DAFTAR ISI TOOLS PRASAT KEPERAWATAN

STASE PRASAT HALAMAN

ROM ankle

Pemeriksaan kaki diabetik

Perhitungan diit DM
Pengkajian terfokus keluarga (NANDA)
Pengkajian Spiritual
Penyusunan SAP
Progresive muskular relaxtion
Penkes obat TBC
Tabulasi data (blm)
Batra
KOMUNITAS Inhalasi sederhana
Senam anti hipertensi
Status gizi keluarga
Keseimbangan Sulivan
SPMSQ
Senam Diabetes
Pengkajian GDS
Pengkajian MMSE
Senam Otak
Senam Anti disminore (hard)
Penkes diet DM & HT
Senam meridian
Membuat bubur bayi
 PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
PEMERIKSAAN ROM ANKLE ( KASUS DM + ULKUS )

NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER:

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 5
4 Menjelaskan langkah prosedur 5
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
6 Mencuci tangan 2
B FASE KERJA
1 Memberikan posisi nyaman (berbaring/duduk) pada klien 3
2 mendekatkan daerah kaki yang akan dilakukan tindakan 3
3 menggunakan sarung tangan 5
4 melepas bandage (balutan ) pada kaki 4
mengukur sudut sendi ankle (fleksi dan ekstensi) dengan alat goniometer dan
5
mencatat hasilnya 7
6 Warming up : tangan kiri memegang daerah distal kaki 6
dan tangan kanan memegang plantar kaki, selanjutnya
diputar sebanyak 3 kali (@ 10 kali hitungan )
Gerakan inti
7 melakukan gerakan fleksi ankle sebanyak 3 kali (@ 10 kali hitungan) 6
8 melakukan gerakan ekstensi ankle sebanyak 3 kali (@10 kali hitungan ) 5
9 Cooling down : memutar-mutar ankle sebanyak 3 kali (@ 10 kali hitungan) 5
mengukur kembali : sudut fleksi, sudut ekstensi dengan goniometer dan mencatat
10 hasilnya 7
11 merapikan kembali pasien 3
12 mencuci tangan 5
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan (menyampaikan hasil pemeriksaan) 5
2 menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 mengadakan kontrak waktu berikutnya 2
4 Berpamitan 2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Melakukan komunikasi terapeutik selama melakukan tindakan 4

2 Ketelitian selama tindakan 3

3 Keamanan klien selama tindakan 3
TOTAL 100

Keterangan : Observer,
TIDAK : Tidak dilakukan
 YA : Dilakukan dengan sempurna

( )
Standar kelulusan nilai 75

PENCAPAIAN KOMPETENSI
PERHITUNGAN DIIT DM

NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program terapi 3
2 Menyiapkan alat 3

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menanyakan kesiapan pasien 3

C FASE KERJA
1 Mengkaji kondisi pasien (jenis kelamin, usia, tingkat aktivitas, BB, IMT) 10
2 Menghitung kebutuhan kalori berdasarkan kondisi pasien 10
3 Menyusun kebutuhan masing-masing zat gizi /menyesuaiakan standar diit yang 10
4 Menyusun kebutuhan menyesuaikan takaran rumah tangga 12
5 Menyusun variasi menu berdasarkan kebiasaan pasien 14
6 Mengatur jadual menu bersama klien dan keluarga 14

D FASE TERMINASI
1 Menyimpulkan hasil perhitungan diit 5
2 Melakukan kontrak pertemuan selanjutnya 4
 3 Berpamitan 3
TOTAL 100

Keterangan : Observer
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna

( )

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

PENGKAJIAN TERFOKUS KELUARGA

NAMA : TANGGAL :
NIM :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program pengkajian terfokus keluarga 3
2 Menyiapkan alat 3

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
 4 Menanyakan kesiapan keluarga 3

C FASE KERJA
1 Menanyakan keluhan yang dirasakan klien 3
2 Melakukan anamnesa keluarga terkait sistem yang dikeluhkan 8
3 Melakukan pemeriksaan fisik terfokus pada klien yang sakit (PADA SAAT 8
UJIAN INI TIDAK DILAKUKAN)
4 Mengkaji kemampuan keluarga mengenal masalah 8
5 Mengkaji kemampuan keluarga mengambil keputusan terkait masalah 8
6 Mengkaji kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit 8
7 Mengkaji kemampuan keluarga mengatur lingkungan untuk menunjang 8
kesehatan
8 Mengkaji kemampuan memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan 8
9 Melakukan pengkajian lingkungan terkait keluhan klien (meminta ijin ke 8
keluarga untuk BAK)

D FASE TERMINASI
1 Menyimpulkan hasil pengkajian 8
2 Melakukan kontrak pertemuan selanjutnya 4
3 Berpamitan 3
TOTAL 100

Keterangan : Observer
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna

Standart nilai kelulusan 75 ( )

 PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
PENILAIAN PENGKAJIAN TERFOKUS

NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :

NO ITEM PENILAIAN BOBOT NILAI TOTAL

1 Menjelaskan tujuan tindakan 6

2 Menjelaskan langkah prosedur 6
3 Menyiapkan klien/ klg sesuai dengan tindakan 4
4 Menanyakan keluhan utama 10
5 Melakukan pengkajian PQRST sesuai keluhan utama 20
6 Menanyakan keluhan tambahan 4
7 Melakukan pemeriksaan fisik terfokus sesuai keluhan utama 10
8 Menanyakan riwayat perawatan saat ini 6
9 Menanyakan akibat yang sudah dirasakan terkait kondisi saat ini 4
10 Menanyakan tindakan yang sudah dilakukan untuk mengatasi masalah 6
yang dirasakan
11 Melakukan pengkajian lingkungan yang terkait 4
12 Mengidentifikasi masalah bersama klien 6
13 Menyimpulkan hasil pengkajian 10
14 Kontrak untuk intervensi selanjutnya 4
TOTAL 100

Keterangan : Observer
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna

( )
 PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
TOOL PENGKAJIAN SPIRITUALITAS

NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :

A FaseOrientasi BOBOT NILAI

YA TIDAK

1 Mengucapkansalam
2 Memperkenalkandiri
3 Kontraktopik, waktu, tempat
4 Menjelaskantujuan
5 Menanyakankesiapan

B FaseKerja (AspekPengkajian)
1 Mengerjakanshalat (jikajawabantidaklangsungke no 3)
2 Shalat lima waktudilaksanakanlengkap
3 Mengerjakanpuasaramadan/membayarfidyahkarenasakit
4 Puasa Ramadan sempurnajumlahnya/hutangpuasaselaludibayar

5 Membayar zakat fitrah/menerima zakat fitrah

6 Senangjadi orang islam
7 Seringbaca al-qur`an
8 Seringshalattahajud
9 Seringshalatdhuha
10 Seringpuasasunah
 11 Seringberdzikir
12 Selalubersyukur
13 Seringberistigfar
14 Seringberdoa
15 Seringmendatangipengajian
16 Seringbersilaturahmi
17 Seringbersedekah
18 Seringmarah-marah
19 Seringmengeluh
20 Masihadajengkelpadaseseorang
21 Seringmenggunjing/ngrasani orang lain
22 Kalausakittidakpernahberdoakepada Allah untukmintakesembuhan

23 Menghitungpoinpenilaianspiritualitas
C FaseTerminasi
1 Menyimpulkankategorispiritualitaspasien
2 Kontrak yang akandatang
3 Berpamitan
4 Mengucapkansalam

Observer
Catatan:
No 1 jikamenjawabYanilai 3
No 2 jikamenjawabYanilai 2
or yang lain setiapjawabanTebaldiberinilai 1 (………………………………)
Jumlahkansemua

5-Jan : Distres spiritual Berat

10-Jun : Distres spiritual Sedang :Tambahsatutingkatjikajawaban no 1 Tidak
20-Nov : Distres spiritual ringan :Tambahsatutingkatjikajawaban no 1 Tidak
21-25 : Spiritual Positif :Tambahsatutingkatjikajawaban no 1 Tidak

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

PROGRESIF MUSKULAR RELAKSASI "Jacobson"

NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program membimbing progresif muskular relaksasi 4

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
 2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menanyakan kesiapan pasien 2

C FASE KERJA
1 Mengucapkan Bismillah 2
2 Mengatur posisi yang nyaman meurut pasien 3
Meminta pasien mengepalkan kedua tangan lalu meregangkannya (dilakukan
3 berulang 3 kali ) 3
Meminta pasien menekuk kedua siku-siku tangan dan meletakkan telapak tangan
4 menyentuh bahu,lalu kembali diluruskan (dilakukan berulang 3 kali ) 5

5 Minta pasien meletakkan kedua telapak tangan di punggung bagian atas,lalu angkat
6 kedua bahu bersamaan (dilakukan berulang 3 kali ) 5

7 Meminta pasien meluruskan kedua tangan sejajar dengan tubuh ,lalu angkat kedua 5
bahu bersamaan ( dilakukan berulang 3 kali )
Meminta pasien mengerutkan dahi dan alis ,lalu diregangkan (dilakukan berulang 3
8 kali ) 5

9 Meminta pasen memejamkan mata,lalu membuka mata (dilakukan berulang 3 kali ) 5

Meminta pasien untuk mengatupkan rahang dan merapatkan gigi atas dan gigi
10 bawah,lalu 5
diregangkan (dilakukan berulang 3 kali )
Meminta pasien untuk memoncongkan bibir sekencang mungkin lalu diregangkan
11 (dilakukan berulang 3 kali ) 5
Meminta pasien untuk tidur terlentang atau dududk bersandar dikursi/bantal,lalu
mengencangkan otot leher bagian belakang dan punggung bagian atas.Lalu
12 regangkan ( dilakukan berulang 3 kali ) 5
Meminta pasien untuk duduk tegak normal dan meletakkan dagu di dada,lalu
13 diregangkan (dilakukan berulang 3 kali ) 5
Meminta pasien untuk melengkungkan punggung selama 10 detik ,lalu
diregangkan .Meminta pasien untuk mengencangkan otot perut lalu diregangkan
14 ( dilakukan berulang 3 kali ) 5
Meminta pasien membusungkan dada selama 10 detik,lalu diregangkan (dilakukan
15 berulang 3 kali ) 5
16 Meminta pasien untuk nafas dalam (dilakukan berulang 3 kali) 5
17 Meminta pasien untuk mengencangkan otot perut,lalu diregangkan (di lakukan berulang 5
18 Meminta pasien untuk meluruskan kedua kaki,rapatkan selama 10 detik lalu diregangk 3
(dilakukan berulang 3 kali )
19 Mengucapkan Alhamdulillah 2

D FASE TERMINASI
1 Mengevaluasi hasil tindakan 3
2 Menyampaikan RTL 3
3 Berpamitan 3
TOTAL 100

Keterangan : Observer
TIDAK : Tidak dilakukan
 YA : Dilakukan dengan sempurna

Standart kelulusan nilai 75 (………………………………)

