LAMPIRAN 8

FORMAT PANDUAN PKKD 1 – S1 KEP. FKK UNIPRIMA

Nama Mahasiswa : ……………………....................……..
Ruangan : …………………......................………..
Tanggal Pengkajian : ……………….......................…………..

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : …………………….. Tgl. Masuk RS : ………..................

Tempat/Tgl.Lahir : …………………….. Sumber Informasi : ………………….

Umur : …………………….. ………………..…….
Jenis Kelamin : …………………….. Keluarga Yg dapat
Alamat : …………………….. Dihubungi : …………………….
…………….......…… Pendidikan : …………………….
Sts. Perkawinan : …………………….. Pekerjaan : …………………….
Agama : …………………….. Alamat : …………………….
Suku : …………………….. …………………….
Pendidikan : …………………….. Lain-Lain : …………………….
Pekerjaan : …………………….. …………………….
Lama kerja : ……………………..

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan/keluhan utama : …................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
2. Faktor Pencetus :
…………………………………………………………………………….....
.
………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………
….......
 3. Lamanya Keluhan:
4. Timbulnya Keluhan : ( ) Bertahap ( ) Mendadak
5. Faktor yang memperberat :
……………………………………………………………………….
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya, Sendiri :
…………………………………………
Oleh orang lain :
…………………………………………………………………………………….
7. Diangnosa Medik
a. ……………………………………… Tgl/Bln/Thn …..………………..…………………...
……
b. ……………………………………… Tgl/Bln/Thn …..…………..
…………………………...…
c. ………………………….........…..... Tgl/Bln/Thn …..
…………………………………………..
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit Yang Pernah Dialami.
a. Kanak-kanak :
…………………………………………………………………………………….
…………… b. Kecelakaan :
………………………………………………………………………………………………
…
c. Pernah dirawat : ………Thn ………………..Diagnosa : …………………
d. Operasi :………………………………………………………………
2. Alergi
Tipe Reaksi Tindakan
………………….. …………………………… …………………………
3. Imunisasi
Tipe Reaksi Tindakan
………………….. …………………………… …………………………
………………….. …………………………… …………………………
4. Kebiasaan : Merokok / kopi / obat / alcohol / lain-lain
5. Obat-obatan :
Lamanya ……………………………..Sendiri
………………………………………………
Orang lain (resep)
………………………………………………………………………………

6. Pola Nutrisi :
Sebelum Sakit :
 Berat badan : Kg Tinggi badan : Cm LLA : Cm
 Jenis makanan : …………………………………………………………………
 Makananan yang disukai : ……………………………………………………..
 Makanan yang tidak disukai : …………………………………………………
 Makanan pantangan : …………………………………………………………..
 Nafsu makan : ( ) Baik
( ) Sedang – alasan ; mual / muntah / sariawan
( ) Kurang - alasan ; mual / muntah / sariawan 
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir :
( ) Bertambah …….. Kg ( ) Tetap …..… Kg ( ) Berkurang ….…. Kg

Perubahan Setelah Sakit :

Jenis diet ……………………….…………………….. Nafsu makan ………………….
Rasa mual ( + / - ) Muntah …………………………………………………………….
Porsi makan …………………………………………………………………......................

7. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit :
A Buang Air Besar
Frekuensi : ……………… Perhari Penggunaan pencahar : ……...
Waktu : Pagi / siang / sore / malam
Konsistensi : ……………………………………………………………………….
 B Buang Air Kecil
Frekuensi : ……… perhari Warna : ………… …….. Bau : …………….
Frekwensi : ……………… Keluhan Lain : ………………………………….
Perubahan Setelah Sakit :
A. Buang Air Besar
Frekuensi : ……………… Perhari Penggunaan pencahar : ……...
Waktu : Pagi / siang / sore / malam
Konsistensi : ………………………………………………………………
B. Buang Air Kecil
Frekuensi : ……… perhari Warna : ………… …….. Bau : …………….
Frekuensi : ……………… Keluhan Lain : ………………………………….
8. Pola Tidur dan Istirahat Sebelum Sakit :
Waktu Tidur (jam) : ………………………………………………………………
 Lama tidur / hari : ……………………………………………………………… 
Kebiaasaan pengantar tidur : ……………………………………………
 Kebiasaan saat tidur : ……………………….............................………………..
 Kesulitan dalam tidur :
( ) Menjelang tidur
( ) Sering / mudah terbangun
( ) Merasa tidak puas setelah bangun tidur Perubahan
Setelah Sakit :
………………………………………………………………………………………………
……...
………………………………………………………………………………………………
……...
............................................................................................................................................

