Contoh kasus

Pengkajian Identitas

Nama : An.N

Usia : 8 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Saleman

Tanggal Berobat : 24 Oktober 2021

Anamnesis
a) Keluhan utama : lenting-lenting berisi cairan jernih yang tersebar keseluruh tubuh sejak 1 hari
yang lalu
b) Keluhan tambhana : gatal pada lenting- lenting
c) Riwayat penyakit sekarang
Pasien dating ka PKM saleman dibawah oleh ayahnya dengan keluhan timbul lenting-lenting berisi
air sejak 1 hari yang lalu. Lenting-lenting berisi air awalnya muncul pada daerah punggung.
Kemudian lenting-lenting tersebut menyebar ke bagian dada, lengan, ketik, badan kaki dan telinga
pasien. Ayah pasien mengatakan keluhan tersebut juga disertai demam yang muncul sejak 7 hari
yang lalu. Demam dirasakan terus-menerus sepanjang hari. Keluhan juga disertai batuk yang muncul
Bersama dengan demam. Batuk tidak disertai dahak dan tidak disertai darah. Keluhan juga disertai
dengan lemas dan napsu makan yang menurun.
d) Riwayat penyakit dahulu
Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat asma disangkal
e) Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.
f) Riwayat imunisasi : Imunisasi lengkap
g) Riwayat alergi : Alergi makanan disangkal, alergi obat-obatan disangkal.

Pemeriksaaan Fisik

a) Umum
 Kesadaran umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis
b) TTV
 TD : 100/70 x/m
 Nadi : 80 x/m
 Suhu : 38 C
 Pernapasan : 20 X/M

c) Status Gizi
  TB : 120 cm
 BB : 22 kg
 Status gizi : baik

Status generalisata

a) Kepala : normocephal
b) Mata : kunjungtiva anemis-/-, sclera ikterik -/-
c) Hidung : deviasi septum nasi -/-, pernapasan cuping hidung -/-
d) Mulut : mukosa bibir lembab, sianosi (-), stomatitis (-)
e) Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)