BADAN PEMERIKSA KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

Jl. Gatot Subroto No. 31, Jakarta Pusat 10210 Telp. (021) 25549000 ext. 3694 Fax. (021) 5738739

Jakarta, 27 Oktober 2021

Nomor : 01/Subtim_1/Kinerja-Vaksinasi COVID-19/10/2021

Lampiran :
Hal : Permintaan Pengisian Tabel

Yth.
Kepala Dinas Kesehatan dan Kepala Puskesmas
Pemerintah Kabupaten Maluku Tengah
di Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan Pemeriksaan Kinerja Atas Upaya Pelaksanaan Vaksinasi

Covid-19 Tahun 2021 Pada Pemerintah Provinsi Maluku Di Ambon, Pemerintah Kabupaten Maluku
Tengah di Masohi dan Pemerintah Kota Tual di Tual serta Lainnya Tahun 2021 sesuai Surat Tugas
No.182/ST/XIX.AMB/10/2021 tanggal 4 Oktober 2021, Tim Pemeriksa meminta untuk mengisi tabel
terkait pendataan dan pencatatan Pcare, yaitu: a) konfirmasi sasaran vaksinasi yang dilakukan
Puskesmas; b) NIK peserta vaksinasi yang tidak bisa input di Pcare; dan 3) Peserta vaksinasi yang
ditolak karena tidak punya NIK KTP KK (jika ada). Tabel terlampir.
Mohon data dan dokumen tersebut disampaikan dalam bentuk softcopy atau hardcopy sampai
dengan hari senin, 1 November 2021. Dokumen tersebut dapat dikirimkan melalui email
virnalici@bpk.go.id atau bisa disampaikan langsung pada posko Tim Pemeriksa BPK di Kantor Dinas
Kesehatan Ruang Sekretaris Lt. 1. Apabila terdapat hal-hal yang kurang jelas terkait permintaan data
dan dokumen tersebut, dapat menghubungi sdri. Virnalici (0811915567).
Demikian penyampaian kami. Atas bantuan dan kerja sama yang baik, kami mengucapkan
terima kasih.
Ketua Subtim 1,

Virnalici

Tembusan:
1. Yth. Wakil Penanggung Jawab;
2. Yth. Pengendali Teknis.
 Lampiran Surat Tim tanggal 27 Oktober 2021
Nomor Surat: 01/Subtim_1/Kinerja-Vaksinasi COVID-19/10/2021

a. Tabel 1

No Kode Puskesmas Jumlah Rincian Jumlah Sasaran Puskesmas Total

Fasyankes Sasaran Pusat Nakes Lansia Pelayanan Masyarakat Remaja Jumlah
(Dinkes (SDMK) Publik Umum & Sasaran
Malteng) Rentan Puskesmas
1 03570107 Haruku Sameth 5.727 ……………. ……… ………. …….. ……… ……
2 03570108 Laimu 5.613 ……………. ……… ………. …….. ……… ……
3 03570405 Walang 16.347 ……………. ……… ………. …….. ……… ……
4 03570406 Jasirah Tenggara 6.063 ……………. ……… ………. …….. ……… ……
5 25020101 Saparua 6.230 ……………. ……… ………. …….. ……… ……
6 25020102 Ameth 3.352 ……………. ……… ………. …….. ……… ……
7 25020103 Porto-Haria 7.771 ……………. ……… ………. …….. ……… ……
8 25020105 Hatawano 5.165 ……………. ……… ………. …….. ……… ……
9 25020106 Booi - Paperu 3.518 ……………. ……… ………. …….. ……… ……
10 25020201 Pelauw 13.186 ……………. ……… ………. …….. ……… ……
11 25020301 Tulehu 15.497 ……………. ……… ………. …….. ……… ……
12 25020302 Waai 15.565 ……………. ……… ………. …….. ……… ……
13 25020303 Suli 17.269 ……………. ……… ………. …….. ……… ……
14 25020401 Amahai 11.453 ……………. ……… ………. …….. ……… ……
15 25020402 Masohi 17.827 ……………. ……… ………. …….. ……… ……
16 25020403 Letwaru 12.461 ……………. ……… ………. …….. ……… ……
17 25020404 Sahulau 8.780 ……………. ……… ………. …….. ……… ……
18 25021001 Tehoru 14.072 ……………. ……… ………. …….. ……… ……
19 25021002 Lafa -tehua 4.532 ……………. ……… ………. …….. ……… ……
20 25021003 Tamilow 13.228 ……………. ……… ………. …….. ……… ……
21 25021101 Wahai 14.259 ……………. ……… ………. …….. ……… ……
22 25021105 Morokay 6.070 ……………. ……… ………. …….. ……… ……
23 25021301 Layeni 8.148 ……………. ……… ………. …….. ……… ……
24 25021302 Rumday 3.639 ……………. ……… ………. …….. ……… ……
25 25021702 Waer 4.884 ……………. ……… ………. …….. ……… ……
26 25021801 Hitu 12.150 ……………. ……… ………. …….. ……… ……
27 25021802 Negeri Lima 10.286 ……………. ……… ………. …….. ……… ……
28 25021803 Alang 6.927 ……………. ……… ………. …….. ……… ……
29 25021804 Hila 13.533 ……………. ……… ………. …….. ……… ……
30 Saleman 33 253 249 3.899 285 4.719
JUMLAH 332.537 ……. ….. ….. ……. …. …..

Mengetahui Saleman, 01 November 2021

Pimpinan Puskesmas Petugas Puskemas

ROSMA K. JUNEDI, SKM EKA PUTRI, A.Md.Keb

NIP.197705172002122009 NIP. 19881109 201903 2 013
 PESERTA DENGAN NIK YANG TIDAK BISA DI INPUT PCARE
VAKSIN YANG DI BERIKAN
NO NAMA NIK TANGGAL LAHIR NO. HP ALAMAT
DOSIS I DOSIS II
1 SUGIHARTO 8101010111860005 11/1/1986 0853871660672 TRANS SP 1 KARLUTU SINOVAC SINOVAC
2 SUNINGSI 8101204103770001 3/1/1977 085236146854 TRANS SP 1 KARLUTU SINOVAC SINOVAC
3 SUHERWAN 8101201708810002 8/17/1981 081248707085 TRANS SP 1 KARLUTU SINOVAC SINOVAC
4 DADAN 8101200102740001 2/1/1974 085336425458 TRANS SP 1 KARLUTU SINOVAC SINOVAC
5 I KOMANG ARIYANA 8101202404710001 4/24/1971 081344155065 TRANS SP 1 KARLUTU MODERNA
6 SULIJA 8101205002640001 2/10/1964 082399301019 TRANS SP 1 KARLUTU MODERNA
7 AMILUDIN HULUPAA 8101201704810001 4/17/1981 082199955512 WAILULU MODERNA
8 HANIDA SITANIA 8106035407600001 7/14/1960 082199955512 WAILULU MODERNA
9 BADWI TUHUTERU 8101201203720001 3/12/1972 082310659012 WAILULU MODERNA
10 HANDOKO 8101201703960001 3/17/1996 081248201169 TRANS SP 2 KARLUTU MODERNA
11 YATINI SETIANINGSIH 8101064107890016 9/3/1987 085244775086 TRANS SP 2 KARLUTU MODERNA
12 TABITA TAHIYAMAN 8101204810860002 10/8/1986 081298344159 HERLAU PAUNI MODERNA
13 FENDRI KOLOHUWEY 8101201502990002 2/15/1999 085243281988 HERLAU PAUNI MODERNA
14 ELYCOHEN LESIELA 8101200208870001 8/2/1987 081214944943 HERLAU PAUNI MODERNA
15 FIKRAM MAKUITUIN 8101061306000001 2/5/2001 082247498596 SALEMAN SINOVAC

engetahui Saleman, 01 November 2021

Pimpinan Puskesmas Petugas Puskemas

ROSMA K. JUNEDI, SKM EKA PUTRI, A.Md.Keb

NIP.197705172002122009 NIP. 19881109 201903 2 013
b. Tabel 3 (jika ada)

NO NAMA TANGGAL NO. HP ALAMAT DESA/DUSUN KECAMATAN

LAHIR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Mengetahui ……..…. , .. Oktober 2021

Pimpinan Puskesmas Petugas Puskemas

………………………… …………………………
NIP……… NIP……