SURAT PERNYATAAN

TERDAMPAK COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Mahasiswa :
NIM :
Angkatan/ Semester :
Program Studi :
Alamat :
Nomor telepon :
Nama orang tua/ Penanggung :
biaya kuliah mahasiswa (isikan diri Anda
sendiri, jika selama ini mandiri)

menyatakan bahwa orang tua/ penanggung biaya kuliah saya:

Nama Orang tua/ penanggung biaya kuliah :

mahasiswa (isikan diri Anda sendiri, jika
selama ini mandiri)
NIK/ Nomor KTP :
Pekerjaan orang Tua/pengaggung :
Alamat Orang tua/penanggung :

Terdampak atau mengalami gangguan dalam mata pencahariannya karena wabah Covid-19 saat ini.

Penghasilan sebelum wabah Covid-19 (rata- :

rata per bulan, Rp….)
Penghasilan saat wabah Covid-19 (perkiraan :
dalam sebulan, Rp….)

KATEGORI DAMPAK (dikaitkan dengan kemampuan membayar uang kuliah)

Melihat kondisi ini, saya menilai penghasilan :  Terdampak berat atau terhenti
orang tua/ penanggung biaya kuliah saya  Terdampak sedang
dalam kategori dampak (pilih salah satu)  Terdampak ringan atau tertunda

Saya menyatakan bahwa surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Apabila ternyata terbukti ada
keterangan yang salah (palsu) saya siap menerima sanksi peraturan yang berlaku.

Demikian surat penyataan ini saya sampaikan untuk dijadikan dasar pengambilan kebijakan.

Jombang, …… September 2021

Menyetujui, Yang membuat pernyataan,
Orang Tua/ Wali
Materai Rp 10000

.
……………………………. ……………………………
NIM.

Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah…………….

……………………………
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................
No. KTP/NIK : .....................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
Instansi Asal : .....................................................................................
No. HP : .....................................................................................

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang mengalami
kendala financial karena terdampak pandemi Covid-19 sehingga tidak sanggup membayar
UKT/SPP Semester Gasal Tahun Akademik 2020/2021. Saat ini saya tidak sedang menerima
pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program Bidik misi atau beasiswa lain baik yang
berasal dari APBN/APBD atau swasta.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa, menerima sanksi
akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pengajuan bantuan UKT/SPP.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

....................., ............................ 2021

Yang Menyatakan,

Materai 10000
………………………………………..