PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT : Ruang Psikosomatik

TANGGAL DIRAWAT : 7 – 8 – 2017

I. IDENTITAS KLIEN

Initial : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tanggal Pengkajian : Kamis, 4 – 7 – 2019

Umur : 36. Tahun

No. RM : 00 00 31

II. ALASAN MASUK : klien mengatakan bahwa klien tidak tahu alasan klien masuk
rumah sakit, namun menurut rekam medis, tercatat bahwa klien datang di antar oleh bapak
mantri karena klien mengamuk-ngamukk.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu :
 Ya  Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil  Kurang berhasil  Tidak berhasil

Pelaku / usia korban/usia saksi/usia

3. Aniaya fisik

Aniaya seksual   

Penolakan   

Kekerasan dalam   

keluarga

tindakan kriminal   

Jelaskan NO. 1, 2, 3 : klien mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit sebelumnya,
namun menurut data di dalam rekam medis, klien pernah masuk rumah sakit, dan
dilakukan pengobatan, namun pengobatan tidak berhasil. Klien juga pernah
melakukan kekerasan dalam keluarga dengan menganiaya ayahnya dan klien sebagai
pelaku, sehingga klien mengalami penolakan dari keluuarga klien.

Masalah Keperawatan : - Koping Keluarga, – Koping Individu, - Resiko Perilaku

Kekerasan, - Resiko Pasca Trauma.
 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
 Ya  Tidak

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan Keperawatan

Adik Kandung (Tn.R) Isolasi Sosial Perawatan Lanjut

Masalah Keperawatan : Koping Keluarga Inefektif

IV. FISIK
1. Tanda Vital : TD : 100/80 , N : 80x/menit , R : 16x/menit , S : 36C
2. Ukur : TB : 165 , BB : 65 Kg
3. Keluhan fisik : klien mengatakan tidak ada keluhan sakit pada fisiknya
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL

1. GENOGRAM

36.tahun

: Tinggal Serumah
Keterangan :
: Cerai

: Perempuan : Pasien / Klien

: Laki-laki

: Laki –Laki

: Permpuaan Meninggal
 Klien mengatakan, klien merupakan anak pertama dari 5 orang bersaudara. Klien
juga mengatakan bahwa klien sudah menikah dan memiliki 3 orang anak, dan
istrinya pun masih ada, namun yang tercatat di rekam medis mengatakan bahwa
klien sudah bercerai dengan istrinya, sehingga klien sulit menemukan calon istri
sebagai pengganti sehingga klien mengalami gangguan jiwa dengan masalah
halusinasi.

Masalah keperawatan : Perubahan proses pikir

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : klien mengatakan dia menyukai seluruh anggota tubuhnya.
b. Identiras : klien mampu mengambil keputusan untuk melakukan sesuatu.
c. Peran : klien mengatakan pernah bersekolah.
d. Ideal diri : klien mengatakan klien ingin sembuh, dan pulang ke rumah.
e. Harga diri : klien merasa malu jika ketika pulang ke rumah dan ada yang
memanggilnya dengan sebutan “ Orang Gila”.

Masalah keperawatan : HDR ( Harga Diri Rendah )

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : klien mengatakan orang yang berarti bagi klien adalah ayah
dan ibu ( orang tua ).
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : klien mengatakan klien
mengikuti kkegiatan, namun ketika disuruh oleh perawat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien mengatakan, klien lebih
suka menyendiri dan tidak suka keramaian.

Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyainan : klien mengatakan klien menganut agama islam.
b. Kegiatan ibaasdah : klien mengatakan klien melakukan kegiatan ibadah hanya
ketika ada perintah dari perawat.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapih
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara Berpakaian Seperti Biasa : klien berpakaian seperti biasa dan rapih.

Masalah keperawatan : Defisit Keperawatan Diri.

2. Pembicaraan
 Cepat  Gagap
 Keras  Inkohren
3. Aktivitas motorik
 Lesu  Tegang  Gelisah  Agitasi
 Tik  Grimasen  Tremor  Kompulsif

Klien menjawab setiap pertanyaan dengan cepat, serta tidak terdapat gangguan
mototrik seperti yang disebutkan diatas terhadap klien.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
4. Alam perasaan
 Sedih  Putus asah  Gembira berlebihan
 Ketakutan  Khawatir

Klien mengatakan, perasaan klien biasa-biasa saja.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
5. Afek
 Datar  Labil
 Tumpul  Tidak sesuai

Afek klien terlihat datar atau terlihat biasa-biasa saja

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
6. Interaksi selama wawancara
 Bermusuhan  Tidak kooperatif  Mudah tersinggung

Saat wawancara bersama klien, klien terlihat biasa-biasa saja.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
7. Persepsi
 Pendengaran  Penglihatan  Peraba
 Pengecapan  Penciuman

Klien tidak dapat membedahkan warna hijau dan biru.

Masalah keperawatan :
8. Proses pikir
 Sirkumtansial  Tangensial  Kehilangan asosiasi
 Flight of idea  Blocking  Pengulangan pembicaraan/Persevarasi

Klein menjawab, namun tiba-tiba berhenti dan kembali lanjut menjawab atau
menjelaskan, seakan-akan klien sedang berpikir.
Masalah keperawatan : perubahan proses pikir
9. Isi pikir
 Obsesi  Fobia  Hipokondria
 Depersonalisasi  Ide yang terkait  Pikiran magis
Waham :
 Agama  Somatik  Kebesaran  Curiga
 Nihilistik  Sisip pikir  Siar pikir  Kontrol pikir

Klien mengatakan “ Ia” ketika diberikan pilihan dan mengatakannya secara

berulang-ulang, seakan-akan orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan,
namun pada kenyataannya, hal itu salah/tidak benar.
Masalah keperawatan : Perubahan Proses Pikir

10. Tingkat kesadaran

 Bingung  Sedasi  Stupor

Disorientasi

 Waktu  Tempat  Orang

Klien tampak bingung saat ditanya, pada jam 10 Wit di Rumah Sakit Umum
Khusus Daerah Kota Ambon, dengan klien atas nama Tn. S

11.Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang  Gangguan daya ingat jangka
pendek
 Gangguan Daya Ingat Saat Ini  Konfabulasi

Ketika memberikan pertanyaan kepada klien dan klien menjawab dengan baik,
kemudian melanjutkan percakapan dengan pertanyaan yang lain kepada klien,
klien pun menjawab dengan baik, namun ketika ditanya kembali dengan
pertanyaan yang awal, klien menjawab dengan baik, namun jawaban klien
tidak sama dengan jawaban sebelumnya.
Masalah keperawatan : Perubahan Proses Pikir

12.Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih  Tidak Mampu Konsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana

Klien mampu berhitung sederhana, namun klien tidak mampu berkonsentrasi,

dimana ketika sedang berhitung dan kemudian adanya pemotongan
pembicaraannya, dan disuruh lanjut berhitung, namun klien kembali
menghitung dari awal.
Masalah keperawatan : Perubahan Proses Pikir
 13.Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan  Gangguan bermakna

Ketika diberikan kesempatan untuk klien mengambil keputusan, dengan

contoh : “ saat pagi klien memilih mandi terlebih dahulu atau makan ataukah
makan terlebih dahulu baru mandi ? “ Dan kemudian klien mengatakan klien
memilih mandi terlebih dahulu baru makan, sedangkan untuk malamnya, klien
memilih makan terlebih dahulu baru mandi, agar setelah itu klien tidur.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

14.Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalakan hal-hal dirinya diluar

Klien mengatakan bahwa klien tidak sakit, seakan-akan klien mengingkari

penyakitnya.
Masalah keperawatan : Perubahan Proses Pikir

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

( PASIEN INVENTARIS)

1. Makan
 Bantuan minimal  Bantuan total
2. BAB/BAK
 Bantuan minimal  Bantuan total

Klien mampu mempersiapkan makan serta lainnya tanpa bantuan dari perawat.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
3. Mandi
 Bantuan minimal  Bantuan total
4. Berpakain / berhias
 Bantuan minimal  Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
 Tidur siang lama : jam 1 siang s/d jam 3 sore
 Tidur malam lama : jam malam 7 s/d pagi
 Kegiatan sebelum dan sesudah tidur : - Klien Hanya Duduk
- Menyimpan Tempat Tidur
6. Penggunaan obat
 Bantuan minimal  Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan  Ya  Tidak
Perawatan pendukung  Ya  Tidak
 8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan  Ya  Tidak
Menjaga kerapian rumah  Ya  Tidak
Mencuci pakaian  Ya  Tidak
Pengaturan keuangan  Ya  Tidak
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja  Ya  Tidak
Transportasi  Ya  Tidak
Lain –lain  Ya  Tidak

Klien melakukan semua kegiatan tanpa dibantu oleh oleh perawat, namun
dalam hal perawatan diri untuk mani, klien menungguh perintah dari perawat.
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruksi Menghindar mencederai
Olahraga Lainnya
lainnya

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Klien mengatakan keluarga dan saudarah tidak pernah datang menjenguk.
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan lingkungan rumah sakit karena
hungan klien dengan lingkungan baik-baik saja.
 Masalah dengan pendidikan, spesifik
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan lingkungan sekolah, dan klien juga
mengatakan bahwa klien pernah bersekolah.
 Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Klien tidak pernah mengalami masalah dalam bekerja, klien mengtakannya
karena dulunya klien pernah bekerja di bengkel.
 Masalah ekonomi, spesifik
Klien mengatakan dulunya kebutuhan ekonomi keluarganya berkecukupan,
ketimbang di rumah sakit klien tida memiliki penghasilan, karena klien tidak
bekerja.
  Masalah pelayanan kesehatan, spesifik
Klien mengatakan bahwa klien tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan,
namun klien ingin pulang kerumah karena merasa kangen/rindu dengan anak-
anaknya, namun keluarga klien tidak mau menerima klien untuk kemali lagi
kerumah.
Masalah keperawatan: Koping keluarga

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :

 Penyakit jiwa  Sistem pendukung
 Faktor presipitasi  Penyakit fisik
 Koping  Obat – obatan

Klien tidak tahu penyakit apa yang di derita oleh klien.

Masalah keperawatan : Perubahan Proses Pikir
ANALISA DATA

Data Masalah
1. Ds: - klien mengatakan kalau, klien Harga Diri Rendah
merasa malu jika ada orang yang ( HDR )
memanggil klien dengan sebutan “
Orang Gila”.
Do :-klien tampak murung
- klien tampak menyendiri
- klien tampak mengurung diri di
kamar

2. Ds : klien mengatakan klien lebih suka

menyendiri dari pada duduk berbicara
dengan orang lain. Isolasi Sosial
Do: - klien tampak murung (ISOS)
- klien tampak menyendiri
- klien tampak mengurung diri di
dalam kamar
- klien kurang kontak mata saat
berbicara dengan orang lain.
- saat sedang berbicara dengan klien,
klien menjawab sambil berjalan
masuk ke kamar.

3. Ds : - klien mengatakan, klien akan

mandi jika di suruh oleh perawat.
Do : - kulit klien tampak kusam, Defisit Perawatan Diri
- klien tampak menggaruk-garuk
kulitnya karena gatal, dan lain-lain.
- klien tampak tidak rapi.

4. Ds : - klien mengatakan klien tidak tahu

alasan kenapa klien masuk rumah sakit.
Do : - klien tampak bingung
- klien sulit berkonsentrasi ketika Perubahan Proses Pikir
disuruh berhitung.
- klien klien menjawab setiap
pertanyaan dengan bai, namun
kadang jawaban tidak sesuai
dengan pertanyaan.

5. Ds : klien mengatakan klien ingin pulang

ke rumar untuk berkumpul dengan
keluarganya, namun keluarga klien
tidak mau menerima klien lagi. Koping Keluarga
Do : - klien terlihat murung dan tampak
 sedih.
- klien sering kali menangis karena
mengingat anak-anaknya di rumah.

XI. ASPEK MEDIK :

Diagnosa Medik ;
Menurut diagnosa medis yang tertulis dalam buku rekam medis, menyatakan bahwa
klien mengalami gangguan halusinasi.
Terapi medik ;
Terapi yang digunakan untuk menangani penyakit klien yaitu dengan menggunakan :
- Risperidon 2.mg, 2x1 tablet per hari

- Chlorpromazine 100.mg per hari

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

I. Daftar masalah keperawatan
1. Harga Diri Rendah
Ds: - klien mengatakan kalau, klien merasa malu jika ada orang yang memanggil
klien dengan sebutan “ Orang Gila”.
Do :-klien tampak murung
- klien tampak menyendiri
- klien tampak mengurung diri di kamar

2. Isolasi Sosial

Ds : klien lebih suka menyendiri dari pada duduk berbicara dengan orang lain.

