Daftar Isi Tools Prasat Keperawatan Stase Sistem Prasat HAL

DAFTAR ISI TOOLS PRASAT KEPERAWATAN
STASE SISTEM PRASAT HAL
Perawatan luka kotor

Perawatan luka bersih
Perawatan luka bakar
SISTEM
INTEGUMEN Hecting & heacting up
Pemberian obat topikal
Pemeriksaan fisik integumen (blm)
Pemeriksaan fisik head to toe (blm)
Pengkajian mobilitas otot, kekuatan otot

SISTEM
Rom atas dan bawah
MUSKULOSKELETAL
Pengaturan posisi
Pemeriksaan oedema dan acites

Pemasangan Dower cateter
Perawatan Dower cateter
Pemeriksaan Fisik perkemihan
SISTEM PERKEMIHAN
Pemberian obat pervaginal
Bladder Training
Spooling
Perawatan post op BPH
Fisioterapy dada
Oksigenasi
Suction
Bronchial washing (blm)
SISTREM RESPIRATORY Pemeriksaan fisik paru
Perawatan WSD
Inhalazi nebulizer
Nafas dalam
Batuk efektif
SISTEM PERSEPSI
Pemberian tetes mata
SENSORI
Pemberian tetes telinga
KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH Pemeriksaan fisik mata
Swabach
Weber
Rhine
irigasi mata
SISTEM PENCERNAAN Pemasangan NGT
Pemberian makan via NGT
Pemberian obat suposutoria
Pemeriksaan tanda tanda APP
Pemeriksaan fisik abodmen
Perawatan kolostomi
Pemeriksaan meningeal
Pemeriksaan saraf
SISTEM SYARAF GCS
Pemeriksaan saraf Fisiologi
Pemeriksaan saraf kranial
Pemasangan infus
Perawatan infus
Injeksi IM,IV,SC,IC, Intraslang/drip
CVP (blm)
Pengoprasian Syrineg pump
SISTEM
Pengoperasian infus pump
KARDIOVASKULER
Resusitasi jantung paru
Pengoperasian BEM
Pemeriksaan fisik kardiovaskuler (blm)
EKG
JVP (blm)
ROM ankle
SISTEM ENDOKRIN Perawatan luka DM
Pemberian Insulin
Pemeriksaan sistem imun
SISTEM IMUN
Perawatan SSJ (blm)
PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
PERAWATAN LUKA KOTOR
NAMA : TANGGAL :
NIM :
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program perawatan luka kotor 2
2 Menyiapkan alat 2
B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/ menyapa klien 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
5 Menanyakan kesiapan pasien 2
C FASE KERJA
Mengucapkan Basmallah
1 Mencuci tangan 2
2 Memasang sampiran/menjaga privasi 2
3 Memasang perlak dan alasanya 2
4 Membuka peralatan 2
5 Mendekatkan bengkok 4
6 Memakai hand scoen 4
7 Membasahi plester dengan alkohol atau bensin dan buka 4
balutan luar dengan mengunakan pincet
8 Membersihkan sekitar luka dari sisa plester 4
9 Membuka balutan dalam 5
10 Menekan sekitar luka untuk mengetahui ada tidaknya pus 10
11 Melakukan debribemen 10
12 Membersihkan luka dengan NaCl 5
14 Melakukan kompres desinfektan ( Nacl) 5
13 Mengeringkan dengan kassa 5
15 Menutup luka dengan plester dan verband 5
16 Merapihkan pasien 2
17 Merapihkan alat 2
18 Mencuci tangan 2
Mengucapkan Hamdallah
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan 2
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 2
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
Keterangan :
TIDAK : Tidak dilakukan
YA : Dilakukan dengan sempurna
Observer,
Standar kelulusan nilai 75
( )
PERAWATAN LUKA BERSIH
NAMA : TANGGAL :
NIM :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program perawatan luka bersih 2
2 Menyiapkan alat 2
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
Mengucapkan basmallah
1 Mencuci tangan 2
7 Membasahi plester dengan alkohol atau bensin 3
8 Membuka balutan luar 3
14 Melakukan kompres desinfektan ( NaCl) 10
15 Menutup luka dengan balutan 8
18 Mencuci tangan 2
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
Keterangan :
Standar kelulusan nilai 75 Observer,
( )
PERAWATAN LUKA BAKAR
NAMA : TANGGAL :
NIM :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program perawatan luka bakar 2
2 Menyiapkan alat 2
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
Mengucap basmallah
1 Mencuci tangan 2
7 Membuka balutan dengan hati hati bila sulit basahi dengan NaCl 6
9 Melakukan debribemen,bila terdapat jaringan nekrotik ( bila ada bula 10
jangan dipecah tapi di hisap dengan spuit seteril setelah hari ke 3
11 Mengeringkan luka dengan menggunakan kasa steril 8
12 Memberikan obat topical sesuai order pada luka 6
13 Menutup luka dengan kasa steril kemudian dipasang verband dan 6
plester
16 Mencuci tangan 4
Mengucap hamdallah
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
Observer,
Keterangan :
( )

PENILAIAN HECHTING
NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program Hechting 3
2 Menyiapkan alat 3
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 3
2 Memakai hand skoen 3
3 Membersihkan luka dengan Nacl 6
4 Membersihkan luka dengan bethadin 6
5 Melakukan anastesi lokal 6
6 Memasang benang pada jarum 6
7 Menusukan jarum pada luka dengan bantuan pinset 10
8 Memfiksasi jahitan disalah satu sisi luka 10
9 Potong benang 0,5 cm diatas simpul 6
10 Menutup luka dengan kassa steril dan diplester 8
11 Membereskan alat dan pasien 3
12 Mencuci tangan 3
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 3
TOTAL 100
Keterangan :
YA : Tidak dilakukan
TIDAK : Dilakukan dengan sempurna
Observer
( )
STIKES AL –IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
JL. CERME NO. 24 SIDANEGARA CILACAP
TOOL : HECTING UP (MENGANGKAT JAHITAN)

Dilakukan
NO Kegiatan Nilai
Ya Tidak
1 Fase Orientasi
- Memperkenalkan /mengingat nama 2
- Menjelaskan tujuan 2
- Menjelaskan prosedur 2
- Menanyakan kesiapan pasien 2
2 Fase Kerja
- Mencuci tangan 5
- Membebaskan luka dari pakaian/selimut
- Memasang pengalas 3
- Memakai handscoen 5
- Membuka balutan dengan cara tangan kiri memegang lidi waten 5
yanng telah dibasahi dengan bensin/alkohol
- Apabila kain kassa lengket dengan luka, terlebih dahulu basahi 7
dengan cairan fisiologis (NaCl)
- Luka dibersihkan dengan kassa yang sebelumnya telah dibasahi 7
dengan cairan fisiologis/obat luka
- Angkat jahit luka, dengan cara menjepit simpul lalu ditarik sedikit 10
dan potong benang dengan gunting dan letakkan benang jahit di
kassa yang sudah disiapkan
- Luka diolesi dengan obat luka 5
- Luka ditutup dengan kassa steril dengan menggunakan pinset 10
yang masih steril
- Memfiksasi kassa dengan plester 5
- Merapikan alat dan pasien 5
3 Fase Terminasi
- Mencuci tangan 5
- Evaluasi tindakan 5
- Rencana tindak lanjut 5
4 Sikap dan Penampilan selama Tindakan
- Keamanan pasien dan perawat 5
- Komunikasi selama tindakan 5
Jumlah 100
Keterangan : Observer
( )
PEMBERIAN OBAT TOPIKAL
NAMA : TANGGAL :
NIM :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program pemberian obat topikal 3
2 Menyiapkan alat 3
B FASE ORIENTASI
4 Menempatkan alat ke dekat pasien 3
C FASE KERJA
1 Mengucapkan Bismillah
2 Mencuci tangan 3
3 Atur peralatan disamping tempat tidur klien 3
4 Posisikan klien dengan tepat dan nyaman ,pastikan hanya membuka 3
yang akan diberi obat
5 Letakan perlak dibawah tempat yang akan diberi obat 5
6 Gunakan sarung tangan 5
7 Bersihkan dengan Nacl daerah yang gatal 8
8 Lepaskan semua debris dan kerak pada kulit 8
9 Bersihkan kembali dengan Nacl 8
10 Keringkan dengan kasa basah 8
11 Oleskan obat topikal 10
12 Bereskan alat dan pasien 5
13 Lepaskan sarung tangan 5
14 Cuci tangan 5
15 Mengucapkan Alhamdulillah
D FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
Keterangan :
Observer
( )
PEMERIKSAAN FUNGSI MOTORIK EKSTREMITAS ATAS
Nama Tanggal
NIM Observer
NILAI
YA TIDAK
A FASE PRAINTERAKSI
1 Cek program tindakan 2
2 Menyiapkan alat 2
B FASE ORIENTASI
1 Memberi salam/menyapa klien 3
6 Menanyakan kesiapan klien 3
C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 3
2 Membaca Basmallah 3
3 Melakukan pemeriksaan kekuatan jari tangan
a. Minta pasien menggenggam dan menahan jari pemeriksa dg kuat 7
b. Minta pasien melebarkan jari-jarinya, dorong ibu jari dan jari 7
kelingking pasien ke dalam dengan kuat, minta pasien menahan
dorongan jari pemeriksa dengan kuat
c. Lakukan pemeriksaan yang sama pada kedua tangan 7
4 Melakukan pemeriksaan kekuatan lengan bawah
a. Minta pasien memfleksikan siku 7
b. Dorong lengan bawah pasien ke dalam dengan kuat, minta pasien 7
mendorong ke luar sekuat-kuatnya
c. Dorong lengan bawah pasien ke luar dengan kuat, minta pasien 7
mendorong ke dalam sekuat-kuatnya
d. Lakukan pemeriksaan yang sama pada kedua tangan 7
5 Melakukan pemeriksaan kekuatan lengan atas
a. Minta pasien mengangkat lengannya, dorong dengan kuat lengan 7
pasien ke bawah
b. Minta pasien menahan dorongan dari pemeriksa sekuat-kuatnya 7
c. Lakukan pemeriksaan yang sama pada kedua tangan 7
6 Dokumentasikan kekuatan otot pasien 7
7 Merapikan pasien dan alat 3
8 Membaca Hamdallah 3
9 Mencuci tangan 3
D FASE TERMINASI
1 Mengevaluasi respon pasien dan hasil tindakan 3
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
Kelulusan nilai 75 ( )
PEMERIKSAAN FUNGSI MOTORIK EKSTREMITAS BAWAH
Nama Tanggal
NIM Observer
ASPEK YANG DINILAI NILAI