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

RAMUAN TRADISIONAL UNTUK MENGURANGI NYERI

NAMA : TANGGAL :
NIM :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program ramuan tradisional untuk mengurangi nyeri 3
2 Menyiapkan alat 3

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menempatkan alat ke dekat pasien 3

C FASE KERJA
1 Menyiapkan wadah 6
2 Memasukkan parutan jahe 1 sendok 10
3 Memasukkan parutan bawang merah 1 sendok 10
4 Memasukkan tepung 1 sendok 10
5 Menambahkan air secukupnya 10
6 Mengaduk hingga sesuai 10
7 Menempelkan pada daerah yang pegel 10
8 Meminta pasien rekomendasi meramu obat tradisional 10

D FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
TOTAL 100

Keterangan :
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna

Observer
 ( )

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

MEMBUAT OBAT TRADISIONAL UNTUK NYERI SENDI

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program membuat obat tradisional untuk nyeri sendi 3
2 Menyiapkan alat 3
3
B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menanyakan kesiapan pasien 3

C FASE KERJA
1 Mencuci alat sebelum tindakan 5
2 Menyiapkan bahan : bawang merah dan jahe (dalam bentuk halus) 5
dan tepung terigu serta air matang
3 Bawang merah dan jahe di campurkan 10
4 Tambahkan tepung terigu dan air matang secukupnya 10
5 Mencampurkan /mengaduk bahan ramuan dalam kom 10
6 Menempelkan ramuan pada area yang sakit 10
7 Membalut area yang sakit dengan kassa pembalut 15
8 Mencuci tangan setlah tindakan 5

D FASE TERMINASI
1 Menyimpulkan hasil pengkajian 3
2 Melakukan kontrak pertemuan selanjutnya 3
3 Berpamitan 3
 TOTAL 100

Keterangan : Observer
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna

( )

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

MEMBUAT OBAT TRADISIONAL MENTIMUN

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program membuat obat tradisional tradisional mentimun 3
2 Menyiapkan alat 3

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menanyakan kesiapan pasien 3

C FASE KERJA
1 Menanyakan keluhan yang dirasakan klien 4
2 Melakukan validasi tekanan darah klien 5
3 Menyiapkan alat dan bahan : 10
a. Mentimun 2-3 buah
b. Jeruk nipis secukupnya
 c. Gula pasir secukupnya
d. Gelas,sendok, blender
4 Memasukkan timun 2-3 buah ke dalam blender atau memarutnya 10
5 Menuangkannya kedalam gelas dan menambah air matang sampai 10
dengan segelas air
6 Menambahkan gula dan jeruk nipis secukupnya 10
7 Meminumkan ke pasien 10
8 Menjelaskan aturan minum 2 kali sehari pagi dan sore 10

D FASE TERMINASI
1 Menyimpulkan hasil pengkajian 6
2 Melakukan kontrak pertemuan selanjutnya 5
3 Berpamitan 2
TOTAL 100

Keterangan : Observer
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna

( )

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

MEMBUAT OBAT TRADISIONAL BAYAM PENAMBAH DARAH

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program membuat obat tradisional tradisional mentimun 3
 2 Menyiapkan alat 3

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menanyakan kesiapan pasien 3

C FASE KERJA
1 Menanyakan keluhan yang dirasakan klien 4
2 Melakukan validasi tekanan darah klien 5
3 Menyiapkan alat dan bahan :
a. 1 genggam bayam
b. Jeruk nipis secukupnya 10
c. Madu secukupnya
d. Telor ayam kampung 1 butir
4 Mengaduk telor ayam kampung dalam gelas 10
5 Menumbuk bayam dan memasukkanya kedalam gelas 10
6 Menambahkan madu dan air jeruk nipis secukupnya 10
7 Meminumkan ke pasien 10
8 Menjelaskan aturan minum 2 kali sehari pagi dan sore 10

D FASE TERMINASI
1 Menyimpulkan hasil pengkajian 6
2 Melakukan kontrak pertemuan selanjutnya 5
3 Berpamitan 2
TOTAL 100

Keterangan : Observer
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna

( )
 PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
MEMBUAT OBAT TRADISIONAL UNTUK BATUK

Nama : Tanggal :
NIM : Observer :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek kebutuhan terapi 3
2 Menyiapkan alat 3

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menanyakan kesiapan pasien 3

C FASE KERJA
1 Menanyakan keluhan yang dirasakan klien 4
3 Menyiapkan alat dan bahan :
b. Jeruk nipis 1 buah 5
c. kecap atau madu 5
d. Gelas,sendok, pisau 5
4 iris jeruk nipis dan peras ke dalam gelas 10
5 tuangkan satu sendok air jeruk ke dalam gelas 10
6 Menambahkan satu sendok kecap atau madu 10
7 Meminumkan ke pasien 10
8 Menjelaskan aturan minum 2-3 kali sehari pagi dan sore sesudah makan 10

D FASE TERMINASI
1 melakukan evaluasi 6
2 Melakukan kontrak pertemuan selanjutnya 5
3 Berpamitan 2
TOTAL 100

Keterangan : Observer
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna

( )
 PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
INHALASI MANUAL

NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program inhalasi manual 3
2 Menyiapkan alat 3

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menanyakan kesiapan pasien 3

C FASE KERJA
1 Menjaga privacy pasien 3
2 Mengatur pasien dalam posisi duduk 8
3 Menempatkan meja/troly didepan pasien 8
4 Meletakkan baskom berisi air panas (dan obat) diatas meja pasien yang 8
diberi pengalas
5 Mengoleskan vaselin /krim disekitar mulut dan hidung 8
6 Menutup baskom dengan corong 8
7 Menghirup uap dari corong melalui hidung,mengeluarkan lewat mulut. 12
Lakukan berulang ulang selama 5-10 menit
7 Membersihkan mulut dan hidung dengan tissue 8
8 Merapihkan pasien 8

D FASE TERMINASI
1 Menyimpulkan hasil pengkajian 4
 2 Melakukan kontrak pertemuan selanjutnya 4
3 Berpamitan 3
TOTAL 100

Keterangan :
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna

Observer

( )

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

SENAM ANTIHIPERTENSI

NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan tindakan dan prosedur
4 Kontrak waktu
5 Menanyakan kesiapan keluarga

B FASE KERJA
1 Tepuk tangan 4 x 8
2 tepuk jari 4 x 8
3 jalin tangan 4 x 8
4 silang ibu jari 4 x 8
5 adu sisi kliking 4 x 8
6 adu sisi telunjuk 2 x 8
7 ketok pergelangan tangan 2 x 8
8 ketok nadi 2 x 8
9 tekan jari -jari 2 x 8
10 meregang dan mengepal 2 x 8
11 meneput pergelangan tangan 4 x 8
12 menepuk lengan dan bahu 4 x 8
13 menepuk pinggang 4 x 8
 14 menepuk paha 4 x 8
15 menepuk samping betis 4 x 8
16 jongkok berdiri beserta tarik nafas 2 x 8
17 menepuk perut 2 x 8
18 kaki jinjit 2 x 8
19 merapikan pasien
20 mencuci tangan

C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut
3 Berpamitan

TOTAL

Keterangan : Observer
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna

( )
PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
ANTROPOMETRI LANSIA

NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program pengukuran antoprometri lansia 2
2 Menyiapkan alat 2

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 4
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan klien 2

C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 4
2 Menjaga privacy klien 2
3 Menanyakan usia 4
4 Menimbang berat badan 10
5 Meminta klien duduk di atas kursi dengan lutut membentuk sudut siku-siku 10
6 Mengukur Tinggi lutut dengan alat melewati mata kaki 10
 7 Menghitung TB 13
8 Menghitung IMT 13
9 Merapihkan pasien dan alat 4
10 Mencuci tangan 4
C FASE TERMINASI
1 Menyimpulkan hasil ( status giizi berdasar IMT) 6
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
TOTAL 100

Keterangan : Observer
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna

Standart nilai kelulusan 75 ( )

FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN POSISI DAN KESEIMBANGAN (SULLIVAN)

STIKES AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH CILACAP

Nama Mahasiswa :
NIM :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan
a. Memberikan salam 1
b. Memperkenalkan diri atau mengingatkan nama 2
c. Menyampaikan tujuan interaksi 2
d. Menjelaskan prosedur 2
e. Membuat kontrak : topik, waktu dan tempat 2
B FASE KERJA
Berdiri dengan postur normal 5
Berdiri dengan postur normal, menutup mata 5
Berdiri dengan kaki rapat 5
Berdiri dengan satu kaki 5
Berdiri, fleksi dan berdiri keposisi netral 5
Berdiri, lateral dan fleksi 5
Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki di depan jari kaki yang
lain 5
Berjalan sepanjang garis lurus 5
Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai 5
 Berjalan menyamping 5
Berjalan mundur 5
Berjalan mengikuti lingkaran 5
Berjalan pada tumit 5
Berjalan dengan ujung kaki 5
C FASE TERMINASI
1. Melakukan evaluasi dan menjelaskan hasil 4
2. Merapihkan alat 1
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya : 2
(Waktu, tempat, topik)
D SIKAP TERAPEUTIK DAN TEHNIK KOMUNIKASI
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2
2. Membungkuk ke arah klien dengan sikap terbuka 2
dan rileks
3. Mempertahankan jarak terapeutik 3
4. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 4
5. Suara jelas 3
JUMLAH 100

Interpretasi hasil pengkajian :

4 : mampu melakukan aktifitas dengan lengkap Observer
3 :mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
2 :mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
1 :tidak mampu melakukan aktifitas
( )
Nilai :
42 – 54 :mampu melakukan aktifitas
28 – 41 :mampu melakukan sedikit bantuan
14 – 27 :mampu melakukan bantuan maksimal
: tidak mampu melakukan

FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN ASPEK KOGNITIF DAN FUNGSI MENTAL

DENGAN METODE SPMSQ (Short Portable Mental State Quotion)
STIKES AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH CILACAP

NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
ya TIDAK
 A FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan
a. Memberikan salam 2
b. Memperkenalkan diri atau mengingatkan nama 2
c. Menyampaikan tujuan interaksi 2
d. Menjelaskan prosedur 4
e. Membuat kontrak : topik, waktu dan tempat 4
B FASE KERJA
a. Menanyakan "tanggal berapa hari ini ?" 6
b. Menanyakan "Hari apa sekarang?" 6
c. Menanyakan "Apa nama tempat ini?" 6
d. Menanyakan "Dimana alamat Anda?" 6
e. Menanyakan "Berapa umur Anda 6
f. Menanyakan "Kapan Anda lahir?" 6
g. Menanyakan "Siapa presiden Indonesia saat ini?" 6
h. Menanyakan "Siapa presiden Indonesia sebelumnya?" 6
i. Menanyakan "Siapa nama ibu Anda?" 6
f. Meminta klien menghitung pengurangan 3 sampai
beberapa tingkatan 6
C FASE TERMINASI
1. Melakukan evaluasi dan menjelaskan hasil 5
2. Merapihkan alat 3
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya : 3
(Waktu, tempat, topik)
D SIKAP TERAPEUTIK DAN TEHNIK KOMUNIKASI
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 3
2. Membungkuk ke arah klien dengan sikap terbuka 3
dan rileks
3. Mempertahankan jarak terapeutik 3
4. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 3
5. Suara jelas 3
JUMLAH 100

Interpretasi hasil pengkajian :

salah 0 - 3 : fungsi intelektual utuh

salah 4 - 5 : fungsi intelektual kerusakan ringan
salah 6 - 8 : fungsi intelektual kerusakan sedang
salah 9 - 10 : fungsi intelektual kerusakan berat

Keterangan :
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna

Observer
Standar nilai kelulusan 75
 ( )

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

SENAM KAKI DIABETIK

NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam 1
2 Memperkenalkan diri 1
3 Menjelaskan tujuan tindakan dan prosedur 4
4 Kontrak waktu 3
5 Menanyakan kesiapan keluarga 1

B FASE KERJA
1 Meminta pasien duduk dengan tanpa bersandar ke kursi 4
2 Letakkan tumit di lantai dengan jari mencengkeram , buka 6
cengkeraman kaki kembali ,Lakukan 10 kali
3 Angkat telapak kaki ,bergantian dengan mengangkat tumit,lakukan 6
 seperti jungkat jungkit sebanyak 10 kali
4 Angkat ujung telapak kaki buka ,letakkan kembali ke lantai, 6
rapatkan kembali kedua telapak kaki .lakukaka sebanyak 10 kali
5 Angkat tumit,lakukan gerakan memutar pada pergelangan kaki 6
turunkan ke lantai ,rapatkan kedua kaki.Lakukan 10 kali
6 Ankat kaki kanan lurus kedepan,gerakan jari kaki 10 kali ,lakukakan 6
bergantian dengan kaki kiri
7 Lakukan hal diatas dengan 2 kaki bersamaan lakukan 10 kali 6
8 Angkat kaki kanan lurus kedepan ,fleksi dan ekstensikan 6
pergelangan kaki .lakukan 10 kali.lakukan hal serupa pada kaki
kiri
9 Lakukan hal diatas dengan 2 kaki bersamaan lakukan 10 kali 6
10 Angkat kaki kanan ,buat gerakan diudara membuat angka 0 6
sampai dengan 9 .Lakukan hal yang sama pada kaki kiri
11 Letakkan selembar koran di lantai ,bentuk koran menjadi bola 6
dengan 2 kaki .Buka kembali bola dengan kedua kaki
12 Sobek kertas tersebut menjadi 2 bagian ,sobek satu bagian kertas 6
tersebut menjadi bagian yang kecil kecil dengan kedua kaki
13 Kumpulkan sobekan kecil tadi dengan kedua kaki ,bungkus sobekan 6
kecil kertas dengan bagian kertas yang lain.Bentuk sebuah bola
14 Angkat bola dan letakkan di samping 4

C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 6
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 1

TOTAL 100

Keterangan : Observer
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna

( )
 FORMAT PENILAIAN
SKALA DEPRESI GERIATRIK (GDS), Yesevagedkk, 1983
STIKES AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH CILACAP

NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan
a. Memberikan salam 1
b. Memperkenalkan diri atau mengingatkan nama 3
c. Menyampaikan tujuan interaksi 4
d. Menjelaskan prosedur 4
e. Membuat kontrak : topik, waktu dan tempat 3
B FASE KERJA
Apakah bapak/ibu sekarang ini merasa puas dengan
kehidupannya ? 2
Apakah bapak /ibu telah meninggalkan banyak kegiatan atau
kesenangan akhir-akhi rini ? 2
Apakah bapak/ibu sering merasa hampa/kosong di dalam hidup
ini? 2
Apakahbapak/ibu sering merasa bosan ? 2
Apakah bapak/ibu merasa mempunyai harapan yang baik di
masa depan ? 2
Apakah bapak/ibu mempunyai pikiran jelek yang mengganggu
terus menerus ? 2
Apakah bapak/ibu memiliki semangat yang baik setiap saat ? 2
Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi
pada anda ? 2
Apakah bapak/ibu merasa bahagia sebagian besar waktu ? 2
Apakah bapak/ibu sering merasa tidak mampu berbuata pa-apa ?
2
Apakah bapak/ibu sering merasa resah dan gelisah ? 2
Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal dirumah dari pada keluar
dan mengerjakan sesuatu ? 2
Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang masa depan ?
2
Apakah bapak/ibu akhir-akhir ini sering pelupa ? 2
Apakah bapak/ibu pikir bahwa hidup bapak/ibu sekarang ini
menyenangkan ? 2
Apakah bapak/ibu sering merasa sedih dan putus asa ? 2
Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga akhir-akhiri ni ? 2