Do: - klien tampak murung

- klien tampak menyendiri

- klien tampak mengurung diri di dalam kamar

- klien kurang kontak mata saat berbicara dengan orang lain.

- saat sedang berbicara dengan klien, klien menjawab sambil berjalan masuk
ke kamar

3. Defisit Perawatan Diri

Ds : - klien mengatakan, klien akan mandi jika di suruh oleh perawat.

Do : - kulit klien tampak kusam,

- klien tampak kurang rapi

- klien tampak menggaruk-garuk kulitnya karena gatal, dan lain-lain.

4. Gangguan Proses Pikir
Ds : - klien mengatakan klien tidak tahu alasan kenapa klien masuk rumah sakit.
 Do : - klien tampak bingung.

- klien sulit berkonsentrasi ketika disuruh berhitung.

- klien klien menjawab setiap pertanyaan dengan bai, namun kadang jawaban
tidak sesuai dengan pertanyaan.

5. Koping Keluarga

Ds : klien mengatakan klien ingin pulang ke rumar untuk berkumpul dengan

keluarganya, namun keluarga klien tidak mau menerima klien lagi.

Do : - klien terlihat murung dan tampak sedih.

- klien sering kali menangis karena mengingat anak-anaknya di rumah.

II. Pohon Masalah

1. Harga Diri Rendah

Isolasi soaial

Harga diri rendah kronik

Koping individu tidak efektif

2. Isolasi sosial

Resiko perubahan sensori-sensori : halusinasi

Isolasi sosial : menarik diri core problem

Ganggguan konsep diri : harga diri rendah

3. Defisit perawatan diri

Isolasi sosial : menarik diri
 Defisit perawatan diri : mandi, berdandan

Harga diri rendah kronis

4. Perubahan proses pikir

Kerusakan komunikasi verbal

effect

Perubahan proses pikir : waham

Core problem

Harga diri rendah kronik

cause

XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Harga diri rendah

2. Isolasi sosial:

3. Defisit keperawatan diri

4. Gangguan proses pikir

5. Koping keluarga

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN

 KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI UNIT AWAT INAP

RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH PROVINSI MALUKU

Nama : Tn. S Ruangan : Psikosomatik No . RM : 000031

Tanggal Diagnosa Implementasi Tindakan Evaluasi

Keperawatan
Rabu , 10 juli Isolasi Sosial : Membina hubungan saling S:
2019 Menarik Diri Core percaya dengan klien :
Problem  Menyapa klien dan  Klien
memberi salam. menjawab
 Memprkenalkan salam dan
diri kepada klien, menyyebittka
serta meminta klien n nama,
mmemperkenalkan umur, dan
diri. hobbi dengan
 Mengajar klien baik.
untuk berkenalan  Klien mampu
dengan orang lain. berkenalan
 Menjelaskan dengan orang
kepada klien lain.
penyebab isolasi  Klien
sosial mengerti
 Menjelaskan dengan apa
kepada klien yang di
bagaimana cara jelaskan,
berinteraksi dengan sehingga
orang di sekitar ketika
untuk menghindari disuruh
rasa kesepian, mengulangin
sehingga tidak ya, klien
cenderung menarik mampu untuk
diri dari lingkungan menjelaskan
sekitar. kembali.
 Menunjukan sikap O:
empati kepada  Klien mau
klien. berjabat
 Masukkan pada tangan untuk
jadwal berkenalan berkenalan.
dalam kegiatan  Klien
keseharian klien. berjalan ke
arah orang-
orang
disekitar
untuk
berkenalan
 Klien
 menjelaskan
kembali apa
yang telah di
ajarkan.
 Klien dapat
melakukan
kontak mata
dengan orang
lain,
tersenyum,
dll
dibandingkan
hari-hari
sebelumnya.
A:
 SP 1 Teratasi
P:
 Anjurkan
klien untuk
sering –
sering
berkenalan,
serta duduk
bercerita
dengan orang
lain, agar
dapat
menghindari
rasa kesepian,
serta dapat
mengurangi
beban pikiran
klien.

( Mahasiswa )

Sarah . Laimeheriwa