9. Pola Aktifitas Dan Latihan Sebelum

Sakit :
 A Kegiatan dalam pekerjaan :
……………………………………………………………..
B Olah raga :
Jenis : ……………………………… Frekuensi : ………………………
C Kegiatan diwaktu luang :
………………………………………………………………
Perubahan Setelah Sakit:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………….
10. Pola Pekerjaan Sebelum Sakit :
a. Jenis pekerjaan : ………………………… Lamanya : …………………
b. Jumlah jam kerja : ………………………… Lamanya : …………………
c. Jadwal kerja : …………………………
Perubahan Setelah Sakit :
………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………
……
......................................................................................................................................... .
..................................................................................................................................
......
IV. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

Keterangan :
: Laki-Laki
: Meninggal
: Satu Rumah : Klien
: Perempuan : Kawin ? : Tidak Diketahui
Komentar :
Generasi I :
Generasi II :
Generasi III :
V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi :
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
……….

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola Pikir & Persepsi
 a. Alat Bantu yang digunakan : Kacamata / alat pendengaran / ………………
b. Kesulitan yang dialami :
( ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit,
( ) menurunnya sensitifitas terhadap panas atau dingin
( ) membaca & menulis
2. Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : ………………………………………………………….
Harapan setelah perawatan :
……………………………………………………………......
Perubahan setelah sakit :
……………………………………………………………………
3. Suasana hati :
…………………………………………………………………………………. Rentang
perhatian : ……………………………………………………………………………
4. Hubungan / komunikasi
a. Tempat Tinggal.
( ) Sendiri
( ) Bersama , yaitu :
……………………………………………………………………. b. Bicara
( ) Jelas Bahasa Utama : ………………………………
( ) Relevan
( ) Mampu mengekspresikan Bahasa Daerah : ………………………..
( ) Mampu mengerti orang lain

c. Kehidupan Keluarga.
1. Adat istiadat yang dianut : …………………………………………………………..
2. Pembuat Keputusan Keluarga :
………………………………………………………
3. Pola komunikasi :
……………………………………………………………………..
4. Pola keuangan : ( ) Memadai ( ) Kurang
 d. Kelukitan dalam hubungan keluarga.
( ) Hubungan dengan orang tua
( ) Hubungan dengan sanak saudara
( ) Hubungan perkawinan
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi :
( ) Fertilitas ( ) Mensturasi. Lainnya : ……………………...............…
( ) Libido ( ) Kehamilan ..............……………………….
( ) Ereksi ( ) Alat kontrasepsi. …………………………………
b. Pemahaman tentang seksual :
…………………………………………………………
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan.
( ) Sendiri
( ) Dibantu orang lain :
………………………………………………………………..
b. Yang disukai tentang diri sendiri :
………………………………………………………
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan :
…………………………………………………….
d. Yang dilakukan jika stres :
( ) Pemecahan ( ) Makan
( ) Tidur ( ) Makan obat
( ) Cari pertolongan
( ) Lain (diam/marah/dll) :
………………………………………………………………

e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : …………………………

…………………………………………………………………………………………
……..
 7. Sistem nilai dan kepercayaan.
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : ……………………………………………………
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayan penting bagi anda ( ) Ya ( ) Tidak
c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) : ……………...........
……….
………………………………………………………………………………………….......
d. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS : ……..........……….
………………………………………………………………………………………….......
8. Tingkat perkembangan.
Usia Karakteristik

