BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Nomor : 05/BA_PEMBUKTIAN KUALIFIKASI/PSU21-JATIM-JEMBER-05/POKJA15P/2021

Nama Paket : Pembangunan PSU Rumah Umum MBR di Perumahan New

Rengganis Residence 2 Kabupaten Jember Provinsi Jawa
Timur (PSU21-JATIM-JEMBER-08)
Nama Satker : SNVT PENYEDIAAN PERUMAHAN PROVINSI JAWA TIMUR
Sumber Dana : APBN
Tahun Anggaran : 2021

Pada hari ini Senin, tanggal Lima, bulan Juli, tahun dua ribu dua puluh satu, Kami yang bertandatangan dibawah ini
POKJA PEMILIHAN 15P UPTPBJ Wilayah Jawa Timur, yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala BP2JK
Wilayah Jawa Timur Nomor: 109/KPTS/Kb25/2021, tanggal 16 Juni 2021 beserta perubahannya, secara online telah
mengadakan Klarifikasi dan Pembuktian Kualifikasi sebagaimana hasil terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

POKJA PEMILIHAN 15P

UPTPBJ WILAYAH JAWA TIMUR TAHUN ANGGARAN 2021

PT. Rengganis Rayhan Wijaya NO NAMA TANDATANGAN

1 Ridho Ruzika, ST

2 Lisa Fayanita, ST

3 Arie Ardiansyah, SH
1 KERTAS KERJA EVALUASI DAN PEMBUKTIAN DATA KUALIFIKASI OLEH POKJA PEMILIHAN

Tahun Anggaran : 2021

Nama Paket : Pembangunan PSU Rumah Umum MBR di Perumahan New Rengganis Residence 2 Kabupaten Jember Provinsi Jawa Timur (PSU21-JATIM-JEMBER-08)
Nama PPK : PPK RUMAH SWADAYA DAN RUK
Nilai HPS : 437.029.000
Metode Tender : Pekerjaan Konstruksi - Tender - Pascakualifikasi Satu File - Harga Terendah Sistem Gugur
Tanggal Evaluasi : 09 APRIL 2021

Tanggal Pembuktian :

Nama Perusahaan : PT. Rengganis Rayhan Wijaya

Data Kualifikasi Peserta Sumber Data

Uraian Persyaratan Kualifikasi Kesimpulan Evaluasi Kesimpulan Pembuktian Pemenuhan
No. Kualifikasi di SPSE
(1) (2) Trisna Karya (4) (5) (6) (7)
503/A.1/IUJKNOSS.B-
Nomor :
892423/0107/35.09.325/2020
Berlaku sampai : 15-Sep-23

Evaluasi Izin Usaha Sesuai LDK

1 Isian Formulir SPSE Memenuhi Memenuhi Memenuhi
Jasa Konstruksi Memiliki IUJK Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Instansi penerbit :
Terpadu Satu Pintu Kab Jember

Catatan :
Nomor
: 0-3509-07-131-1-13-092423
Berlaku sampai : 15 September 2023
Sesuai LDK Instansi penerbit : LPJK
Evaluasi Sertifikat
2 Kualifikasi Kecil Kualifikasi : Menengah Isian Formulir SPSE Memenuhi Memenuhi Memenuhi
Badan Usaha
Klasifikasi Bangunan Sipil Klasifikasi : Bangunan Sipil
Subklasifikasi :
Catatan :

NPWP : 83.663.836.1-626.000
Sesuai LDK Upload Dokumen
3 Evaluasi Perpajakan KSWP : Memenuhi Memenuhi Memenuhi
Valid KSWP Kualifikasi
Valid
Catatan
Nama Paket Tertinggi :
Tanggal BA Serah Terima :
Pengalaman paket 15
tahun terakhir Nama Pengguna Jasa :
Evaluasi Kemampuan Isian Formulir SPSE Memenuhi
4 3 x NPt sesuai Tidak Diperysratkan
Dasar Nilai Paket Tertinggi :
subklasifikasi BG
002/SP010 Porsi KSO (dalam hal KSO) :
Nilai KD :
Catatan :
Akta Pendirian :
No. 60
Sesuai LDK Notaris Irwan Rosman , SH, MKN
Evaluasi Akta Pendirian Memiliki Akta Pendirian dan Tanggal 15 Desember 2017
8 Isian Formulir SPSE Memenuhi Memenuhi Memenuhi
Perusahaan Akta perubahan (apabila Akta Perubahan Terakhir
No. 744
ada perubahan)
Notaris Widha Sari Wijaya, SH, MKN
Tanggal 12 Juli 2019
Catatan :

Pembangunan Rumah, Jalan dan

Nama Paket Terakhir : Saluran, Perumahan Rengganis
Sesuai LDK
Evaluasi Pengalaman 4 Residance 2
9 Memiliki 1 Pengalaman Isian Formulir SPSE Memenuhi Memenuhi Memenuhi
Tahun terakhir
dalm 4 tahun Terakhir
Pengguna Jasa : PT. Rengganis Rayhan Wijaya
Tanggal BA Serah Terima : 2019
Catatan :
Jumlah Paket Sesaat : 1
Untuk anggota KSO Nilai SKP : 4
10 Evaluasi SKP Isian Formulir SPSE Memenuhi Memenuhi Memenuhi
dengan Kualifikasi Kecil
Catatan :

Kualifikasi PT.
Lulus/Gugur
Rengganis Rayhan Diundang Pembuktian HASIL PEMBUKTIAN:
Kualifikasi
Wijaya

POKJA PEMILIHAN 15P

UPTPBJ WILAYAH JAWA TIMUR TAHUN ANGGARAN 2021

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Ridho Ruzika, ST Ketua

1. ….............................

2 Lisa Fayanita, ST Sekretaris

2. ….....................................

3 Arie Ardiansyah, SH Anggota

3. ….............................