Anda di halaman 1dari 1

Surakarta, 4 Desember 2016

No. :
Lamp :
Hal : Permohonan Rekomendasi
Surat Ijin Praktik Kepada Yth.
Ketua POGI Cab. Surakarta
Di
Surakarta

Dengan hormat,

Dengan ini saya :

Nama : dr. Sutiyono, SpOG(K)


NPA POGI : SLO-02-01411
Jabatan : Anggota POGI Cabang Surakarta
Alamat Rumah : Tegalwinangun RT 02/13 Tegalgede, Karanganyar

Mengajukan permohonan rekomendasi perpanjangan Surat Ijin Praktik (SIP) di :

Nama Tempat Praktek : Praktek Perorangan


Alamat : Jl. Lawu Timur No.115. Karanganyar

Besar harapan saya atas terkabulnya permohonan ini. Atas perhatian dan perkenannya disampaikan
terima kasih.

Pemohon,

dr. Sutiyono, SpOG(K)


NPA POGI. SLO-02-01411

Anda mungkin juga menyukai