Apakah bapak/ibu sering merasa khawatirt entang masal alu ? 2

Apakah bapak/ibu merasa hidup ini menggembirakan ? 2
Apakah sulit bagi bapak/ibu untuk memulai kegiatan yang baru ?
2
Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat ? 2
Apakah bapak/ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada
harapan ? 2
Apakah bapak/ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik
keadaannya dari pada bapak/ibu ? 2
Apakah bapak/ibu sering marah karena hal-hal yang sepele ? 2
Apakah bapak/ibu sering merasa ingin menangis ? 2
Apakah bapak/ibu sulit berkonsentrasi ? 2
Apakah bapak/ibu merasa senang waktu bangun tidur di pagihari
? 2
Apakah bapak/ibu tidak suka berkumpul di pertemuan sosial ? 2
Apakah mudah bagi bapak/ibu membuat suatu keputusan ? 2
 Apakah pikiran bapak/ibu masih tetep mudah dalam memikirkan
sesuatu seperti dulu ? 2
C FASE TERMINASI
1. Melakukan evaluasi dan menjelaskan hasil 5
2. Merapihkan alat 2
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya : 3
(Waktu, tempat, topik)
D SIKAP TERAPEUTIK DAN TEHNIK KOMUNIKASI
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2
2. Membungkuk ke arah klien dengan sikap terbuka 2
dan rileks
3. Mempertahankan jarak terapeutik 3
4. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 5
5. Suara jelas 3
JUMLAH 100

Interpretasi hasil pengkajian :

SKOR :
Hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal Penilai,
(setiap jawaban yang bercetak tebal mempunyai nilai 1)
0-10 : not Depressed
11-20 : mild Depressed
21-30 : severe Depressed (………………………)
NGKAJIAN ASPEK KOGNITIF DAN FUNGSI MENTAL
ETODE MMSE (Mini Mental Status Exam)
L IRSYAD AL ISLAMIYYAH CILACAP

NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :

Nilai Nilai
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
Maks Klien
A FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan
a. Memberikan salam 1
b. Memperkenalkan diri atau mengingatkan nama 1
c. Menyampaikan tujuan interaksi 2
d. Menjelaskan prosedur 3
e. Membuat kontrak : topik, waktu dan tempat 2
B FASE KERJA
1. Orientasi :
a. Menanyakan tahun…..., 1 3
b. Menanyakan musim…..., 1 3
c. Menanyakan bulan…..., 1 3
d. Menanyakan hari…….., 1 3
e. Menanyakan tanggal…….., 1 3
f. Menanyakan dimana sekarang kita berada :
1) di negara………., 1 3
2) di propinsi……….., 1 3
3) di kabupaten……….., 1 3
4) di kecamatan………., 1 3
5) di desa………………… 1 3
2. Registrasi :
a. Menyebutkan nama 3 objek (misal : baju, 3
piring, sapu) dan memberikan kesempatan
mengingat selama 1 detik untuk 1 objek
b. Meminta klien untuk menyebutkan kembali 3 3
ketiga objek tadi (baju, piring, sapu)
3. Perhatian dan Kalkulasi :
 a. Meminta klien untuk menyebutkan angka 100 atau Kata WAHYU 2
b. meminta klien untuk menguranginya 7 sampai 5 3
5 kali tingkat (klien mampu menyebutkan
angka 93, 86, 79, 72, 65) atau mengeja secara terbalik
kata WAHYU
4. Mengingat :
a. Meminta klien untuk mengulangi menyebutkan 3 2
kembali ketiga objek tadi (baju, piring, sapu)
5. Bahasa :
a. Menunjukan satu benda dan menanyakan 1 3
pada klien nama benda tersebut
b. Menunjukan satu benda lain lagi dan 1 3
menanyakan pada klien nama benda tersebut
c. Meminta klien untuk mengulang kata berikut 1 5
"tak ada", "jika", "tetapi"
d. Meminta klien untuk mengikuti perintah berikut : 3 5
"ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilantai"
e. Perintahkan kepada klien untuk membaca kalimat yang
tertulis dan mengikuti perintah yang ada ("tutup mata anda")
1 5
f. Meminta kepada klien untuk menulis satu 1 3
kalimat
g. Meminta kepada klien untuk menyalin gambar 1 3
C FASE TERMINASI
1. Melakukan evaluasi dan menjelaskan hasil 5
2. Merapihkan alat 2
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya : 2
(Waktu, tempat, topik)
D SIKAP TERAPEUTIK DAN TEHNIK KOMUNIKASI
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2
2. Membungkuk ke arah klien dengan sikap terbuka 2
dan rileks
3. Mempertahankan jarak terapeutik 2
4. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 3
5. Suara jelas 3
JUMLAH 30 100

Interpretasi hasil pengkajian : Penilai

24-30 : tidak ada gangguan kognitif

18-23 : Hangguan kognitif sedang

0-17 : Gangguan kognitif berat ( )

 PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
MEMBIMBING SENAM OTAK

NAMA : TANGGAL :
NIM :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program Membimbing Senam Otak 4
2 Menyiapkan alat 4

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 4
2 Memperkenalkan diri 4
3 Menjelaskan tujuan tindakan 4
4 Menanyakan kesiapan pasien 4

C FASE KERJA
1 Menganjurkan minum air bening 9
2 Membimbing gerakan saklar otak 9
3 Membimbing gerakan tombol bumi 9
4 Membimbig gerakan tombol keseimbangan 9
5 Membimbing 3 gerakan senam otak "jari" 9
6 Membimbing 5 gerakan senam otak "tangan" 9
7 Membimbing 2 gerakan senam otak "kaki dan tangan" 9

D FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi 5
 2 Melakukan RTL 4
3 Berpamitan 4
TOTAL 100

Keterangan :
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna
Observer,
Standart nilai kelulusan 75

( )

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN (PENKES)

NAMA : TANGGAL :
NIM :

Nilai
No Aspek yang dinilai Bobot Ya Tidak
A PERSIAPAN
a. Satpel lengkap dan sistematis 8
b. Media sesuai sasaran, tujuan dan materi 8
c. Mempersiapkan klien/ keluarga dan lingkungan 5
d. Menguasai materi 9
B PELAKSANAAN
a. Mengulang kontrak waktu 6
b. Menjelaskan tujuan 5
c. Menjelaskan penyampaian materi sesuai tujuan 10
d. Ketepatan penggunaan media 5
e. Memotivasi keterlibatan klien dan keluarga 5
C EVALUASI
a. Melakukan evaluasi pada klien dan keluarga 10
b. Hasil evaluasi sesuai dengan tujuan 5
c. Waktu efisien 5
D PENAMPILAN
a. Kreatifitas tinggi 6
b. Ketelitian selama memberikan penkes 7
c. Ketenangan selama penkes 6
JUMLAH 100
Keterangan : Observer
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna

Standar nilai kelulusan 75 ( )

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

SENAM LANSIA (SENAM MERIDIAN)

NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam 2
2 Mengatur posisi 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan dan prosedur 2

B FASE KERJA
1 Gerakan Pemanasan Leher 3
2 Gerakan Pemanasan tangan 3
3 Gerakan Pemanasan kaki 2
4 Gerakan Inti Meridian Ren (empat gerakan) 8
5 Gerakan inti Meridian Paru (tiga gerakan) 6
6 Gerakan Inti Meridian Usus besa (dua gerakan) 4
7 Gerakan Inti Meridian Lambung (tiga gerakan) 6
8 Gerakan Inti Meridian Limpa (satu gerakan) 3
9 Gerakan Inti Meridian Jantung (satu gerakan) 3
10 Gerakan Inti Meridian Usus Halus (satu gerakan) 3
11 Gerakan Pendinginan (3 gerakan) 6
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 5
 2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

1 Urutan benar 10
2 Menggunakan senyuman 10
3 Mantap 6
4 Benar 6
5 Aba-aba dan gerakan harmunis 6
TOTAL 100

Keterangan : Observer
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna

( )

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

MENYUSUN SATUAN ACARA PENDIDIKAN

NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE KERJA
1 Menentukan dan menulis topik sesuai kasus 5
2 menuliskan hari dan tanggal rencana pelaksanaan 2
3 Menuliskan waktu rencana pelaksanaan 1
4 Menuyliskan tempat rencana pelaksanaan 2
5 Membuat tujuan instruksional umum 10
6 Membuat tujuan instruksional khusus 25
7 Mengisi format kegiatan pendidikan kesehatan :
mengisi kolom tahap 5
mengisi kolom kegiatan/penyuluhan 30
mengisi kolom kegiatan audience 5
mengisi kolom media dan alat bantu pendidikan 5
8 Menyusun evaluasi 10
9 Menyusun referensi
TOTAL
Keterangan : Observer
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna

( )

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

PROGRESIF MUSKULAR RELAKSASI( Sdh Revisi )

NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program membimbing progresif muskular relaksasi 4

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 3
4 Menanyakan kesiapan pasien 2

C FASE KERJA
1 Mengatur posisi yang nyaman meurut pasien 3
2 Meminta pasien mengepalkan kedua tangan lalu meregangkannya 5
Meminta pasien menekuk kedua siku-siku tangan dan meletakkan telapak tangan
3 menyentuh bahu,lalu kembali diluruskan 5
 4 Minta pasien meletakkan kedua telapak tangan di punggung bagian atas,lalu angkat
kedua bahu bersamaan 5

5 Meminta pasien meluruskan kedua tangan sejajar dengan tubuh ,lalu angkat kedua 5
bahu bersamaan
Meminta pasien mengerutkan dahi dan alis ,lalu diregangkan (dilakukan berulang 3
6 kali ) 5

7 Meminta pasen memejamkan mata,lalu membuka mata (dilakukan berulang 3 kali ) 5

Meminta pasien untuk mengatupkan rahang dan merapatkan gigi atas dan gigi
5 bawah,lalu 5
diregangkan (dilakukan berulang 3 kali )
Meminta pasien untuk memoncongkan bibir sekencang mungkin lalu diregangkan
9 (dilakukan berulang 3 kali ) 5
Meminta pasien untuk tidur terlentang atau dududk bersandar dikursi/bantal,lalu
mengencangkan otot leher bagian belakang dan punggung bagian atas.Lalu
10 regangkan ( dilakukan berulang 3 kali ) 5
Meminta pasien untuk duduk tegak normal dan meletakkan dagu di dada,lalu
11 diregangkan (dilakukan berulang 3 kali ) 5
Meminta pasien untuk melengkungkan punggung selama 10 detik ,lalu
diregangkan .Meminta pasien untuk mengencangkan otot perut lalu diregangkan
12 ( dilakukan berulang 3 kali ) 5
Meminta pasien membusungkan dada selama 10 detik,lalu diregangkan (dilakukan
13 berulang 3 kali ) 5
14 Meminta pasien untuk nafas dalam (dilakukan berulang 3 kali) 5
15 Meminta pasien untuk mengencangkan otot perut,lalu diregangkan (di lakukan berulang 5
16 Meminta pasien untuk meluruskan kedua kaki,rapatkan selama 10 detik lalu diregangk 5
(dilakukan berulang 3 kali )

D FASE TERMINASI
1 Mengevaluasi hasil tindakan 3
2 Menyampaikan RTL 3
3 Berpamitan 3
TOTAL 100

Keterangan : Observer
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna

Standart kelulusan nilai 75 (………………………………)

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN diit Hipertensi

NAMA : TANGGAL :
NIM :

A Fase Orientasi NILAI

 Bobot ya tidak
1 Mengucapkan salam 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Kontrak topik, waktu, tempat 3
4 Menjelaskan tujuan 5
5 Menanyakan kesiapan 5

B FaseKerja
1 Mengidentifikasi tingkatan tekanan darah klien 6
2 Menjelaskan pengertian diit hipertensi 6
3 menjelaskan tujuan diit hipertensi 6
4 menjelaskan makanan yang harus dihindari 9
5 menjelaskan kebutuhan garam sesuai tingkatan hipertensi 15
6 demonstrasi takaran garam yang digunakan dalam sehari 10
7 Meminta klien redemonstrasi takaran garam 12
C FaseTerminasi
1 melakukan evaluasi pendidikan kesehatan 8
2 Kontrak yang akan datang 3
3 Berpamitan 3
4 Mengucapkan salam 3
Jumlah 100

Keterangan : Observer
Ya : Dilakukan dengan sempurna
Tidak : Tidak dilkukan

(……………………………)
 PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
PENGUKURAN GLUKOSA, KOLESTEROL, URIN ACID, HB

NAMA : TANGGAL :
NIM :

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program Pengukuran Tindakan 3
2 Cek peralata yang digunakan 3

B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 3
2 Memperkenalkan diri 3
3 Menjelaskan tujuan tindakan dan Prosedur 5
4 Menanyakan kesiapan pasien 3

C FASE KERJA
1 Mencuci tangan sebelum tindakan dan memakai handscoon 6
2 Menyiapkan alat sesuai kebutuhan pemeriksaan 10
3 Melakukan desinfeksi pada area yang akan ditusuk dengan menggunakan alkohol 5
4 Melakukan penekanan pada daerah ujung jari 5
5 Menusuk dengan menggunakan pen Lancing Device dengan tepat 15
6 Memasukkan darah pada stik pemeriksaan 15
7 Interperetasi hasil pemeriksaan dengan tepat 12

D FASE TERMINASI
1 Menyampaikan hasil pemeriksaan 6
2 Melakukan kontrak pertemuan selanjutnya 3
3 Berpamitan 3
TOTAL 100

Observer
Keterangan :
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna
( )
Standart kelulusan nilai 75
 FORMAT PENILAIAN PENGKAJIAN ASPEK KOGNITIF DAN FUNGSI MENTAL
DENGAN METODE MMSE (Mini Mental Status Exam)
STIKES AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH CILACAP

NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :

Nilai Nilai TIDAK

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
Maks Klien
A FASE ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik dan berkenalan
a. Memberikan salam 1
b. Memperkenalkan diri atau mengingatkan nama 1
c. Menyampaikan tujuan interaksi 2
d. Menjelaskan prosedur 3
e. Membuat kontrak : topik, waktu dan tempat 2
B FASE KERJA
1. Orientasi :
a. Menanyakan tahun…..., 1 3
b. Menanyakan musim…..., 1 3
c. Menanyakan bulan…..., 1 3

d. Menanyakan hari…….., 1 3
e. Menanyakan tanggal…….., 1 3
f. Menanyakan dimana sekarang kita berada :
1) di negara………., 1 3
2) di propinsi……….., 1 3
3) di kabupaten……….., 1 3
4) di kecamatan………., 1 3
5) di desa………………… 1 3

2. Registrasi :
a. Menyebutkan nama 3 objek (misal : baju, 3
piring, sapu) dan memberikan kesempatan
mengingat selama 1 detik untuk 1 objek
b. Meminta klien untuk menyebutkan kembali 3 3
ketiga objek tadi (baju, piring, sapu)
3. Perhatian dan Kalkulasi :
a. Meminta klien untuk menyebutkan angka 100 atau Kata WAHYU 2
b. meminta klien untuk menguranginya 7 sampai 5 3
5 kali tingkat (klien mampu menyebutkan
angka 93, 86, 79, 72, 65) atau mengeja secara
terbalik kata WAHYU
4. Mengingat :
a. Meminta klien untuk mengulangi menyebutkan 3 2
kembali ketiga objek tadi (baju, piring, sapu)
5. Bahasa :
a. Menunjukan satu benda dan menanyakan 1 3
 pada klien nama benda tersebut
b. Menunjukan satu benda lain lagi dan 1 3
menanyakan pada klien nama benda tersebut
c. Meminta klien untuk mengulang kata berikut 1 5
"tak ada", "jika", "tetapi"
d. Meminta klien untuk mengikuti perintah berikut : 3 5
"ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan
taruh dilantai"
e. Perintahkan kepada klien untuk membaca
kalimat yang tertulis dan mengikuti perintah yang ada
("tutup mata anda") 1 5
f. Meminta kepada klien untuk menulis satu 1 3
kalimat
g. Meminta kepada klien untuk menyalin gambar 1 3
C FASE TERMINASI
1. Melakukan evaluasi dan menjelaskan hasil 5
2. Merapihkan alat 2
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya : 2
(Waktu, tempat, topik)
D SIKAP TERAPEUTIK DAN TEHNIK KOMUNIKASI
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata 2
2. Membungkuk ke arah klien dengan sikap terbuka 2
dan rileks
3. Mempertahankan jarak terapeutik 2
4. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 3
5. Suara jelas 3
JUMLAH 30 100

Interpretasi hasil pengkajian : Penilai

24-30 : tidak ada gangguan kognitif

18-23 : Hangguan kognitif sedang
0-17 : Gangguan kognitif berat ( )
TIDAK