SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP/NR PTT :
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat praktek yang dimiliki : 1. Alamat :
Hari :
Jam :
No. SIP :
2. Alamat :
Hari :
Jam :
No. SIP :
3. Alamat :
Hari :
Jam :
No. SIP :
Menyatakan :
Bahwa di dalam pengisian kelengkapan permohonan Ijin Praktek ini apabila tidak
benar serta tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku, maka saya bersedia
dicabut Surat Ijin Praktek yang saya miliki dan dituntut sesuai dengan peraturan
yang berlaku.

Yang menyatakan,

Materai 10.000

................................
(nama & tanda tangan)
 SURAT PERNYATAAN

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Pekerjaan :

Alamat sesuai KTP :

Lulusan :

No. Ijazah :

Menyatakan bahwa saya benar-benar bekerja sebagai .....................................................................

di .......................................................................................................................................................

Alamat Praktek ..................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemohon

Materai 10.000

........................................
Kepada Yth,
Kepala DPMPTSP Sukoharjo
Di Sukoharjo

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama :
Alamat :
Jabatan : Dokter Umum / Dokter Spesialis

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya belum pernah mengurus Surat Izin Praktek di
tempat lain. Pengurusan Surat Izin Praktek ini adalah benar – benar yang pertama.
Demikian surat pernyataan ini saya ajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Sukoharjo, ..................................................
Hormat saya,

Materai 10.000