GANGGUAN KOAGULASI PADA PASIEN COVID 19

Peran Antikoagulan Profilaksis

dr. Prasetyo Widhi Buwono,SpPD-KHOM,FINASIM
 Pendahuluan
➢ Per 20 November 2020 jumlah pasien COVID 19 tercatat 483.518 dengan
jumlah kematian 15.600 orang

➢ COVID 19 yang bermula dari masalah kesehatan berkembang menjadi masalah

multi sektor → penanganannya komprehensif atasi pandemi

➢ Terapi antikogulan profilaksis pada COVID 19 sudah Disusun oleh organisasi

profesi, perlu sosialisasi penerapan pedoman tersebut pada Pasien yg dirawat.

➢ Stigma COVID 19 penyakit mematikan dihilangkan dengan merevisi protokol

terapi berdasarkan EBM terbaru : terapi O2 , antivirus, anti interleukin, Trial
terapi yang lain dan juga antikoagulan → mortalitas <
 Pertanyaan Terapi Antikoagulan pada Covid 19 ?

➢ Apakah penyebab kematian pada Pasien COVID 19 ?

➢ Apakah COVID 19 terkait gangguan koagulasi, bagaimana gambaran fungsi

koagulasi pada Pasien COVID 19 ?

➢ Adakah peran terapi antikoagulan profilaksis pada COVID 19 untuk

mencegah meningkatnnya severity level → menurunkan angka kematian ?

➢ Bagaimana cara pemberian antikoagulan profilaksis pada COVID 19, kapan

setting profilaksis berubah menjadi intermediate, treatment
Apakah penyebab kematian pada COVID 19 ?
Penyebab Kematian Pasien Covid Berdasar Hasil Autopsi

12/24/2020
Gambaran Emboli Paru dan Trombosis Pembuluh Darah Kaki
Pasien COVID 19 dari Hasil Autopsi

12/24/2020
 Apakah COVID 19 terkait gangguan koagulasi ?

Bagaimana fungsi koagulasi pada Pasien COVID 19 ?

Triad Virchow : Mekanisme Trombosis

Rudolf Virchow
 FAKTOR – FAKTOR YANG BERPERAN TERJADINYA
TROMBOSIS

Antiphospholipid syndrome
Cancer Congenital
Pregnancy
thrombophilia
Age
Hipertension
THROMBOSIS
Smoking
Acute
A multifactorial
accident infection
Diabetes

Hormones Hyperlipidaemia
Others
(Immobilization, drugs …)
1. Adapted from Kyrie PA. Lancet 2005;365:1163-74.
2. Adapted from Anderson FA, Spencer FA. Circulation 2003;107:I9-I16.
The stimulation of thrombosis by hypoxia ：

Gupta N, et al. Thromb Res. 2019 ;181:77-83.

 Adakah peran antikoagulan profilaksis

pada COVID 19 untuk menurunkan angka kematian ?

Thachil J. J Thromb Haemost. 2020 Apr 2. doi: 10.1111/jth.14821
12/24/2020
Bagaimana cara pemberian antikoagulan Profilaksis
pada COVID 19 ?
Rekomendasi IDI terapi Antikoagulan Profilaksis Pasien
COVID 19 yg dirawat di RS
▪ Pasien COVID-19 derajad sedang yang dirawat di rumah sakit
dan dilakukan pemberian antikoagulan profilaksis, dilakukan
penilaian kelainan sistem/organ dan komorbiditas sebagai
penilaian resiko terjadinya perdarahan sebelum pemberian
antikoagulan menggunakan skoring risiko Perdarahan
IMPROVE.

▪ Pemberian antikoagulan profilaksis tidak diperlukan

pemeriksaan fungsi koagulasi, kecuali bila ada efek samping
perdarahan atau terjadi perburukan ke arah DIC atau
pertimbangan klinis khusus.

▪ pasien COVID 19 derajad ringan pemberian antikoagulan

profilaksis didasarkan pada hasil pemeriksaan D-dimer.
▪ Antikoagulan profilaksis yang disarankan adalah low
molecular weight heparin (LMWH) (lebih direkomen-
dasikan) atau unfractionated heparin (UFH), dosis :

1. Low molecular weight heparin (LMWH) :

Enoxaparin Dosis standard LMWH: 40 mg

subkutan (SK), 1 kali sehari.

2. Unfractionated heparin (UFH) : dosis standard

UFH : 5000 unit subkutan (SK), 2 kali sehari

3. Pasien dengan gangguan ginjal / obesitas: dosis

obat disesuaikan fungsi ginjal (konsul dokter

ahli terkait)
Kapan memulai terapi Antiokoagulan pada COVID 19
described by coag marker

SARS-nCoV2 infection FIB , D-D

Respiratory
Intervention
insufficiency

pre-DIC D-D 、PT

Remote organ
dysfunction

PT ，PLT*
Overt DIC
*, PLT count is insensitive for pre-DIC of COVID
• Lama pemberian antikoagulan
profilaksis adalah selama
pasien dirawat → kondisi
pasien membaik, dapat
mobilisasi aktif dan penilaian
ulang tidak didapatkan risiko
trombosis yang tinggi →
antikoagulan profilaksis dapat
dihentikan.
 Kapan Terapi Antikoagulan Profilaksis

berubah menjadi Intermediate dan Treatment

 Penyesuaian Dosis Antikoagulan Profilaksis
menjadi Dosis Intermediate dan Therapi

➢ Penyesuaian dosis antikoagulan profilaksis menjadi intermediate

atau terapi → sesuai pemeriksaan fungsi koagulasi dan klinis

➢ Beberapa RS menetapkan :

1. D-Dimer < 3.000 ug/ml tanpa klinis VTE diberikan

antikoagulan profilaksis : UFH : 2 x 5.000 unit / SK,

Enoxaparain 1 x 40 mg

➢ bila D-dimer > 3.000 ug/ml diberikan dosis intermediate UFH :

20.000 -25.000 unit/sub kutan/drip, Enoxaparin 2 x 40 mg

subkutan.
➢ Bila didapatkan kecurigaan terdapat VTE atau trombus di

mikrovaskuler organ2 vital dapat dipertimbangkan dosis

terapetik / treatment.UFH : 80 unit /kg BB bolus, drip 18
unit/kg bb/jam, pemantauan APTT dengan target 1,5-2.5
control. Pemeriksaan APTT tiap 6-12 jam.

➢ Beberapa RS menjadikan D-Dimer 5.000 ug/ml atau D-dimer >

3000 dengan kenaikan D dimer 1.000 ug/ml /hari atau D-dimer

< 1.000 ug/ml tetapi sudah didapat diagnosa DVT sebagai cut
off untuk memulai memberikan antikoagulan dosis terapi
 Pemberian Terapi Antikoagulan pada RS
yang tidak ada pemeriksaan fungsi Koagulasi
➢ Ketiadaan pemeriksaan koagulasi bukan merupakan hambatan
tidak melakukan pemeriksaan fungsi koagulasi.

➢ Rekomendasi IDI terapi antikoagulan profilaksis Pasien COVID

19 derajad sedang tidak memerlukan pemeriksaan koagulasi

➢ Pemberian antikoagulan profilaksis didasarkan pada klinis fungsi

respirasi terapi oksigen berdasar derajad hipoksia

➢ Profilaksis : 0,5 mg/kg BB/OD → LMWH , 10 -15.000 unit UFH

➢ Intermediate : 1 mg/kg BB/OD LMWH, 20.000 -25.000 UFH

➢ Terapi : 1 mg/kg BB/BD ,LMWH, UFH 80 unit/kg BB/bolus,

lanjut 18 unit/kg BB/24 jam drip, cek APTT target 1,5-2x kontrol
Antikoagulan Profilaksis saat Pasien Pulang
➢ Beberapa penelitian membuktikan
gangguan koagulasi masih
didapatkan setelah Pasien pulang ke
rumah → peran antikoagulan.

➢ Mariner Trial : Rivaroxaban 10 mg

OD sampai 45 hari

➢ Magellan : Rivaroxaban 10 mg OD
35 hari

➢ ISTH : diberikan pada Pasien

riwayat dirawat di ICU, D-dimer 2x
ULN, resiko perdarahan rendah,
skor VTE ≥ 4
 Kesimpulan
➢ COVID 19 : hiperinflamasi dan hiperkoagulasi, hipoksia

➢ Perbaikan protokol terapi : anti virus, anti IL-6, akan

menghambat replikasi virus dan respon inflamasi + antikoagulan
→ mengontrol fungsi koagulasi → mortalitas <<<

➢ COVID 19 ditangani oleh tim, pemberian antikoagulan perlu

penilaian fungsi organ, antikoagulan profilaksis tidak memerlukan
pemeriksaan D-dimer, kecuali derajad ringan.

➢ Perlu penilaian klinis dan fungsi koagulasi memutuskan dosis

profilaksis menjadi dosis intermediate atau treatment
TERIMA KASIH