VII. PENGKAJIAN FISIK

1. Kesadaran : ……………………………………… Keadaan Umum :
………………….
Tanda-tanda Vital : TD : mmHg N: x/menit
o
P : x/menit S : C
2. Kepala :
a. Inspeksi :
 Bentuk Kepala
………………………………………………………………………………
Kesimetrisan Muka, Tengkorak
…………………………………………………………..
 Warna/distribusi rambut/kulit kepala
…………………………………………………….. b. Palpasi :
 Massa………………………………… Nyeri Tekan
……………………………………
c. Keluhan yang berhubungan :
 Pusing / sakit kepala / ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
3. Mata :
 a. Inspeksi :
 Kelopak mata ………………………………………………………………………………
 Konjungtiva …………………………………………………………………………………
 Sklera ………………………………………………………………………………………
 Ukuran pupil ……………….. Isokor …………….............. Visus ……………………
 Reaksi terhadap cahaya ……………………Gerakan bola mata …………..………… b.
Palpasi :
 TIO ……………………………Massa Tumor …………………Nyeri Tekan …...…… c.
Lain – lain
Fungsi Penglihatan :
 Baik / kabur / tidak jelas / ……………………….Dua bentuk ………………………….
 Rasa sakit …………………. Pemeriksaan mata terakhir ………………………....
 Operasi ……………………………………………………………………………………..
 Lain-lain ............……………………………………………………………………………..
4. Hidung :
a. Inspeksi :
Bentuk
/kesimetrisan……………………………………………bengkak………………………
Septum ………………… Warna ……………………
secret……………………………… b. Palpasi :
Sinus ……………………………………Nyeri tekan/bengkak
…………………………… c. Lain-lain :
Passase udara……… Reaksi alergi ………Cara mengatasinya ……………………
5. Mulut dan Tenggorokan : Gigi geligi ………………… Caries
…………………… Kulit / gangguan bicara
……………………………………………………………
Kesulitan menelan …………………………………………………………………
Pemeriksaan gigi terakhir …………………………………………………………
6. Leher
a. Inspeksi :
 - Bentuk/kesimetrisan……………………………………………………………………
……
- Mobilisasi
leher………………………………………………………………………………
b. Palpasi:
- Kelenjar tiroid…………………………………… kelenjar limfe
…………………………
- Vena jugelaris
………………………………………………………………………………
7. Dada, Paru-paru, Jantung :
Inspeksi :
- Bentuk dada………………………………Kesimetrisan
………………………………
- Ekspansi dada …………………………….Retraksi
………………………………………
Palpasi :
- Nyeri tekan ……………………….. Massa
tumor…………………………………………
- Taktil fremitus ………………………………Denyut apeks…….
…………………………
Auskultasi :
- Suara napas ……………………………Suara tambahan : Rongkhi ………………
Wheezing ………………………. Bunyi jantung I dan II
………………………………
Gallop ……………………………………........
……………………………………………
Perkusi :
…………………………………………………………………………………………
8. Abdomen :
Inspeksi :
Kesimetrisan dan warna sekitar
………………………………………………………………..
Auskultasi :
 Perilstatik
…………………………………………………………………………………………
Perkusi :
Identifikasi batas
organ………………………………………………………………………….
Palpasi :
Hepar/Lian/Ginjal/Kandung kemih :
……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……..
9. Genitalia dan Status Reproduksi : Kehamilan
……………………………………………..
Buah dada ……………………………. Perdarahan ……………fluor Albus
………………
Prostat ………………………………………………… Penggunaan kateter ……………
10. Status Neurologis : GCS  E :… …… M ………... V …..….. Syncop ( + / - )
Refleks Patologis : Kernig sign (+ /-) Laseq Sign (+ /-) Brusinsky (+ /-) Babinsky (+ /-)
Chaddock (+/-) Refleks Fisiologis : Bisep ( + / - ) Trisep ( + / - ) Patella ( + / - )
11. Ekstremitas :
Keadaan ekstremitas ……………........……… Kesimetrisan ………………………..
Atropi …………………… ROM ………………… Edema ……………..................
…… Cyanosis ……………… Akral ………………. Kekuatan Otot :
…….......................
Nadi perifer : ………... Capilarry refilling …...........… detik Nyeri ……………
Palpitasi ( + / - ) Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) …………………………..
Clubbing ( + / - ) Baal ( + / - )

VIII. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium
 2. Radiologi

IX. TERAPI MEDIS

Obat – obatan :

KESAN PERAWAT TERHADAP KLIEN :

KESIMPULAN :

PATOFISIOLOGI :
ASUHAN KEPERAWATAN
1. ANALISA DATA
Data Etilogi Masalah
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

N Diagnosa Keperawatan (SDKI) KODE

O
3. INTERVENSI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

O KEPERAWATAN (SLKI) (SIKI)
(SDKI_)
N Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
O (SDKI_) (SLKI) (SIKI)
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Waktu Implementasi Hasil

Hari/Tanggal Waktu Implementasi Hasil
5. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi

Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi