berbagai
metode
Catatan rekam medis untuk neonatus yang dirujuk dengan infeksi berat/sepsis mendokumenta
 11 Terdapat sistem di RS dalam
upaya mengoptimalkan
penatalaksanaan sepsis neonatus
dengan menggunakan
komunikasi rujukan balik
• Terdapat petunjuk yang jelas bagi petugas
kesehatan untuk melakukan pemeriksaan lanjutan
di FKTP (cek lis monitoring pasca rawat neonatus
dengan riwayat infeksi berat/sepsis)

• Pengobatan antibiotika lanjutan untuk

mengatasi/mencegah terjadinya infeksi yang lebih
berat
• Edukasi tanda bahaya pada neonatus dengan
pasca rawat dengan infeksi berat/sepsis

Total Sistem Kinerja 11

Total Diobservasi
Total Pencapaian

% Pencapaian
Rumah Sakit beserta Rujukan Balik yang Optimal

                     Kecamatan, Kabupaten,

                     

− apabila tidak ditemukan. Tuliskan pada

rlukan).

ERI TANDA √ CATATAN

4 5
ERI TANDA √ CATATAN
4 5

ERI TANDA √ CATATAN

4 5
Jika tidak dapat mengkaji 5 rekam medis, maka

ERI TANDA √ CATATAN

4 5

N/A CATATAN

ntibiotik)

N/A CATATAN

iaan cukup antibiotik berikut ini yang dapat

219

N/A CATATAN

untuk semua bidan, perawat, dokter umum, dokter

N/A CATATAN

i berat/sepsis mendokumentasikan: