Ggy, PT. GRAHA CIPTA SEJAHTERA Developer & General Contractor |. Letjen See No. 99AJember Telp, : 0331 - 331447, 0331 - 321533 Kanto Jemiber, 22 Oktober 2021 Nomar 369/ GCS-3BR/ XY 2021 Kepada Lampiran (satu) berkas Yth, dr. Kepala Dinas Penanaman Peal + Permahonan Tan Pengusahaan odal dan Pelayanan Terpadu ‘Ar Tanah (SIPA Pengusahzan) Satu PintyProvns Jawa Timur Sumur Pasok 3. Pahlawan No. 116 a ‘SURABAYA Dengan hora, Yang bertandatangan dibawah ii: Nama Pemohon ti Kumayasarl Aamat I Kapten Pier Tendean1V Wo. 16 Jember Perusahaan FT. Graha Cpt Sejahtera Status Perusahaan PMAYPMON/ Non Fasiitas/ BUMN/ BUMDY Inst Pemerintah*) ‘Namat Perusahaan: JL Letjen Sutoyo No. 99, Kel. Kebonsar, Kec. Sumbersar, Kab, Jember. Dengan ini mengajukan permohonan iin pengusahaan ar tanah sebagai berikut: 11. Pengamblan air tanah sumurke = 1 (satu) 2. Airtanah yang dibutubkan sebanyak —: 10m?/ hari 3, Tujuan penggunaan air tanah untuk: Ai bersih perumahan DMojopahit Sweet Home 44. Lokasisumur ai kelurahan Wirlegi, Kecamatan Sumbersari, Kabupaten Jember ‘Sebagaikelengkapan permotonan, bersama ini kami sertakan : ~Akte Pendiian PT + Menkumfam, + KTP Direktur Utama = NPWP Direktur Utama = NPWP PT = NIB = Domis Surat Keterangan lokas sumur dari desa Rekomendasi UKL UPL dari Dinas Terkat = Peta Topograi Peta Stasi Surat Pemyataan memasang Meteran = Informasi Pengamiblan Ar tanh ~ Surat Pernyataan Izn STPA DDemikian surat pemyataan ini saya sampaikan dan atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terimakasih. Pemahon, ‘Tembusen ‘Yt Sdr. Kepala Dinas ESDM ProvinsiJatim JI. Tidar No. 123 Surabaya wpa wcigePEMERINTAH KABUPATEN JEMBE KECAMATAN SUMBERSARI KELURAHAN WIROLEGI 41.MT, Haryono Ge. Mojopahit 63 Wirolegi - lember 68124 -KETERANGAN. Nomor: 510/ 713 /35.09.03.2006 / 2021 Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : ENDRO LUKITO,S.STP. NIP 19780506 199803 1 003 Jabatan Lurah Wirclegi Menerangkan dengan sebenamya bahwa Nama : SITI KUMAYASARI NIK 3509214405710006 Tempat/Tgl. Lahir Bojonegoro, 04 Mei 1971 Jabatan Direktur PT. GRAHA CIPTA SEJAHTERA rl. Kapten Piere Tendean IV No. 16, RT 004 RW 001, Lingkungan Kloncing, Kelurahan Karangrejo, Kecamatan ‘Sumbersari, Kabupaten Jember Alamat Bahwa PT. GRAHA CIPTA SEJAHTERA telah menyediakan tempat khusus pada lokasi Perumahan D'Mojopahit Sweet Home yang digunakan untuk mengambil air tanah (SUMUR) untuk keperluan pembangunan perumahan Demikian surat keterangan ini kami buat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan dipergunakan untuk Persyaratan Pengurusan Surat Izin Pengambilan Air Tanah (SIPA) Wirolegi, 22 Oktober 2021 AH WIROLEG! _ Cpu mur uorlgéZ\\ PT. BUMI CIPTA SEJAHTERA Developer & General Contractor Kantor : Jin. §. Parman No. 119 Jember Telp. : 0331 - 321533 ERNYATAAN Yang bertandatangan dibavah inl: 1. Nama + Amira Inaz Clarissa Pambudi 2 Alamat 21. Kapten Piere Tendean IV No. 16 A Jember 3. Jabatan Direktur Yang bertindak untuk dan atas nama : | 1, Nama Perusahaan: PT, Bumi Cipta Sejahtera 2. Alamat Perusahaan: J, S. Parman No. 119, Kel. Karangrejo, Kec. Sumbersari, Kab. Jember. 3. Lokast pengambilan AT : Perumahan Wirolegi Regency 4. Jalan 4 SA Tanjung 5. Kelurahan Wirolegi 6. Kecamatan # Sumbersari 7. Kabupaten / Kota Jember ‘Menyatakan dengan sebenamya batwa kami sanggup memasang alat pengukur penggunaan air Yang berupa meter air yang ditera oleh instansi yang berwenang dan pemasangan segel meter air ‘Sumur pasak oleh Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral Provinsi Jawa Timur selambat-lambatnya 1 (satu) bulan seyak izn diberkan oleh pejabat yang berwenang. ‘Apabila dalam waktu tersebut diatas kami belum melaksanakan pemasangan meter air dan Pemasangan segel meter air sebagai salah satu kewajban pemegang SIPA, maka kami bersedia ‘menerima sanksi ketentuan peraturan yang berlak Demikian surat pemyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, Dibuat di: Jember Pada tanggal : 22 Oktober 2021 Yang Membuat Pemyataan,ZX\ PT. BUMI CIPTA SEJAHTERA co & Genera! Contractor 57 ham Coe Sear 1S. Myrna es EE Aunngree Sunnersar ener Sepuamanan® wire Heres era Santer wert Ne perwh Sema Mag fares rey may PERT cae sae a Sew eel Ge7\\ PT. BUMI CIPTA SEJAHTERA Developer & General Contractor Kantor : Jin. $. Parman No. 119 Jember — Telp. : 0331 - 321533 YATAAN Yang bertandatangan dibawah ini: Nama + Amira Inaz Clarissa Pambudi Alamat + 31, Kapten Piere Tendean IV No. 16 A Jember Perusahaan + PT. Buri Cipta Sejahtera Jabatan : Direktur Alamat Perusahaan; 3, S. Parman No. 119, Kel. Karangrejo, Kec. Sumbersari, Kab. Jember. Bawa sehubungan dengan pengajuan permohonan Izin Pengusahaan Air Tanah (SIPA Pengusahaan) ‘Sumur Pasak PT. Gumi Cipta Sejahtera yang berlokasi di Kelurahan Wirolegi, Kecamatan Sumbersari, Kabupaten Jember, dengan ini saya menyatakan dengan sebenamya bahwa data teknis dan data ‘administrasi yang dilampirkan pada permohonan tersebut di atas adalah benar dan sesuai dengan kondisi di lapangan. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Dibuat di: Jember Pada tanggal : 22 Oktober 2021 ‘Yang Membuat Pernyatzan, Pipi UTiiged