2.

NEONATUS
Alat Pantau 13: Perawatan Neonatus Dengan Berat Badan Lahir Rend
Neonatus - Alat Pantau 13:
Perawatan Neonatus Dengan Bayi Berat Lahir Rendah
Nama Fasilitas:                                                                                                                                                                                   Kecamatan, K
Kota:                                                                                                                                                             
Penilai:                                                                                                                             Tanggal:                                                    
Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan, dan tanda − apabila tidak ditemukan
tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).

NO NILAI STANDAR KINERJA
1 Sebutkan BBLR (Bayi Berat Lahir
Rendah) yang ada di rumah sakit
anda dalam 4 bulan terakhir
berdasarkan klasifikasi:
(Angka menunjukkan nomor urut
pasien. Apabila
>5, tuliskan dalam kolom catatan)
BERI TANDA √
KRITERIA VERIFIKASI
1 2 3
• Pembagian bayi berdasarkan berat badan lahir
- Bayi berat lahir rendah (BBLR) 1500-2499 gr
- Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) 1000- 1499 gr
- Bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR)
<1000 gr
• Angka Kematian Bayi perkelompok berat lahir
- Bayi berat lahir rendah (BBLR) <2500 gr
- Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) <1500 gr
- Bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR)
<1000 gr

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA

 2 Pemantauan pertumbuhan BBLR • Pemantauan pertumbuhan BBLR dengan kurva:
dengan kurva: - Intergrowth
- Fenton
- Z-score WHO

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI BERI TANDA √

3 Riwayat Pemberian Nutrisi BBLR
dalam 4 bulan terakhir
(Angka menunjukkan nomor urut
pasien. Apabila
>5, tuliskan dalam kolom catatan)
1 2 3
• Riwayat pemberian nutrisi kepada bayi
- Bayi 1500 - 2499 gr (BBLR)
o Infus Dekstrosa + Ca Glukonas ≤ 24 jam
o Infus Dekstrosa + NaCl + KCl + Ca 24 – 48 jam
o Minum pertama ≤ 24 jam
o Minum pertama 24 – 48 jam
o Minum pertama > 72 jam
o Full feed ≤ 2 minggu
o Full feed 2 – 3 minggu
o Full feed ≥ 3 minggu
o Dilakukan PMK
o Pemeriksaan ROP (bila usia kehamilan < 34 minggu atau
ada faktro risiko)
o Pemeriksaan telinga
o Pemberian ASI dengan atau tanpa fortifikasi

- Bayi 1000 - 1499 gr (BBLSR)

o Infus Dekstrosa + Ca Glukonas ≤ 24 jam
o Infus Dekstrosa + NaCl + KCl + Ca 24 – 72

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI BERI TANDA √

1 2 3
jam
o Infus TPN (protein 2 gr, lipid, dekstrosa) ≤
24 jam
o Infus TPN (protein 2 gr, lipid, dekstrosa) 24
– 72 jam
o Infus TPN (protein 2 gr, lipid, dekstrosa) ≤
72 jam
o Minum pertama ≤ 24 jam
o Minum pertama 24 – 72 jam
o Minum pertama > 72 jam
o Full feed ≤ 2 minggu
o Full feed 2 – 3 minggu
o Full feed ≥ 3 minggu
o Dilakukan PMK
o Inkubator
o Pemeriksaan ROP (Retinopathy of Prematurity)
o Pemeriksaan telinga
o Pemeriksaan USG
o Pemberian ASI dengan atau tanpa fortifikasi
o Skrining osteopenia
 - Bayi <1000gr (BBLASR)
o Infus Dekstrosa + Ca Glukonas ≤ 24 jam
o Infus Dekstrosa + NaCl + KCl + Ca 24 – 48 jam
o Infus TPN (protein 2 gr, lipid, dekstrosa) ≤
24 jam

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI BERI TANDA √

1 2 3
o Infus TPN (protein 2 gr, lipid, dekstrosa) 24
– 72 jam
o Infus TPN (protein 2 gr, lipid, dekstrosa) ≤
72 jam
o Minum pertama ≤ 24 jam
o Minum pertama 24 – 48 jam
o Minum pertama > 72 jam
o Full feed ≤ 2 minggu
o Full feed 2 – 3 minggu
o Full feed ≥ 3 minggu
o Dilakukan PMK
o Inkubator
o Pemeriksaan ROP (Retinopathy of Prematurity)
o Pemeriksaan telinga
o Pemeriksaan USG
o Pemberian ASI dengan atau tanpa fortifikasi
o Skrining osteopenia

4 Riwayat penggunaan alat bantu - Bayi berat lahir rendah (BBLR) 1500-2499 gr
napas dalam 4 bulan terakhir o Oksigen nasal
(Angka menunjukkan nomor urut o CPAP
pasien. Apabila o NIPPV
>5, tuliskan dalam kolom catatan) o Ventilator konvensional
o HFO
o HFN
- Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) 1000-

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI BERI TANDA √

1 2 3
1499 gr
o Oksigen nasal
o CPAP
o NIPPV
o Ventilator konvensional
o HFO
o HFN
- Bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR)
<1000 gr
o Oksigen nasal
o CPAP
o NIPPV
o Ventilator konvensional
o HFO
o HFN
 Catatan untuk penilai: mengkaji minimal 5 catatan rekam medis neonatus. Apabila tidak dapat m
catat alasan pada kolom yang tersedia dalam rekam medis.

Total Sistem Kinerja 4

Total Diobservasi

Total Pencapaian
% Pencapaian
Badan Lahir Rendah

                      Kecamatan, Kabupaten,

                     

− apabila tidak ditemukan. Tuliskan pada kolom

.

BERI TANDA √
CATATAN
3 4 5

TIDAK CATATAN
BERI TANDA √ CATATAN
3 4 5

BERI TANDA √ CATATAN

3 4 5
BERI TANDA √ CATATAN
3 4 5

BERI TANDA √ CATATAN

3 4 5
natus. Apabila tidak dapat melakukan pengkajian,