NO BOBOT
YA TIDAK
A FASE PRAINTERAKSI
2 Menyiapkan alat 2
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 4
3 Melakukan pemeriksaan kekuatan jari kaki
a. Genggam telapak kaki pasien dengan tangan pemeriksa, tahan 6
pergelangan kaki pasien
b. Minta pasien menginjak ttangan pemeriksa sekuat-kuatnya 6
c. Letakkan pinggir jari kelingking pemeriksa di atas jari-jari kaki pasien 6
tahan pergelangan kaki pasien
d. Minta pasien melawan jari pemeriksa sekuat-kuatnya, tahan 6
e. Lakukan pada kedua kaki 6
4 Melakukan pemeriksaan kekuatan tungkai bawah
a. Fleksikan tungkai pasien, dorong tungkai pasien ke dalam, minta 6
pasien melawan dengan mendorong keluar
c. Tarik tungkai pasien sekuatnya, minta pasien melawan dengan 6
menarik tungkainya ke dalam sekuat-kuatnya
d. Lakukan pemeriksaan yang sama pada kedua tungkai 6
5 Melakukan pemeriksaan kekuatan paha
a. Minta pasien mengangkat lurus kakinya, dorong dengan kuat 6
kaki pasien ke bawah
b. Minta pasien menahan dorongan dari pemeriksa sekuat-kuatnya 6
c. Lakukan pemeriksaan yang sama pada kedua kaki 6
6 Dokumentasikan kekuatan otot pasien 6
9 Mencuci tangan 4
D FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
TOTAL 100

LATIHAN ROM EKSTERMITAS ATAS
NAMA : TANGGAL :
NIM :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program latihan ROM ekstermitas atas 2
2 Menyiapkan alat 2
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
Mengucap basmallah
1 Mencuci tangan 2
2 Menjaga privacy pasien 2
3 Menghangatkan sendi yang akan dilatih 2
4 Melatih sendi-sendi secara bergantian
a. Bahu :
1. Menggerakan lengan Abduksi-Adduksi 7
2. Menggerakan lengan Fleksi-Ekstensi 7
3. Menggerakan lengan hiperekstensi-posisi anatomi 7
b. Siku:
Menggerakan lengan bawah fleksi-ekstensi 7
c. Lengan bawah :
Menggerakan Pronasi-Supinasi 7
d. Pergelangan tangan :
Menggerakan fleksi radialis 7
Menggerakan fleksi ulnaris 7
Menggerakan hiperekstensi-fleksi 7
e. Jari-jari :
1 Menggerakan Abduksi-adduksi 7
2. Menggerakan Fleksi -Ekstensi 7
5 Merapihkan pasien dan alat 2
6 Mencuci tangan 2
Mengucap hamdallah
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
Observer
Keterangan :
( )
Standart nilai kelulisan 75

LATIHAN ROM EKSTERMITAS BAWAH
NAMA : TANGGAL :
NIM :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program latihan ROM ekstermitas bawah 2
2 Menyiapkan alat 2
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
Mengucap basmallah
1 Mencuci tangan 4
3 Menghangatkan sendi yang akan dilatih 8
4 Melatih sendi-sendi secara bergantian
a. Panggul :
1. Menggerakan kaki Abduksi-Adduksi 8
2. Menggerakan kaki Fleksi-Ekstensi 8
3. Menggerakan kaki hiperekstensi-posisi anatomi 8
b. Lutut :
Menggerakan lengan bawah fleksi-ekstensi 8
c. Pergelangan kaki :
1. Menggerakan dorsal fleksi-plantar fleksi 8
2. Menggerakan Supinasi -Pronasi 8
6 Mencuci tangan 4
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 4
TOTAL 100
Keterangan :
Standar nilai kelulusan 75 Observer
( )
TINDAKAN BLADDER TRAINING
Tanggal :
Nama : Observer :
NIM :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PRAINTERAKSI
1 Cek program tindakan bladder training 2
2 Menyiapkan alat 2
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 4
3 Mengatur posisi pasien 4
4 Memakai sarung tangan 4
5 Membaca basmallah 4
6 Memasang klem pada selang foley kateter 6
7 Menganjurkan pasien untuk minum air putih 300-400 cc 6
8 Menjelaskan pada pasien bahwa kateter akan diklem selama: 8
1-2 jam (Hari ke-1), 2-3 jam (Hari ke-2), 3-4 jam (Hari ke-3)
9 Mengevaluasi adanya sensasi ingin berkemih atau nyeri 8
10 Melepas klem dari selang foley kateter 8
11 Merapikan pasien 4
12 Membaca hamdalah 4
13 Mencuci tangan 4
D FASE TERMINASI
1 Mengevaluasi hasil tindakan 5
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
CONTINUOUS BLADDER IRIGATION (CBI)
Tanggal :
Nama : Observer :
NIM :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PRAINTERAKSI
1 Cek program tindakan CBI 2
2 Menyiapkan alat 2
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 4
5 Membaca basmallah 4
5 Kosongkan, ukur, catat jumlah dan tampilan urin dalam 6
kantong drainage (urine bag)
6 Desinfeksi ujung selang irigasi menggunakan kapas alkohol 6
7 Hubungkan selang infus irigasi dengan larutan irigasi, jaga 7
agar ujungnya tetap steril
8 Buka aliran urine bag, letakkan penampung urin dibawahnya 6
9 Buka klem pada selang drainage urin, atur kecepatan tetesan 7
sesuai instruksi dokter
11 Membaca hamdalah 4
12 Melepas sarung tangan 5
13 Mencuci tangan 4
D FASE TERMINASI
1 Mengevaluasi hasil tindakan (kenyamanan klien, output cairan, 6
jumlah, warna dan kejernihan drainage)
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
PENGUKURAN OEDEM PIITING
NAMA : TANGGAL :
NIM :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program Pengukuran Odem/terapi medis 3
2 Menyiapkan alat 3
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
1 Mencuci tangan sebelum tindakan 5
2 Mempersiapkan ektremitas bawah 7
3 Membebaskan daerah pengukuran dari penghalang (selimut/celana dsb) 10

4 Melakukan penekanan daerah oedem terutama daerah tonjolan tulang 20
(mata kaki, maleolus lateralis, diatas tibia)
5 Menilai dan menulis hasil pemeriksaan grade odem dengan benar 14

(grade dan kedalamannya)
D FASE TERMINASI
1 Menyimpulkan hasil pemeriksaan 12
2 Melakukan kontrak pertemuan selanjutnya 3
3 Berpamitan 3
TOTAL 100
Observer
Keterangan :
( )
PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KRTRAMPILAN
PEMASANGAN KATETER PRIA
Nama mahasiswa : Tanggal :

NIM :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program pemasangan kateter pria 3
2 Menempatkan alat didekat pasien 3
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
Mengucap basmallah
1 Mencuci tangan 3
2 Mengatur posisi pasien dorsal recumbent dan melepas pakaian bawah 3
3 Memasang perlak pengalas 3
5 Membersihkan genitalia denagan air hangat 5
6 Menganti sarung tangan seteril memakai duk steril 5
7 Memberi pelumas pada ujung kateter 5
8 Mengarahkan penis keatas 5
9 Memasukkan kateter perlahan lahan sedalam 15-23 cm atau hingga urin keluar 10
10 Melepas duk steril 3
11 Menyambungkan kateter dengan urin bag 5
12 Mengisi balon dengan aquadest sesuai ukuran 5
13 memfixsasi kateter ke arah atas /perut 3
14 Melepas pengalas, dan sarung tangan 3
15 Membereskan alat 3
16 Mencuci tangan
Mengucap hamdallah
D TAHAP TERMINASI
1 Melakukan evaluasi hasil tindakan 3
2 Berpamitan dengan pasien 3
3 Merapikan alat dan di kembalikan ketempat semula 3
4 Mencuci tangan 3
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 3
JUMLAH 100
Keterangan : Observer,
( )
PERAWATAN KATETER WANITA
NAMA : TANGGAL :
NIM :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program perawatan kateter 2
2 Menyiapkan alat 2
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
Mengucap basmallah
1 Mencuci tangan 4
3 Mengatur posisi dorsal recumbent dan melepas celana 6
5 Meletakan bengkok dekat vulva 4
6 Memakai hand scoen dan mengambil kapas basah 4
7 Membuka vulva dengan ibu jari dan jari telunjuk kiri 6
8 Membersihkan vulva dengan kapas basah sekali usap 10
9 Memastikan posisi kateter terpasang dengan benar 10
(menarik dengan hati-hati kateter tetap tertahan )
10 Memberikan desinfektan dengan lidi kapas pada orifisium 6
11 Melepas pengalas dan sarung tangan 4
14 Mencuci tangan 4
Mengucap hamdallah
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
Keterangan :
( )
PERAWATAN KATETER PRIA
NAMA : TANGGAL :
NIM :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program perawatan kateter 2
2 Menyiapkan alat 2
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
Mengucap basmallah
1 Mencuci tangan 4
3 Mengatur posisi dorsal recumbent dan melepas celana 10
6 Membersihkan genitalia dengan air hangat 10
7 Memastikan posisi kateter terpasang dengan benar 10
(menarik dengan hati-hati kateter tetap tertahan )
8 Memberikan desinfektan dengan lidi kapas pada ujung 8
penis
9 Melepas pengalas dan sarung tangan 5
11 Mencuci tangan 4
Mengucap hamdallah
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 4
TOTAL 100
Keterangan :
Observer,
( )
PEMERIKSAAN FISIK SISTEM PERKEMIHAN
Nama Tanggal
NIM Observer

NO BOBOT
YA TIDAK
A FASE PRAINTERAKSI
1 Cek program pemeriksaan fisik 2
2 Menyiapkan alat 2
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 4
4 Inspeksi : warna kulit dan membran mukosa, 7
moon face, kesimetrisan abdomen, ascites
5 Palpasi :
a. Ginjal : posisi supinasi, letakkan tangan kiri dibawah 7
abdomen antara tulang iga dan lengkung iliaka,
tangan kanan dibagian atas abdomen, anjurkan klien
tarik nafas dalam dan tangan kanan menekan serta
tangan kiri mendorong ke atas. Lakukan untuk kedua
ginjal
b. Pengukuran ascites 7
c. Palpasi distensi kandung kemih 7
d. Pemeriksaan pitting edema 7
6 Perkusi : atur posisi klien duduk membelakangi pemeriksa, 7
letakkan telapak tangan tidak dominan di sudut CVA, perkusi
di atas telapak tangan tidak dominan menggunakan kepalan
tangan yang dominan. Lakukan untuk kedua ginjal
7 Auskultasi : letakkan diafragma stetoskop di bagian atas 7
sudut CVA dan kuadran atas abdomen, dengarkan suara
bising aorta dan arteri renalis
8 Merapikan klien 4
9 Mencuci tangan 4
D FASE TERMINASI
1 Menyampaikan dan mengkonfirmasi hasil pemeriksaan fisik 5
ke klien
3 Berpamitan 2
TOTAL 100

PEMASANGAN KATETER WANITA

NIM :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program terapi memasang kateter wanita 3
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
Mengucap basmallah
1 Mencuci tangan 3
2 Mengatur posisi pasien dorsal recumbent dan melepas pakaian bawah 3
3 Memasang perlak pengalas 3
4 Memasang pispot dibawah bokong pasien 4
6 Mencuci area perineal dan area vulva dengan air hangat 6
7 Mengganti sarung tangan steril , memasang duk steril 5
8 Memberi pelumas 2,.5-5 cm 5
9 Memasukkan kateter 5-7.5 cm sampai keluar urine 8
10 Melepas duk steril 4
11 Menyambungkan kateter dengan dengan urine bag 5
12 Mengisi balon dengan aquadest sesuai ukuran 5
13 Memfixsasi kateter ke arah paha 3
14 Melepas pengalas, dan sarung tangan 3
16 Mencuci tangan 3
Mengucap hamdallah
D TAHAP TERMINASI
1 Melakukan evaluasi hasil tindakan 3
2 Berpamitan dengan pasien 3
3 Merapikan alat dan di kembalikan ketempat semula 3
4 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 3
JUMLAH 100
( )
f
PERAWATAN LUKA POST BPH
NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program perawatan luka bersih 2
2 Menyiapkan alat 2
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
Mengucap basmallah
1 Mencuci tangan 2
7 Membasahi plester dengan alkohol atau bensin 3
8 Membuka balutan luar 3
14 Melakukan kompres desinfektan ( Bethadine ) 10
15 Menutup luka dengan balutan 8
18 Mencuci tangan 2
Mengucap hamdallah
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
Keterangan :
( )

TINDAKAN BLADDER TRAINING
Nama :
NIM :
NO
ASPEK YANG DINILAI
A
1 FASE PRAINTERAKSI
2 Cek program tindakan bladder training
Menyiapkan alat
B
1 FASE ORIENTASI
2 Memberi salam/menyapa klien
3 Memperkenalkan diri
4 Menjelaskan tujuan tindakan
5 Menjelaskan langkah prosedur
Menanyakan kesiapan klien
C
1 FASE KERJA
2 Mencuci tangan
3 Memasang sampiran/menjaga privasi
4 Mengatur posisi pasien
5 Memakai sarung tangan
6 Membaca basmallah
7 Memasang klem pada selang foley kateter
8 Menganjurkan pasien untuk minum air putih 300-400 cc
Menjelaskan pada pasien bahwa kateter akan diklem selama:
9 1-2 jam (Hari ke-1), 2-3 jam (Hari ke-2), 3-4 jam (Hari ke-3)
10 Mengevaluasi adanya sensasi ingin berkemih atau nyeri
11 Melepas klem dari selang foley kateter
12 Merapikan pasien
13 Membaca hamdalah
Mencuci tangan
D
1 FASE TERMINASI
2 Mengevaluasi hasil tindakan
3 Menyampaikan rencana tindak lanjut
Berpamitan
TOTAL
Keterangan :
YA :
Tidak dilakukan
Kelulusan nilai 75
PENCAPAIAN KOMPETENSI
ASPEK KETRAMPILAN PEMBERIAN OBAT VAGINAL
Nama mahasiswa :
Nim :
NO NILAI
ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A. TAHAP PRAINTERAKSI
1 Cek Progam Pmberian Obat Vaginal
2 Menyiapkan Alat
B. ORIENTASI
1 Mengucapkan salam 2
3 Menjelaskan tujuan dan tahapan 4
4 Kontrak waktu 2
5 Menanyakan kesiapan Klien 2
C. TAHAP KERJA
Mengucap basmallah
1 mencuci tangan 6
2 menjaga privacy 5
3 mengatur posisi dorsal recumbent dan melepas 8
celana
4 memasang perlak pengalas 4
5 meletakkan bengkok dekat vulva 4
6 Siapkan obat yang akan digunakan: buka 4
pembungkus obat
7 memakai handscoon 8
8 Bersihkan sekitar alat kelamin dengan kapas 8
sublimat
9 Inspeksi kondisi genetalia eksterna dan saluran 3
vagina
10 Regangkan labia minora dengan tangan kiri dan 8
masukkan obat sepanjang dinding kanal vaginal
posterior sampai 7,5-10 cm
11 Setelah obat masuk, bersihkan daerah sekitar 6

orifisium dan labia dengan tisu
12 Anjurkan untuk tetap dalam posisi kurang lebih 10 8
menit agar obat bereaksi.
13 merapihkan pasien 2
14 merapihkan alat 2
15 mencuci tangan 6
D. Mengucap hamdallah
TAHAP TERMINASI
1 Menanyakan perasaan klien setelah dilakukan 2
tindakan
3 Berpamitan 2
100
Keterangan:
(*)
TIDAK: tidak dilakukan Observer
YA : dilakukan dengan sempurna
kelulusan nilai 75 ( )
TIDAK
TIDAK
KETRAMPILAN
Tanggal:
Observe:
NILAI
BOBOT
YA TIDAK
2
2
2
2
4
4
3
4
4
4
4
4
6
6
8
8
8
4
4
4
5
6
2
100
Observer
(
FISIOTHERAPY DADA
NAMA : TANGGAL :
NIM :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program Fishiotherapy dada 2
2 Menyiapkan alat 2
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
Mengucap basmallah
1 Mencuci tangan 4
3 Mengatur posisi fowler 4
4 Memasang perlak , pengalas dan bengkok ( dipangkuan pasien 4
bila duduk atau di dekat mulut bila tidur miring )
6 Melakukan clapping dengan dengan cara tangan perawat menepuk 8
punggung pasien secara bergantian
7 Menganjurkan pasien inspirasi dalam,tahan sebentar kedua tanggan 10
perawat dipunggung pasien
8 Meminta pasien untuk melakukan ekspirasi,pada saat yang 10
bersamaan tangan perawat melakukan vibrasi
9 Meminta pasien untuk menarik nafas,menahan nafas dan m 10
membatukkan dengan kuat
10 Menampung lendir dalam sputum pot 10
11 Melakukan auskultasi paru 4
13 Mencuci tangan 4
Mengucap hamdallah
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
Keterangan :
Standart nilai kelulusan 75 Observer
( )
PEMBERIAN O2 DENGAN MASKER/NASAL KANUL
NAMA : TANGGAL :
NIM :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program pemberian oksigen dengan masker/kanul 3
2 Menyiapkan alat 3
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
Mengucap basmallah
1 Mencuci tangan 3
3 Memastikan tabung masih terisi oksigen 5
4 Megisi botol pelembab dengan aqua sesuai batas 8
5 Menyambungkan selang binasal/masker oksigen dengan 8
humidifier
6 Mengatur posisi pasien semi fowler 8
7 Membuka flowmwter dengan ukuran sesuai yang diinstruksikan 10
dan pastikan ada aliran oksigen (tes dengan menggunakan
punggung tangan)
8 Memasang kanul pada hidung pasien dengan benar dan di fiksasi 8
9 Memperhatikan reaksi dan menanyakan respon pasien 8
12 Mencuci tangan 3
Mengucap hamdallah
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 3
TOTAL 100
Keterangan :
tidak : Tidak dilakukan
ya : Dilakukan dengan sempurna
Observer,
( )
PENGHISAPAN LENDIR
NAMA : TANGGAL :
NIM :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program Penghisapan lendir 2
2 Menyiapkan alat 2
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 4
3 Mengatur posisi yang nyaman pada pasien kepala sedikit extensi 4
4 Memberikan oksigen 2-5 menit 4
5 Meletakan pengalas dibawah dagu pasien 4
7 Mengidupkan mesin,mengecek tekanan dan botol penampung 8
8 Memasukan kanule suction dengan hati-hati (hidung + 5 cm dan 8
mulut + 10 cm )
9 Menghisap lendir dengan menutup lubang canule, menarik keluar 8
perlahan sambil memutar (+ 5 detik untuk anak + 10 detik untuk
dewasa )
10 Membilas kanul dengan NaCl, memberikan kesempatan pasien 8
bernafas
11 Mengulangi prosedur 3-5 kali suctioning 8
12 Membersihkan mulut pasien dengan tisue 2
13 Melepas hand scoon 2
14 Mengopservasi keadaan umum pasien dan status pernafasannya 4
15 Mengobservasi sekret tentang warna,bau dan volumnya 4
17 Mencuci tangan 2
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
Keterangan :
Observer
Standar nilai kelulusan 75
( )
PENILAIAN PEMERIKSAAN PARU
NAMA : TANGGAL :
NIM :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program Cuci tangan steril 3
2 Menyiapkan alat 3
B FASE ORIENTASI
4 Menempatkan alat ke dekat pasien 3
C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 3
2 Menanyakan persetujuan / kesiapan klien 3
3 Menjaga privasi klien 3
4 Mengatur posisi klien 6
5 Melakukan inspeksi untuk melihat kesimetrisan semua area dada 10
( semua area dada terlihat )
6 Melakukan palpasi membandingkan ekspansi paru kanan dan kiri. 10
7 Melakukan taktil fremitus 10
8 Melakukan perkusi dengan membandingkan kanan dan kiri. 10
9 Melakukan auskultasi pada 12 titik dengan memperhatikan 10
pernapasan klien.
10 Merapikan alat dan pasien 5
11 Mencuci tangan 3
D FASE TERMINASI
3 Berpamitan 3
TOTAL 100
Keterangan :
Observer
( )
PERAWATAN WSD
NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program Perawatan WSD 2
2 Menyiapkan alat 2
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
PERAWATAN LUKA WSD
1 Mencuci tangan 2
2 Menjaga privasi 2
3 Membebaskan pakaian bagian atas 2
5 Memasang perlak 2
6 Mendekatkan bengkok dan membuka peralatan 2
7 Memakai handskun 2
8 Membuka balutan dengan alkohol 5
9 Membersihkan bekas plester 5
10 Membersihkan bagian luka dengan NaCl 5
11 Mengeringkan daerah luka dengan kassa 5
12 Menutup luka 5
13 Plester luka 5
14 Klaim selang WSD 4
PERAWATAN SELANG WSD
1 Melepaskan sambungan antara selang WSD dengan selang botol 5
2 Membersihkan ujung selang WSD dengan alkohol 70% 5
3 Masukan kembali selang WSD ke dalam botol sampai terendam 5
4 Klaim selang WSD di buka 5
5 Merapikan pakaian pasien dan lingkungannya 5
6 Membersihkan alat-alat dan botol WSD yang kotor 5
7 Melepas handskun 2
8 Cuci tangan 2
D FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi 2
2 Melakukan RTL 2
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
Keterangan :
Observer
( )
PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

INHALASI NEBULIZER
Nama : Tanggal :
Nim :
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
ya tidak
A TAHAP PRE INTERAKSI
1 Melakukan verifikasi program 4
2 Mencuci tangan 3
B TAHAP ORIENTASI
1 Memberikan salam dan menyapa 3
nama pasien
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur 3
C TAHAP KERJA
1 Mencuci tangan 3
2 Menjaga privacy klien 3
3 Mengatur pasien dalam posisi duduk 6
5 Mengisi nebulizer dengan aquadest 8
6 Memasukkan obat sesuai dosis 8
7 Memastikan alat berfungsi dengan baik 6
8 Memasang masker pada pasien 6
9 Menghidupkan nebulizer dan meminta 10
pasien nafas dalam sampai obat habis
10 Bersihkan mulut & hidung dg tissue 4
12 Mencuci tangan 3
D TAHAP TERMINASI
2 Berpamitan dengan klien 3
3 Membereskan alat-alat 3
4 Mencuci tangan 3
5 Mencatat kegiatan dlm lembar catatan 3
Keperawatan 100
JUMLAH
Keterangan :
TIDAK : Tidak dilakukan Observer,
Standart nilai kelulusan 75
( )
LATIHAN NAFAS DALAM
NAMA : TANGGAL :
NIM :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program latihan nafas dalam 3
2 Menyiapkan alat 3
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 4
3 Meminta pasien meletakan satu tangan di dada dan satu 5
tangan diabdomen
4 Melatih pasien melakukan nafas perut (menarik nafas dalam 8
melalui hidung hingga 3 hitungan ,jaga mulut tetap tertutup)
5 Meminta pasien merasakan pengembangannya abdomen 8
(cegah lengkung pada punggung )
6 Meminta pasien menahan nafas hingga 3 hitungan 8
7 Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan 8
(lewat mulut bibir seperti meniup)
8 Meminta pasien merasakan mengepisnya abdomen dan 8
kontraksi dari otot
9 Menjelaskan pada pasien untuk melakukan latihan ini bila 5
mengalami sesak nafas
12 Mencuci tangan 4
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 3
TOTAL 100
Keterangan :
Observer,
( )

BATUK EFEKTIF
NAMA : TANGGAL :
NIM :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program batuk efektif 3
2 Menyiapkan alat 3
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 4
3 Meminta pasien meletakan satu tangan di dada dan satu tangan 5
diabdomen
4 Melatih pasien melakukan nafas perut (menarik nafas dalam 6
melalui hidung hingga 3 hitungan ,jaga mulut tetap tertutup)
5 Meminta pasien merasakan pengembangannya abdomen 6
(cegah lengkung pada punggung )
6 Meminta pasien menahan nafas hingga 3 hitungan 6
7 Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan 6
(lewat mulut bibir seperti meniup)
8 Meminta pasien merasakan mengepisnya abdomen dan 6
kontraksi dari otot
9 Memasang alas perlak dan bengkok ( dipangkuan pasien bila 6
duduk atau didekat mulut bila tidur miring )
10 Meminta pasien untuk melakukan nafas dalam dua kali yang 8
ketiga inspirasi dan batukkan dengan kuat
11 Menapung lendir dalam sputum pot 4
14 Mencuci tangan 3
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 3
TOTAL 100
Keterangan :
ya : Dilakukan dengan sempurna Observer,
( )
MEMBERI OBAT TETES MATA

NIM :
NILAI
YA TIDAK
A. Persiapan alat
1 Obat tetes mata, kasa/kapas steril, bengkok, kasa dan larutan desinfektan untuk
membersihkan mata
B. Tahap pre-interaksi
2 Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien
3 Siapkan alat-alat dan privasi ruangan
4 Cuci tangan
C. Tahap orientasi
5 Berikan salam, panggil nama klien
6 Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan kepada klien/keluarga
D. Tahap kerja
Mengucap basmallah
7 Mendekatkan alat ke dekat pasien
8 Pasien dibaringkan dengan sikap yang nyaman atau duduk dengan kepala di
tengadahkan
9 Mata dibersihkan dahulu
10 Obat tetes mata dengan posisi membujur, dekatkan dengan mata jangan sampai
menyentuh
11 Perawat membuka kelopak mata dengan jari, pasien diminta melihat ke atas (jika
memungkinkan) , teteskan obat ke kantung conjungtiva sesuai dosis
12 Kelebihan obat diserap dengan kasa
13 Rapikan alat dan klien
Mengucap hamdallah
E. Tahap terminasi
14 Mengobservasi reaksi pasien
15 Membuat kontrak selanjutnya
16 Mencuci tangan
17 Mendokumentasikan tindakan keperawatan
TOTAL NILAI
Standar kelulusan nilai 75 ( )

MEMBERI OBAT TETES TELINGA

NIM :
NILAI
YA TIDAK
TAHAP PRE-INTERAKSI
1 Mengecek rencana tindakan keperawatan/medik
2 Mencuci tangan
3 Menyiapkan alat: lidi kapas/cotton bud, larutan untuk membersihkan telinga, obat
sesuai indikasi, pipet dan kassa, bengkok, pengalas
Tahap orientasi
4 Memberi salam dan memperkenalkan diri
5 Mengenalkan tujuan dan prosedur tindakan
6 Memberi kesempatan bertanya
Tahap Kerja
Mengucap basmallah
7 Mendekatkan alat ke dekat pasien
8 Atur posisi berbaring atau duduk dengan kepala miring
9 Pasang pengalas dan bengkok
10 Bila perlu telinga dibersihkan dulu
11 Obat telinga disiapkan dan diteteskan sesuai indikasi
12 Obat diteteskan melalui dinding telinga ke dalam lubang telinga sambil daun telinga
ditarik sehingga telingga menjadi lurus.
13 Sebaiknya pasien tetap miring selama dalam beberapa menit, supaya obat tidak keluar
Mengucap hamdallah
Tahap Terminasi
14 Mengobservasi reaksi pasien
15 Membuat kontrak selanjutnya
16 Mencuci tangan
F. Dokumentasi
17 Catat hasil tindakan dalam catatan keperawatan
TOTAL NILAI
Keterangan :
Observer,
( )
IRIGASI TELINGA

NIM :
NILAI
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
B FASE KERJA
1 Mencuci tangan 3
2 Mengatur posisi pasien (Sesuai pilihan pasien )
a. duduk tegak dengan kepala dimiringkan 4
b. tidur miring,telinga yang akan diirigasi berada diatas
3 Meletakan perlak dan handuk dibawah kepala dan bahu pasien 3
4 Mendekatkan bengkok ke telinga yang akan diirigasi 3
6 Membersihkan kanal telinga luar dengan lidi kapas 5
7 Mengisi spuit 10 cc dengan cairan irigasi, keluarkan udara dari spuit 7
8 Menarik daun telinga keatas dan kebelakang dengan tangan yang tidak
dominan,tangan yang dominan memegang spuit tanpa jarum 10
dan meletakan di pangkal kanal
9 Mengalirkan secara perlahan menuju dinding kanal posterior
10
dan pertahankan posisi telinga
10 Memiringkan kepala kearah berlawanan dengan saat telinga diirigasi,
sampai cairan habis , mengamati cairan apakah terdapat serumen 10
atau benda asing
11 Mengkaji apakah klien ,merasa vertigo atau nausea 5
12 Mengeringkan daun telinga dan liang telinga dengan kapas
4
atau lidi kapas
13 Menaruh tuffer atau kassa pada liang telinga, menganjurkan klien
4
miring kearah telinga yang diirigasi selama 5-10 menit
16 Mencuci tangan 3
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
Keterangan :
Observer,
( )

PEMERIKSAAN FISIK MATA

NIM :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program pemeriksaan fisik mata 3
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
Mengucap basmallah
1 Mencuci tangan 3
2 Mengatr posisi pasien 5
3 Melakukan inspeksi daerah mata 8
4 Menarik konjungtiva palpebra (bawah) 8
5 Menaruk konjungtiva Buli (atas)untuk periksa sklera 8
6 Melaukan pemeriksaan reflek pupil 8
7 Memerksa pergerakan bola mata/luas lapang pandang 8
8 Memeriksa visus mata 8
9 Memeriksa buta warna 8
10 Mencuci tangan 3
Mengucap alhamdulillah
D FASE TERMINASI
3 Berpamitan 3
TOTAL 100
( )
PENILAIAN PEMERIKSAAN SCHWABACH
NAMA : TANGGAL :
NIM :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program Penilaian pemeriksaan schwabach 3
2 Menyiapkan alat 3
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
Mengucap basmallah
1 Mencuci tangan 4
2 mengatur posisi klien (duduk dengan kepala tegak 4
3 Memegang gagang garputala dengan longgar 4
4 Menggetarkan garputala dengan cara memukulkan ujungnya atau 8
menekan kedua ujungnya
5 Mengetarkan garputala dan meletakan di mastoid pemeriksa 8
6 Meletakan garputala ke mastoid pasien setelah pemeriksa tidak 8
mendengar
7 Menanyakan kepada pasien apakah masih bisa menengar 8
8 Menggetarkan garputala dan meletakan pada mastoid pasien 8
9 Menyimpulkan dan mencatat hasil pemeriksaan 8
10 Mencuci tangan 5
Mengucap hamdallah
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 3
TOTAL 100
Keterangan :
Observer
( )
PENILAIAN PEMERIKSAAN WEBER
NAMA : TANGGAL :
NIM :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program Penilaian pemeriksaan weber 4
2 Menyiapkan alat 4
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
Mengucap basmallah
1 Mencuci tangan 4
2 Mengatur posisi klien (duduk dengan kepala tegak 8
5 Meletakan garputala pada ubun-ubun,frontalis atau dagu pasien 12
6 Menanyakan telinga mana yang lebih keras mendengar 8
7 Menyimpulkan dan mencatat hasil pemeriksaan 8
10 Mencuci tangan 4
Mengucap hamdallah
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 4
TOTAL 100
Keterangan :
tidakTIDAK: Tidak dilakukan
Standart Nilai kelulusan 75 Observer
( )
PENILAIAN PEMERIKSAAN RHINE
NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program Penilaian pemeriksaan Rhine 4
2 Menyiapkan alat 4
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
Mengucap basmallah
1 Mencuci tangan 4
2 Mengatur posisi klien (duduk dengan kepala tegak 5
5 Meletakan garputala pada tulang mastoid kiri pasien 11
6 Memindahkan garputala kedepan liang telinga (posisi garputala 13
sejajar badan klien )
7 Menanyakan apakah masih mendengarkan getaran bunyi 13
8 Menyimpulkan dan mencatat hasi pemeriksaan
9 Mencuci tangan 4
Mengucap hamdallah
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 4
TOTAL 100
Keterangan :
Observer
( )
IRIGASI MATA

NIM : Observer :
NILAI
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
B FASE KERJA
Mengucap basmallah
1 Mencuci tangan 3
2 Mengatur posisi pasien miring kearah mata yang sakit 4
3 Meletakan bantal atau handuk dibawah wajah pasien 4
4 Meletakan perlak dan pengalas 3
5 Mendekatkan bengkok di bawah dagu 4
7 Membersihkan garis kelopak mata dan bulu mata dengan kapas basah 5
8 Isi spuit irigasi sesuai kebutuhan 7
9 Regangkan kelopak mata bawah dan atas (kantong konjungtiva) dengan
10
tekanan pada tonjolan tulang mata bawah alis
10 Pegang spuit irigasi 2-5 cm diatas kantus dalam (jika mengunakan spuit jarum
10
dilepas )
11 Minta pasien melihat keatas perlahan lakukan irigasi 10
12 Keringkan kelopak mata dengan bola kapas 5
13 Mengambil pengalas 3
15 Mencuci tangan 3
Mengucap hamdallah
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 3
TOTAL 100
Keterangan :
Observer,
( )
PEMASANGAN NASO GASTRIC TUBE (NGT)
NAMA : TANGGAL:
NIM :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program pemasangan Ngt 2
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
Mengucap basmallah
2 Mengatur posisi fowler atau semi fowler 6
4 Membersihkan lubang hidung pasien 4
5 Memasang pengalas di dada pasien 4
6 Mengukur panjang NGT dan memberi tanda ( dari prosesus 10
xipoideus ke hidung dan belok ke daun telinga)
7 Mengolesi ujung NGT dengan jelly sesuai ukuran panjang NGT 9
yang akan dipasang
8 Mengatur pasien pada posisi fleksi kepala dan masukan perlahan 10
ujung NGT melalui hidung ( bila pasien sadar menganjurkan pasien
untuk menelan ludah berulang ulang )
10 Memastikan NGT masuk kedalam lambung dengan cara : 10
Menginspirasi NGT dengan spuit atau memasukan udara 10 cc
sambil di auskultasi di region lambung dan memasukan kedalam
gelas berisi air
11 Menutup ujung NGT dengan spuit atau klem atau sesuai dengan 9
tujuan pemasanagan
13 Mencuci tangan 5
Mengucap hamdallah
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
Keterangan :
( )
PEMBERIAN MAKAN VIA NGT
NAMA : TANGGAL:
NIM :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program Pemberian makan via NGT 2
2 Menyiapkan alat 2
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 4
3 Mengatur posisi semi fowler/fowler 4
4 Memasang perlak dan pengalas pada dada pasien 4
6 Melakukan aspirasi isi lambung untuk mengetahui adanya residu 6
7 Menutup klem 6
8 Memasang corong 8
9 Memasukan air matang,membuka klem,tinggikan 30 cm diatas 8
permukaan sebelum air habis klem kembali
10 Memasukan makanan cair,membuka klem,tinggikan 30 cm diatas 8
permukaan klem kembali sebelum air habis
11 Membilas slang dengan air matang,membuka klem, tinggikan 8
30 cm diatas permukaan sebelum air habis klem kembali
12 Menutup kembali ujung NGT dengan klem 4
13 Membersihkan sisa makanan pada pasien 4
6 Mencuci tangan 4
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
Keterangan :
Standar nilai kelulusan 75 Observer
( )
PRASAT 9

PEMERIAN OBAT SUPOSITORIAL
NAMA : TANGGAL:
NIM :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program pemberian obat 3
2 Siapkan obat sesuai prinsip 5B 3
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
1 Mengucapkan Bismillah 2
2 Mencuci tangan 2
4 Mengatur posisi pasien miring kesalah satu sisi,kaki 4
sebelah atas ditekuk (posisi sim)
5 Memasang perlak dan alasanya di bawah bokong pasien 4
6 Membuka bungkus obat 4
8 Membuka bokong pasien hingga anus terlihat 8
9 Memasukan obat perlahan-lahan ,dorong hingga masuk 8
meminta pasien tidak menahan masuknya obat dan tidak
mengejan ( rileks) pastikan obat masuk
10 Setelah obat masuk ditunggu 5-10 menit sambil melihat respon 8
pasien
13 Mencuci tangan 2
14 Mengucapkan Alhamdulillah 2
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 3
TOTAL 100
Keterangan :
Observer,
( )
Pemeriksaan APP
Nilai
No Aspek yang dinilai
Bobot Ya Tidak
A Fase Orientasi
2 Menjelaskan tujuan 4
3 Menjelasakan prosedur tindakan 4
4 Menyanakan kesiapan 4
B Fase Kerja
1 Mencuci tangan 4
2 Menjaga privacy 5
Menenkan titik burnney dan aron,s sign( 2/3 umbilikal dan anteriort
4 8
superior iliac spine
Melakukan Rovsing,s sign( melakukan penekanan dari regio iliaca kanan
5 7
hingga kiri iliaca kiri
6 Melakuakn Blumberg' sign's(menekan perlahan melepasakan mendadak) 7
7 Melakukan psoas sign( melakukan ekstensi kan paha) 7
8 Melakukan obturator sign(rotasi internal pada capu tulang femur) 7
9 Meminnta pasien batuk ( Dunphy sign) 7
10 Melakukuan palpasi pada petit triangle 7
11 Mencuci tangan 4
C Fase terminasi
1 Melakukan evaluasi 4
2 Melakukan RTL 4
4 berpamitan 4
Total 100
Ket:
Batas nilai > 75
Penguji
PRASAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES )
AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
Jl. Cerme No. 24 Cilacap Telp./ Fax. (0282) 532975. Website: http://www.stikesalirsyad.ac.id
____________________________________________________
PROSEDUR PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
Nama : Tanggal :
Nim :
Nilai
No Aspek yang dinilai Bobot Ya Tidak
A ALAT
1. Stetoskop 2
2. Pita sentimeter 2
3. Alat tulis 2
B TAHAP PRA INTERAKSI
1. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 2
2. Mencuci tangan 2
3. Membawa alat ke dekat pasien 2
C TAHAP ORIENTASI
1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 2
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/ klien 4
3. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan 2
D TAHAP KERJA
1. Mengatur posisi pasien ( kaki di tekuk ) 8
2. Membebaskan daerah abdomen 8
3. Melakukan inspeksi dari depan dan samping pasien 8
4. Melakukan auskultasi : 4 quadran ( sebelum palpasi/ perkusi ) 10
5. Melakukan palpasi : epigastrium, lien, hepar 10
6. Melakukan pemeriksaan turgor kulit 10
7. Melakukan perkusi : 4 quadran/ umbilikus ke lateral 10
8. Mengukur lingkar perut 6
E TAHAP TERMINASI
1. Merapikan alat 2
2. Berpamitan dengan klien 2
3. Membereskan alat 2
4. Mencuci tangan 2
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 2
JUMLAH 100
Standart nilai kelulusan 75 Observer,
( )
( )
PENILAIAN PERAWATAN KOLOSTOMI
NAMA : TANGGAL:
NIM :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program Perawatan kolostomi 2
2 Menyiapkan alat 2
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 2
3 Meletakan perlak dan pengalasnya dibagian kanan/kiri sesuai letak 5
stoma
4 Meletakan bengkok diatas perlak dan didekatkan ke tubuh pasien 8
5 Membuka kantong klostomi secara hati-hati dengan pinset dan 10
tangan kiri menekan kulit pasien
6 Membersihkan kulit sekitar stoma dengan kapas Nacl 0,9 % atau 10
kapas basah (air hangat )
7 Membersihkan stoma dengan kapas Nacl 0,9 % kapas basah (air 10
hangat )
8 Mengeringkan kulit sekitar stoma dengan kassa steril 10
9 Membuka perekat kantong kolostomi 8
10 Menempelkan kantong kolostomi dengan posisi benar 5
11 Merapihkan kembali alat-alat dan membuang sampah 2
14 Menanyakan kenyamanan pasien 2
15 Mencuci tangan 2
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
Keterangan :
( )
PEMERIKSAAN RANGSANG MENINGEAL
Nama Tanggal
NIM Observer

NO BOBOT
YA TIDAK
A FASE PRAINTERAKSI
2 Menyiapkan alat 2
B FASE ORIENTASI
3 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan 3
C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 4
3 Melakukan pemeriksaan rangsang KAKU KUDUK dan BRUDZINSKI I
a. Posisikan pasien berbaring telentang dan rileks tanpa bantal 8
b. Letakkan satu tangan pemeriksa di atas dada pasien, satu tangan 8
di bawah kepala pasien
c. Angkat kepala pasien, perhatikan apakah dapat mencapai 2 jari 8
dari dada pasien (KAKU KUDUK)
d. Saat mengangkat kepala pasien, perhatikan ujung jari pasien, 8
apakah ada fleksi involunter pada jari-jari kaki (BRUDZINSKI I)
4 Melakukan pemeriksaan rangsang LASEGUE, KERNIG, BRUDZINSKI II
a. Minta pasien berbaring telentang santai dengan tungkai lurus 8
b. Fleksikan kaki pasien sampai mencapai sudut 90 amati respon pasien
0,
8
c. Lakukan ekstensi pada tungkai bawah, ekstensikan kembali, amati 8
apakah kaki pasien bisa mencapai sudut 1350 atau tidak (KERNIG)
d. Saat melakukan fleksi pada tungkai bawah, perhatikan adanya fleksi 8
involunter pada tungkai sebelahnya (BRUDZINSKI II)
7 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan 7
8 Mencuci tangan 4
D FASE TERMINASI
3 Berpamitan 3
TOTAL 100
YA Dilakukan dengan sempurna
TIDAK Tidak dilakukan
PENGUKURAN GCS
NAMA : TANGGAL :
NIM :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program Pengukuran GCS 3
2 Menyiapkan alat 3
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
Mengucap basmallah
2 Melakukan uji pembukaan mata 15
3 Melakukan uji verbal respon 15
4 Melakukan Uji motorik respon 15
5 Menilai dan menulis hasil pemeriksaan dengan benar 20
Mengucap hamdallah
D FASE TERMINASI
1 Menyimpulkan hasil pengkajian 8
3 Berpamitan 3
TOTAL 100
Standart kelulusan nilai 75 ( )

PEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGIS
Nama Tanggal
NIM Observer

NO BOBOT
YA TIDAK
A FASE PRAINTERAKSI
2 Menyiapkan alat 2
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 3
3 Melakukan pemeriksaan refleks bisep
a. Minta pasien berbaring telentang dengan santai 5
b. Fleksikan lengan bawah pasien di sendi siku 5
c. Letakkan tangan pasien di daerah perut di bawah umbillikus 5
d. Letakkan ibu jari pemeriksa di tendon bisep pasien lalu ketuklah 5
tendon tersebut dengan hammer
4 Melakukan pemeriksaan refleks trisep
b. Fleksikan lengan bawah pasien di sendi siku, tangan sedikit 5
dipronasikan
c. Letakkan tangan pasien di daerah perut di atas umbillikus 5
d. Ketuk tendon otot triseps pada fosa olekranon 5
5 Melakukan pemeriksaan refleks patella
a. Minta pasien berbaring dengan santai 5
b. Letakkan tangan pemeriksa di belakang lutut pasien 5
c. Fleksikan tungkai pasien pada sendi lutut 5
d. Ketuklah pada tendon muskulus kuadrisep femoris di bawah patella 5
6 Melakukan pemeriksaan refleks achilles
a. Mintalah pasien berbaring dengan santai 5
b. Fleksikan tungkai bawah sedikit, kemudian pegang kaki pasien pada 5
ujungnya, untuk memberikan sikap dorsofleksi ringan pada kaki
c. Ketuklah pada tendon achilles 5
10 Mencuci tangan 3
D FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
TOTAL 100

PEMERIKSAAN REFLEKS PATOLOGIS
Nama Tanggal
NIM Observer

NO BOBOT
YA TIDAK
A FASE PRAINTERAKSI
2 Menyiapkan alat 2
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 4
3 Melakukan pemeriksaan refleks HOFFMAN - TROMNER
b. Pegang pergelangan tangan pasien, minta pasien memfleksi- 7
entengkan jari-jarinya
c. Jepit jari tengah pasien diantara jari telunjuk dan tengah pemeriksa, 9
dengan ibu jari "gores kuat" ujung jari tengah pasien
d. Dengan jari tengah pemeriksa, colek-colek ujung jari pasien 9
4 Melakukan pemeriksaan refleks BABINSKI dan OPPENHEIM
a. Minta pasien berbaring telentang santai dengan tungkai lurus 7
b. Pegang pergelangan kaki pasien supaya tetap pada tempatnya 7
c. Telapak kaki pasien digores menggunakan ujung gagang refleks 9
hammer secara perlahan. Goresan dilakukan mulai dari tumit
menuju pangkal ibu jari kaki (lateral ke medial)
d. Dengan menggunakan ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah 9
pemeriksa, gores area sepanjang os.tibia pasien dari arah
proksimal ke distal
8 Mencuci tangan 4
D FASE TERMINASI
3 Berpamitan 3
TOTAL 100

PEMERIKSAAN NERVUS OLFAKTORIUS (I)
Nama Tanggal
NIM Observer

NO BOBOT
YA TIDAK
A FASE PRAINTERAKSI
2 Menyiapkan alat 2
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
2 Mencuci tangan 5
3 Menyiapkan posisi pasien untuk prosedur pemeriksaan 5
4 Memastikan tidak ada sumbatan pada rongga hidung 6
5 Meminta pasien menutup salah satu lobang hidung 6
6 Meminta pasien mencium bau-bauan (minimal 3 jenis) 6
7 Meminta pasien menyebutkan jenis bau yang diciumnya 6
8 Melakukan hal yang sama pada lubang hidung yang satunya 6
9 Meminta pasien menyebutkan apakah bau yang diciumnya 6
sama atau tidak dengan lubang hidung sebelumnya
12 Mengucapkan Hamdalah 5
13 Mencuci tangan 5
D FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
PEMERIKSAAN NERVUS OPTIKUS (II)
Nama Tanggal
NIM Observer

NO BOBOT
YA TIDAK
A FASE PRAINTERAKSI
2 Menyiapkan alat 2
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
2 Mencuci tangan 6
3 Memastikan pasien tidak mempunyai kelainan pada mata 6
4 Pemeriksa berjarak 1 - 6 m dari pasien 6
5 Melakukan pemeriksaan visus menggunakan snellen chart 6
6 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan visus 6
7 Melakukan pemeriksaan lapang pandang 6
8 Melakukan buta warna 6
11 Mencuci tangan 6
D FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
PEMERIKSAAN NERVUS OKULOMOTORIUS, TROKHLEARIS, ABDUSEN
Nama Tanggal
NIM Observer

NO BOBOT
YA TIDAK
A FASE PRAINTERAKSI
2 Menyiapkan alat 2
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
2 Mencuci tangan 3
3 Memastikan pasien tidak mempunyai kelainan pada mata 4
4 Pemeriksaan kelopak mata
a. Meminta pasien menatap lurus ke depan selama 1 menit 5
b. Membandingkan lebar celah mata kanan dan kiri 5
c. Mengidentifikasi adanya ptosis 5
5 Pemeriksaan gerakan bola mata
a. Memeriksa ada tidaknya nistagmus 5
b. Meminta pasien mengikuti gerakan tangan pemeriksa 5
c. Mengamati ada tidaknya hambatan gerakan bola mata 5
6 Pemeriksaan pupil
a. Menyorotkan cahaya ke arah pupil, amati ada tidaknya miosis 5
b. Mengalihkan cahaya dari pupil dan amati adanya midriasis 5
7 Memeriksa reflek koordinasi pupil
a. Meminta pasien melihat jari telunjuk pemeriksa pada jarak 5
yang jauh
b. Meminta pasien terus melihat jari telunjuk pasien yang 5
digerakkan mendekati hidung 5
c. Mengamati gerakan bola mata 5
8 Membaca hamdallah dan mencuci tangan 3
D FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
TOTAL 100

PEMERIKSAAN NERVUS GLOSOFARINGEUS DAN VAGUS
Nama Tanggal
NIM Observer

NO BOBOT
YA TIDAK
A FASE PRAINTERAKSI
2 Menyiapkan alat 3
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
2 Mencuci tangan 6
3 Meminta pasien untuk posisi duduk rileks 6
4 Meminta pasien membuka mulutnya 7
5 Menekan lidah pasien, dan minta pasien mengatakan 'a-a-a' 7
panjang
6 Perhatikan palatum apakah terdorong ke atas dan kesimetrisan 7
uvula
7 Raba bagian belakang lidah, amati reflek muntah 7
10 Mencuci tangan 6
D FASE TERMINASI
3 Berpamitan 3
TOTAL 0
PEMERIKSAAN NERVUS ASSESORIUS ( XI )
Nama Tanggal
NIM Observer

NO BOBOT
YA TIDAK
A FASE PRAINTERAKSI
2 Menyiapkan alat 3
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
2 Mencuci tangan 4
3 Meminta pasien untuk posisi duduk rileks 4
4 Pemeriksaan m. sternokleidomastoideus
a. Minta pasien menoleh ke kanan dan kiri 6
b. Raba m.sternokleidomastoideus menegang atau tidak 6
5 Pemeriksaan m.trapezius
a. Minta pasien mengangkat kedua bahunya 6
b. Perhatikan kesimetrisan kedua bahu 6
c. Pemeriksa menekan kedua bahu pasien, minta pasien 6
melawan kedua tangan pemeriksa dengan kedua bahunya 6
d. Rasakan dan bandingkan kekuatan bahu kanan dan kiri 6
8 Mencuci tangan 4
D FASE TERMINASI
3 Berpamitan 3
TOTAL 0
Tanggal :
Observer :
Observer
( )
PEMASANGAN INFUS
NAMA : TANGGAL :
NIM :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program pemasangan infus 2
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
Mengucap basmallah
1 Mencuci tangan 2
3 Melakukan desinfeksi tutup botol cairan 2
4 Menutup saluran infus (klem ) 2
5 Menusukan saluran infus dengan benar 2
6 Menggantung botol cairan pada standart infus 2
7 Mengisi tabung reservoir infus sesuai tanda 2
8 Mengalirkan cairan infus hingga tidak ada udara dalam selang 2
9 Mengatur posisi pasien dan pilih vena 2
10 Memasang perlak dan pengalas 2
11 Membebaskan daerah yang akan diinsersi 2
12 Memasang torniquet 5 cm proksimal dari daerah yg ditusuk 2
14 Membersihka kulit dengan kapas alkohol 4
(Melingkar dari dalam keluar)
15 Mempertahankan vena pada posisi stabil 4
16 Menusukan jarum spuit dengan sudut 30 derajat dan lubang jarum 8
menghadap keatas
17 Memastkan iv cateter masuk intra vena kemudian menaik 8
18 Memasukkan iv cateter secara perlahan 5
19 Menarik mandrin dan menyambungkan dengan slang infus 5
20 Membuka torniquet 4
21 Mengalirkan cairan infus 2
22 Melakukan fiksasi iv cateter 2
23 Memberi desinfeksi daerah tusukan dan menutup dengan kasa 2
24 Mengatur tetesan sesuai program 2
20 Mencuci tangan 2
Mengucap hamdallah
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
Keterangan :
Standart nilai kelulusan 75 ( )

PERAWATAN INFUS
NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER:
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program perawatan infus 3
2 Menyiapkan alat 3
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
1 Mengucapkan Bismillah 2
2 Mencuci tangan 2
4 Mengatur posisi pasien ( tempat tusukan pasien terlihat 3
dengan jelas )
5 Memasang perlak dan alasanya di bawah daerah penusukan 5
7 Membasahi plester dengan alkohol/wash bensin dan 5
buka balutan dengan mengunakan pinset
8 Membersihkan bekas plester 5
9 Membersihkan daerah tusukan dan sekitarnya dengan 9
Nacl
10 Mengolesi tepat tusukan dengan iodine cair/zalf 9
11 Menutup dengan kassa steril dengan rapi 5
12 Memasang plester penutup 3
13 Mengatur tetesan infus sesuai program 3
14 Melepas hand skoen 3
17 Mencuci tangan 2
18 Mengucapkan Alhamdulillah 2
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 3
TOTAL 100
( )
INJEKSI SUB CUTAN (SC)
NAMA : TANGGAL :
NIM :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 4
3 Mengatur posisi pasien sesuai tempat tusukan 4
4 Membebaskan daerah yang akan diinjeksi 4
7 Mengunakan ibu jari dan jari telunjuk untuk mengangkat cutan 6
8 Menusukan spuit dengan sudut 45 derajat dan untuk orang 10
gemuk sudut 90 derajat
9 Melakukan aspirasi dan pastikan darah tidak masuk spuit 10
10 Memasukan obat kedalam sub cutan perlahan 10
11 Mencabut jarum sambil menekan 4
12 Membuang spuit kedalam bengkok 4
15 Mencatat reaksi pemberian jumlah dosis dan waktu pemberian 2
16 Mencuci tangan 2
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
Keterangan :
( )
INJEKSI INTRA CUTAN (IC)
NAMA : TANGGAL :
NIM :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 4
3 Mengatur posisi pasien sesuai tempat tusukan 4
7 Mengunakan ibu jari dan jari telunjuk untuk meregangkan kulit 8
8 Menusukan jarum spuit dengan sudut 15-20 derajat dan 10
jarum masuk kurang lebih 0,5 cm
9 Memasukan obat pelan-pelan ,pastikan ada penonjolan 10
10 Mencabut jarum dari tempat tusukan dan jangan lakukan 10
lmasase,tandai bulatan yang menonjol dengan pena
11 Membuang spuit kedalam bengkok 4
12 Merapihkan pasien dan menunggu kurang lebih 15 menit apakah 4
pasien mengalami alergi atau tidak
14 Mencuci tangan 4
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
( )
INJEKSI INTRA VENA (IV)
NAMA : TANGGAL :
NIM :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 2
3 Mengatur posisi pasien dan pilih vena dari arah distal 2
6 Memasang torniquet 5 cm proksimal dari daerah yg ditusuk 4
9 Mempertahankan vena pada posisi stabil 4
10 Menusukan jarum spuit dengan sudut 30 derajat dan 10
lubang jarum menghadap keatas
11 Melakukan aspirasi dan pastikan darah masuk spuit 10
12 Membuka torniquet 4
13 Memasuka obat secara perlahan 4
14 Mencabut spuit dan menekan daerah tusukan dengan 4
kapas alkohol
15 Menutup daerah tusukan dengan plester luka 4
16 Membuang spuit ke dalam begkok 2
18 Membereskan pasien 2
20 Mencuci tangan 2
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
Keterangan :
( )

INJEKSI INTRA MUSKULAR (IM)
NAMA : TANGGAL :
NIM :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
Mengucapkan basmallah
1 Mencuci tangan 2
5 Mengukur area penyuntikan 1/3 atas spina iliaka anterior 8
superior os coxigeus
8 Meregangkan bagian yang akan disuntik dengan ibu jari dan 4
telunjuk dengan tangan yang dominan
9 Menusukan jarum spuit dengan sudut 90 derajat dan 10
jarum masuk 2/3
10 Melakukan aspirasi dan pastikan darah tidak masuk spuit 10
11 Memasukka obat secara perlahan 8
12 Mencabut spuit dan menekan daerah tuskan dengan 6
kapas alkohol, massase bagian tersebut
13 Membuang spuit ke dalam begkok 2
16 Mencuci tangan 2
Mengucapkan Hamdalah
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 2
TOTAL 100
Keterangan :

( )

PENGGUNAAN SYRINGE PUMP
NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER:
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program therapy 5
2 Menghitung dosis obat 10
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
Mengucap basmallah
2 Memasukkan obat dalam syringe pump dengan benar 10
3 Memasang syringe dengan benar pada mesin dan selang infus 10
4 Mengaktifkan syringe pump dan mengatus dosis obat dengan benar 10
5 Menekan tombol start 5
6 Pasang/tempelkan kertas penghitungan dosis 5
7 Mencuci tangan setelah tindakan 5
Mengucap hamdallah
D FASE TERMINASI
1 Menyampaikan hasil pemeriksaan 5
3 Berpamitan 5
TOTAL 100
Observer
Keterangan :
( )
Standart kelulusan nilai 75
PENGGUNAAN INFUS PUMP
NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER:
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program therapy termasuk meghitung tetesan infus 9
B FASE ORIENTASI
3 Menjelaskan tujuan tindakan dan Prosedur 5
C FASE KERJA
Mengucap basmallah
2 Memasang infus set dengan benar (tidak ada udara,terpasang dengan th 3
3 Memasukkan infus set dalam infus pump dengan benar 5
4 Memasang sensor tetesan infus pump dengan benar 5
5 Pilih jenis infus set 5
6 Mengatur tetesan infus mengunakan infus pump dengan benar 10
7 Set volume limite 10
8 Mengaktifkan infus pump 8
9 Mencuci tangan setelah tindakan 10
Mengucap hamdallah
D FASE TERMINASI
1 Menyampaikan hasil pemeriksaan 3
3 Berpamitan 3
TOTAL 100
Observer
Keterangan :
( )
TINDAKAN PEMAKAIAN BED SIDE MONITOR
NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVASI:
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1. Mengucapkan salam/menyapa klien 2
2. Memperkenalkan diri 2
3. Menjelaskan tujuan tindakan 2
4. Menjelaskan langkah prosedur 2
5. Tanyakan kesiapan pasien 2
B FASE KERJA
1. Menyiapkan Peralatan 10
2. Mencuci tangan dengan benar 4
3. Memasang elektroda 3 atau 4 lead pada bawah kedua 6
subklavia,dan abdomen kwadran kiri bawah
4. Hubungkan semua kabel konektor ke pasien
(ECG,Saturasi O2
temperature, tensi,parameter invasive bila ada ) 10
5. Nyalakan monitor,tunggu beberapa saat maka semua 10
parameter
akan terlihat 10
6. Seting semua parameter secara intermiten/berkala sesuai
yang
diinginkan dengan cara memutar knop melputi: 10
- ECG - Saturasi O2 5
- Temperature suhu - Tekanan Darah
- Respirasi - Parameter
invasive bila ada
7. Rapikan pasien dan alat
8. Cuci tangan
9. Dokumentasi tindakan 4
C FASE TERMINASI
1. Evaluasi tindakan dan dokumentasi 5
2. Menyampaikan rencana tindak lanjut 4
PENAMPILAN KERJA
D 1. Ketenangan selama melakukan tindakan 3
2. Melakukan komunikasi teraupetik selama tindakan 4
3. Keamanan pasien & perawat 3
JUMLAH 100
Keterangan :: Tidak dilakukan Observer,
YA

MEMASANG EKG
NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program Pemasangan EKG 2
2 Menyiapkan alat 2
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
Mengucap bismillah
1 Mencuci tangan 2
3 Membebaskan daerah dada dari pakaian 3
4 Mengolesi jelly pada tempat tempat sadapan 5
5 Memasang AVR ditangan kanan 5
6 Memasang AVL ditangan kiri 5
7 Memasang AVF di kaki kiri 5
8 Memasang ground/netral di kaki kanan 5
9 Memasang v1 di ICS 4 dextra 5
10 Memasang v2 di ICS 4 sinistra 5
11 Memasang v4 di ICS 5 sinistra sejajar garis mid axilla sinistra 5
12 Memasang v3 diantara v2 dan v4 5
13 Memasang v5 di ICS 5/sejajar v4 di garis axilla anterior sinistra 5
14 Memasang v6 di ICS 5/sejajar v4,v5 di garis mid axilla sinistra 5
15 Menyalakan mesin EKG dan mengeprint kertas EKG 5
16 Mematikan mesin EKG 5
17 Melepas sadapan sambil membersihkan jelly dengan tisue 5
18 Merapihkan pasien dan alat EKG 2
19 Mencuci tangan 2
Mengucap hamdallah
D FASE TERMINASI
1 Menyimpulkan hasil pengkajian 2
3 Berpamitan 2
TOTAL 100

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN PENGUKURAN CVP
NAMA MAHASISWA:
NIM :
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
B FASE KERJA
Mengucap basmallah
1. Menyiapkan peralatan : water pas dan cairan infus 4
NaCl
3. Posisikan pasien terlentang 5
4. Percepat tetesan infus untuk menilai kelancaran aliran
cairan
5. Tentukan titik nol pada manometer dengan cara 15
menyamakan ketinggian dengan titik interkosta ke 4 pada
garis midaxila dengan mengunakan water pas
6. Tutup semua akses infus yang kepasien 7
7. Isi manometer dengan cairan Nacl 0,9% sampai 8
setinggi minimal 20 cmH2O diatas titik nol, three way stop
cock kepasien dibuka
8. Nilai CVP diambil pada keadaan cairan dalam 10
manometer stabil, sambil memperhatikan fluktuasi cairan
dimanometer mengikuti undulasi yang dipengaruhi
pernafasan, tentukan nilainya . Setelah ada nilai( kurangkan
nilai dengan nilai titik nol bila hasil titik nol positif,
tambahkan hasil pengukuran dengan titik nol bila titik nol
negatif )
9. Setelah didapat nilai CVP tutup kembali three way 5

yang kearah pasien, dan buka akses infus
10. Rapikan pasien dan alat 4
11. Cuci tangan 4
12. Dokumentasikan hasil dan tindakan 4
Mengucap hamdallah
C FASE TERMINASI
1. Evaluasi tindakan 4
D PENAMPILAN KERJA
1. Ketenangan selama melakukan tindakan 3
D
JUMLAH 100

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN BRONCHIAL WASHING
NAMA MAHASISWA:
NIM :
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
B FASE KERJA
Mengucap basmallah
1. Menyiapkan Peralatan : 10
Peralatan O2, ambu
Spuit cuf canul suction steril
Pinset, bengkok, sarung tangan steril
Bengkok yang berisi desinfektan untuk tempat suction bekas
Handuk untuk alas dada

2. Dekatkan peralatan 5
4. Observasi vital sign terlebih dulu kemudian Berikan O2 5
konsentrasi tinggi melalui air viva
5. Tuangkan NaCl 0,9% kedalam mangkok steril secukupnya 10
lalu hisap dengan spuit 10 cc
6. Semprotkan kedalam bronchus melalui ETT sebanyak 5 10
cc, dan pada waktu memasukan NaCl posisi pasien dalam
keadaan fowler. Lakukan secepatnya pemompaan dengan air
viva beberapa kali supaya cairan menyebar kebagian bagian
bronchus
7. Lakukan penghisapan secukupnya 10

8. Berikan kembali O2 konsentrasi tinggi dengan air viva 5
9. Rapikan pasien dan alat 3
10. Cuci tangan 4
11. Dokumentasi tindakan 3
Mengucap hamdallah
C FASE TERMINASI
1. Evaluasi tindakan 4
D PENAMPILAN KERJA
1. Ketenangan selama melakukan tindakan 3
JUMLAH 100

PEMASANGAN TRANFUSI
NAMA : TANGGAL :
NIM :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PREINTERAKSI
1 Cek program pemasangan tranfusi 4
B FASE ORIENTASI
C FASE KERJA
Mengucap basmallah
1 Mencuci tangan 5
2 Menyiapkan darah (Cek silang label darah,suhu sesuai tubuh ) 12
2 Melepas selang infus dari flaboutle dan memindahkan ke kantong 15
darah
3 Menghitung jumlah tetesan sesuai program 12
4 Memperhatikan reaksi pasien 10
5 Mencuci tangan 5
Mengucap hamdallah
C FASE TERMINASI
3 Berpamitan 4
TOTAL 100
Keterangan :
( )
PRASAT 77

PEMERIKSAAN ROM ANKLE ( KASUS DM + ULKUS )
NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :
NILAI
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
6 Mencuci tangan 2
B FASE KERJA
1 Memberikan posisi nyaman (berbaring/duduk) pada klien 3
2 mendekatkan daerah kaki yang akan dilakukan tindakan 3
3 menggunakan sarung tangan 5
4 melepas bandage (balutan ) pada kaki 4
5 mengukur sudut sendi ankle (fleksi dan ekstensi) dengan alat goniometer dan
mencatat hasilnya 7
6 Warming up : tangan kiri memegang daerah distal kaki 6
dan tangan kanan memegang plantar kaki, selanjutnya
diputar sebanyak 3 kali (@ 10 kali hitungan )
Gerakan inti
7 melakukan gerakan fleksi ankle sebanyak 3 kali (@ 10 kali hitungan) 6
8 melakukan gerakan ekstensi ankle sebanyak 3 kali (@10 kali hitungan ) 5
9 Cooling down : memutar-mutar ankle sebanyak 3 kali (@ 10 kali hitungan) 5
mengukur kembali : sudut fleksi, sudut ekstensi dengan goniometer dan mencatat
10 hasilnya 7
11 merapikan kembali pasien 3
12 mencuci tangan 5
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan (menyampaikan hasil pemeriksaan) 5
2 menyampaikan rencana tindak lanjut 4
3 mengadakan kontrak waktu berikutnya 2
4 Berpamitan 2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Melakukan komunikasi terapeutik selama melakukan tindakan 4
2 Ketelitian selama tindakan 3
3 Keamanan klien selama tindakan 3
TOTAL 100
( )
PERAWATAN LUKA ULKUS DM
NAMA : TANGGAL :
NIM : OBSERVER :
NILAI
YA TIDAK
A FASE PRA INTERAKSI
1 Melakukan verifikasi program therapi 2
2 Mencuci tangan 2
3 Menempatkan alat dekat pasien 2
B FASE ORIENTASI
2 Menjelaskan tujuan tindakan dan prosedur 2
3 Meminta ijin/ menanyakan persetujuan 2
C FASE KERJA
1 Mencuci tangan 2
2 Menjaga privacy 2
3 Mengatur posisi pasien sehingga luka terlihat dengan jelas 2
6 Membasahi plester dengan alkohol/ bensin, buka dengan pinset 5
7 Membersihkan sekitar luka dan bekas plester 5
8 Membuka balutan 5
9 Menekan tepi luka (sepanjang luka) untuk mengeluarkan pus 10
10 Melakukan debridement/ nekrotomi 10
11 Membersihkan luka dengan Na Cl 10
12 Melakukan kompres desinfektan dan tutup dengan kassa 10
13 Memasang plester/ verband 4
D FASE TERMINASI
1 Merapikan pasien 2
4 Mencuci tangan 2
5 Berpamitan 2
E PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

1 Ketenangan selama melakukan tindakan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 2
TOTAL 100
( )
PEMBERIAN INSULIN ( HUMAPEN DAN SEJENISNYA )
NAMA : TANGGAL :
NIM :
NILAI
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
6 Mencuci tangan 2
B FASE KERJA
1 Memberikan posisi nyaman (berbaring/duduk) pada klien 3
2 menyiapkan daerah yang akan dilakukan injeksi (abdomen, deltoid) 3
3 menggunakan kedua tangan, insulin diputar-putar (digulung) 7
mengatur kebutuhan insulin (humapen dan sejensinya) sesuai dosis dengan cara
4 memutar ujung bagian atas sampai berbunyi tik 8
memberikan desinfektan daerah yang akan disuntik dengan alkohol, tunggu sampai
5
terlihat kering 7
6 melakukan injeksi dengan sudut 90 derajat, masukan obat 7
sampai dosis yang telah ditentukan, kemudian hitung sampai 10 kali, baru
insulin dicabut dari pasien
7 memberikan apusan ringan daerah suntikan dengan kapas, hindari massage 7
8 merapikan kembali pasien 5
9 mencuci tangan 5
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi tindakan (menyampaikan hasil pemeriksaan) 7
2 menyampaikan rencana tindak lanjut 6
3 mengadakan kontrak waktu berikutnya 2
4 Berpamitan 2
D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Melakukan komunikasi terapeutik selama melakukan tindakan 4
3 Keamanan klien selama tindakan 5
TOTAL 100
Keterangan :
Observer,
( )
TIDAK
PEMERIKSAAN FUNGSI SISTEM IMUN
NAMA : TANGGAL :
NIM :
NO Kegiatan Nilai Dilakukan
Ya Tidak
1 Fase Orientasi
- Memperkenalkan /mengingat nama 2
- Menjelaskan tujuan 2
- Menjelaskan prosedur 2
- Menanyakan kesiapan pasien 2
2 Fase Kerja
Mengucap basmallah
- Mencuci tangan 3
- Mengamati kondisi kulit ada tidaknya lesi, purpura, dermatitis, urtikaria 3
- Memeriksa mukosa adakah lesi, sekret 5
- Adakah tanda infeksi: mengalami demam, menggigil 5
Status Respiratorius
- Periksa adakah rinitis 3
- Apakah pasien batuk (kering dan produktif), bronskospasme 5
- Adakah suara paru abnormal (wheeze, crackles) 3
Status Kardiovaskuler
- Memeriksa adakah anemia (konjuctiva anemi, Hb)/ hipotensi/takikardia 7
Status Gastrointestinal
- Adakah diare/kolitis 3
- Adakah vomitus 3
Status Urogenital
- Adakah infeksi saluran kencing :
- Sering kencing dan rasa terbakar 3
- Hematuria, pengeluaran seekret dari uretra 3
Status neurosensorik :
- Gangguan kognitif 5
- Gangguan pendengaran, sakit kepala, ataksia 4
Palpasi :
- Kelenjar servikal anterior, aksilaris dan inguinalis untuk memastikan adanya 5
pembesaran
- Catat : lokasi, ukuran, konsistensi, nyeri saat dtekan 5
- Palpasi sendi tangan dan kaki untuk mengetahui pembengkakan dan keterbatasan 5
gerak
- Merapikan alat dan pasien 3
Mengucap hamdallah
3 Fase Terminasi
- Mencuci tangan 3
- Evaluasi tindakan 3
- Rencana tindak lanjut 3
4 Sikap dan Penampilan selama Tindakan
- Keamanan pasien dan perawat 5
- Komunikasi selama tindakan 5
Jumlah 100
( )

Daftar Isi Tools Prasat Keperawatan Stase Sistem Prasat HAL

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Isi Tools Prasat Keperawatan Stase Sistem Prasat HAL

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR ISI TOOLS PRASAT KEPERAWATAN

STASE SISTEM PRASAT HAL

Perawatan luka kotor

Pengkajian mobilitas otot, kekuatan otot

Pemeriksaan oedema dan acites

Standar kelulusan nilai 75 Observer,

Standar kelulusan nilai 75

TOOL : HECTING UP (MENGANGKAT JAHITAN)

ASPEK YANG DINILAI NILAI

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

Standar nilai kelulusan 75 Observer

3 Membebaskan daerah pengukuran dari penghalang (selimut/celana dsb) 10

5 Menilai dan menulis hasil pemeriksaan grade odem dengan benar 14

1 Menyimpulkan hasil pemeriksaan 12

2 Melakukan kontrak pertemuan selanjutnya 3

Nama mahasiswa : Tanggal :

Standar kelulusan nilai 75 Observer,

ASPEK YANG DINILAI NILAI

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

Nama mahasiswa : Tanggal :

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

11 Setelah obat masuk, bersihkan daerah sekitar 6

Standart nilai kelulusan 75 Observer

Standar kelulusan nilai 75

PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

Standart nilai kelulusan 75

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

Standar kelulusan nilai 75

Nama mahasiswa : Tanggal :

Standar kelulusan nilai 75 ( )

Nama mahasiswa : Tanggal :

Nama mahasiswa : Tanggal :

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KRTRAMPILAN

Nama mahasiswa : Tanggal :

Standart Nilai kelulusan 75 Observer

Nama mahasiswa : Tanggal :

Standart nilai kelulusan 75

Standar nilai kelulusan 75 Observer

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

PROSEDUR PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

Standart nilai kelulusan 75 Observer,

ASPEK YANG DINILAI NILAI

Standart kelulusan nilai 75 ( )

ASPEK YANG DINILAI NILAI

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

ASPEK YANG DINILAI NILAI

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

ASPEK YANG DINILAI NILAI

ASPEK YANG DINILAI NILAI

ASPEK YANG DINILAI NILAI

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

ASPEK YANG DINILAI NILAI

ASPEK YANG DINILAI NILAI

Standart nilai kelulusan 75 ( )

Standar kelulusan nilai 75 Observer,

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

Standar kelulusan nilai 75 Observer,

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

Standar kelulusan nilai 75 ( )

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

Standar kelulusan nilai 75 ( )

PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN